姜春力

摘? 要：積極應對人口老齡化，構建中國特色醫(yī)養(yǎng)照護體系基本原則應是：政府為主導，社會服務機構是主體，法治化保障是關鍵， 服務標準規(guī)范化管理做支撐，推動醫(yī)療和照護服務融合發(fā)展。在未來10年關鍵窗口期內，建立和完善醫(yī)養(yǎng)照護相關制度和法規(guī)。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)照護? 積極老齡觀 體系建設

老年人進入高齡階段，不可避免會出現(xiàn)失能失智生理老化現(xiàn)象。因此，需要為他們提供醫(yī)養(yǎng)照護服務，解決慢病診療、康養(yǎng)調理、生活照料和慰藉陪護的問題。建立中國特色醫(yī)養(yǎng)照護體系要結合我國的實際情況，形成政府主導、社會參與、市場推動的老年醫(yī)養(yǎng)照護體制機制，將醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務有機結合，努力滿足老年人日益增長的多層次、多樣化的健照護老服務需求，讓他們身心健康有尊嚴有質量地走完人生旅程。

一、中國老齡化的獨特國情

（一）老齡化規(guī)模大、速度快

2018年底，我國60歲及以上人口24949萬人，占總人口的17.9%，其中65周歲及以上人口16658萬人，占總人口的11.9%。并且，老齡化的趨勢還在深化。據全國老齡辦預測，2030年，中國60歲及以上老年人口數量將達到3.7億人，占比25.3%。2053年前后老齡人口達到峰值時，60歲及以上老年人口數量將達到4.87億，占比34.9%。

（二）傳統(tǒng)的家庭照護模式難以為繼

隨著我國城市化進程加快，家庭趨于小型化，加之城市生活節(jié)奏快、工作壓力大，子女陪伴父母的時間變少，使得我國傳統(tǒng)的家庭照護功能逐漸弱化。特別是實施計劃生育政策，使得我國大部分家庭呈現(xiàn)4-2-1的特殊結構，即2個勞動者贍養(yǎng)4位老人的同時撫養(yǎng)1個孩子，家庭養(yǎng)老照護能力大為削弱。

（三）養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展缺乏制度支撐

目前，長期照護保險制度還在試點階段，養(yǎng)老服務業(yè)得不到制度統(tǒng)籌安排和資金支付保障，發(fā)展受到很大制約。一些有入住意愿且符合條件的老年人難以享受到機構養(yǎng)老服務，而居家養(yǎng)老服務不僅缺少服務機構和人員，也缺少失能老人急需的照護、康復、助醫(yī)等服務。

（四）城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡

20世紀70年代，受“少生優(yōu)生，晚婚晚育”的計劃生育政策的影響，城鎮(zhèn)生育率比農村生育率低。農村大量年輕勞動力進城發(fā)展，農村老年人口增多，尤其空巢老人和獨居老人居多，農村老齡化日益嚴重，這些都導致人口老齡化發(fā)展城鄉(xiāng)嚴重失衡。

二、發(fā)展中國老年醫(yī)養(yǎng)照護體系主要思路

（一）深化養(yǎng)老領域供給側結構性改革

構建中國特色醫(yī)養(yǎng)照護體系的基本原則應是：政府為主導，社會服務機構是主體，法治化保障是關鍵， 服務標準規(guī)范化管理做支撐。堅持政府引導與市場機制相結合，將醫(yī)養(yǎng)照護服務體系建設納入當地經濟社會發(fā)展規(guī)劃，充分發(fā)揮政府在老年醫(yī)養(yǎng)照護領域頂層設計、制定政策、引導投入、規(guī)范市場、優(yōu)化環(huán)境等方面的引導作用，整合各方醫(yī)養(yǎng)資源，全面形成互利共贏的發(fā)展格局。同時，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用。通過市場作用，整合現(xiàn)有醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構資源，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢和功能，實現(xiàn)資源優(yōu)勢互補。充分調動各方積極性和創(chuàng)造性，生產種類多樣、功能完備的老年醫(yī)養(yǎng)照護產品，不斷豐富老年照護服務產品供給，形成規(guī)模適度、功能互補、安全高效的醫(yī)養(yǎng)照護老服務網絡。特別是要通過優(yōu)化市場環(huán)境，吸引市場、社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結合，通過民辦公助、公建民營、特許經營等模式舉辦非營利性醫(yī)養(yǎng)照護服務機構。

（二）推動養(yǎng)老醫(yī)療和照護服務融合發(fā)展

養(yǎng)老的醫(yī)療資源與照護服務資源相結合，可以實現(xiàn)為老年人服務的社會資源利用最大化，其關鍵在于醫(yī)、養(yǎng)各環(huán)節(jié)、機構的有效對接。應根據老年人生活居住特點，以健康老齡化需求為導向，打破養(yǎng)老服務機構與醫(yī)療機構分割狀況，積極推廣集醫(yī)療、照護于一體的養(yǎng)老機構全程養(yǎng)老服務模式。推動醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的對接，利用“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，集醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老及慢病管理等為一體，把老年人健康醫(yī)療、慢病管理放在首要位置，將養(yǎng)老機構和醫(yī)院的功能有機結合，把生活照料和康復照護、臨終關懷融為一體，打造新型養(yǎng)老模式。醫(yī)療機構以醫(yī)療康復和出院后延續(xù)照護服務為主，在此基礎上可提供“養(yǎng)”的服務，包括生活照護服務、營養(yǎng)膳食服務、精神慰藉服務、文化活動服務等;照護機構以養(yǎng)老為主，依靠醫(yī)療康復、專業(yè)照護照顧為支撐，也可提供“醫(yī)”服務，具體有醫(yī)療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和照護服務、大病康復服務、慢性病管理服務以及臨終關懷服務等。

（三）培育醫(yī)養(yǎng)照護產業(yè)新經濟增長點

老年醫(yī)養(yǎng)照護應堅持民生為本，解決老年人醫(yī)養(yǎng)照護問題，并積極推動經濟與產業(yè)的發(fā)展。一方面，實施老年醫(yī)養(yǎng)照護能夠提升老年人的健康水平，最大限度地降低患病率和失能發(fā)生率，減輕人口老齡化給國家和社會在醫(yī)療衛(wèi)生、社會照護等方面帶來的經濟負擔。但更重要的是，發(fā)展老年醫(yī)養(yǎng)結合將形成一個規(guī)模巨大、覆蓋面廣、產業(yè)鏈長、涉及眾多領域的綜合產業(yè)體系。當前國外發(fā)達國家的老齡產業(yè)體系已涵蓋制造、建筑、醫(yī)療衛(wèi)生、信息通信、金融保險、房地產、文化娛樂和教育等諸多方面。經驗表明，老齡產業(yè)不僅能夠為老年人帶來民生福利，同時也可以有效帶動相關產業(yè)發(fā)展，成為經濟增長的新動力。據測算，2020年我國老年醫(yī)養(yǎng)照護產業(yè)就將達到萬億級規(guī)模。大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)照護服務及相關產業(yè)，是當前我國積極應對老齡化、保障改善民生的迫切需要，也是有效擴大內需、促進經濟發(fā)展和增加就業(yè)的重要抓手。

三、加快構建中國特色醫(yī)養(yǎng)照護體系的政策建議

黨的十九大報告提出“積極應對人口老齡化，構建敬老、孝老、助老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展”的戰(zhàn)略目標，2019年兩會政府工作報告提出：“大力發(fā)展養(yǎng)老特別是社區(qū)養(yǎng)老服務業(yè)”，“改革完善醫(yī)養(yǎng)結合政策，擴大長期照護保險制度試點”。積極應對人口老齡化已成為黨和國家的重要工作內容，是堅持以人民為中心的發(fā)展思想， 增強人民群眾獲得感幸福感安全感的重要方面。

未來10年是中國應對人口老齡化的關鍵窗口期，需要抓緊時間建立和完善養(yǎng)老、醫(yī)療、照護相關制度和法規(guī)，特別是要加快醫(yī)養(yǎng)照護體系建設。

（一）完善頂層設計加強醫(yī)養(yǎng)照護政策銜接

1.探索建立整合型醫(yī)養(yǎng)照護服務體系

第一，確定醫(yī)養(yǎng)照護服務重點對象。隨著人口老齡化的深度發(fā)展，我國老年人口數在快速上升。醫(yī)養(yǎng)照護的服務對象是全體老人，重點是身體機能出現(xiàn)障礙處于半失能失智和失能失智的老年人。因此，構建醫(yī)養(yǎng)照護服務體系需要滿足老年群體的多元化需求。按照健康老齡化理念，根據不同健康狀況的老年人對醫(yī)養(yǎng)照護服務的需求差異，建立健康教育、疾病預防、行為干預、疾病預防、疾病治療、康復照護、長期照護、臨終關懷等方面的醫(yī)養(yǎng)照護服務體系，把家庭、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構、照護機構等資源有效整合起來，讓老年人在這些場所里都能獲得相應的醫(yī)療照護、生活照料、人文陪護等方面的服務，真正達到醫(yī)養(yǎng)照護的目的。

第二，拓展醫(yī)養(yǎng)照護服務形式。根據老年流行病學調查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率為76%-89%?；悸圆〉睦夏耆酥?6%有運動功能障礙，17%生活不能自理，82.9%的老年人需要每年到各種醫(yī)療機構看病。據有關醫(yī)學文獻，65歲以上老年人平均患7種疾病，最多達25種。因此，家庭、社區(qū)和醫(yī)養(yǎng)照護機構都需要醫(yī)養(yǎng)照護服務。目前我國實施的養(yǎng)老服務“9073”工程，即90%老年人采取以家庭為基礎的居家養(yǎng)老，7%老人依托社區(qū)養(yǎng)老服務中心提供日間照料，3%老年人在機構中享有醫(yī)養(yǎng)照護保障。因此，要落實大力推進和完善家庭醫(yī)生簽約服務制度，為居家養(yǎng)老的老年人提供老年病上門醫(yī)療巡診服務。在醫(yī)養(yǎng)照護機構中，設立小型或微型醫(yī)療室，為入住老年人提供健康管理和基本醫(yī)療照護服務，滿足老年人慢病治療的需求。同時，積極鼓勵和支持發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老驛站、醫(yī)養(yǎng)照護機構和醫(yī)療機構建立合作，充分利用照護機構和醫(yī)療機構各自資源，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，保障老年人在家庭、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構、照護機構中都能夠得到相應的醫(yī)療照護或養(yǎng)老照護服務。

第三，建立農村醫(yī)養(yǎng)照護平臺。目前，我國農村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)照護尚在起步階段，醫(yī)養(yǎng)照護模式在農村地區(qū)還處于雛形，甚至僅在理念階段。除了少數經濟發(fā)達地區(qū)的農村外，大量農村地區(qū)的醫(yī)療條件和養(yǎng)老條件都還不完善，分屬不同部門的醫(yī)療照護、照料陪護和社會化服務還沒有實現(xiàn)資源對接和整合。根據我國農村地區(qū)的實際狀況，應以縣或較大鄉(xiāng)鎮(zhèn)為中心，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構和老年照護院、養(yǎng)老服務中心、日間照料中心的醫(yī)養(yǎng)照護社會資源，由民政部門牽頭聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院，建立鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)照護服務中心，將專業(yè)醫(yī)療照護和生活照料陪護服務延伸至居家的農村老年人，為居家養(yǎng)老的老年人提供上門醫(yī)療巡診和生活照料陪護服務。完善鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)照護服務中心醫(yī)療養(yǎng)老的基礎設施，對生活不能自理、失能失智的老年人，由村集體、家庭和個人分擔經費，安排入住鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)照護服務中心，滿足失能老人醫(yī)療照護和生活照料，減輕家庭養(yǎng)老負擔，讓農村老年人過上有尊嚴有質量的晚年生活。鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)照護服務中心與城鎮(zhèn)醫(yī)院和專業(yè)化養(yǎng)老服務機構合作，對醫(yī)養(yǎng)照護人員開展老年健康、醫(yī)療照護、生活照料、心理陪護等方面知識的培訓，提高農村基礎醫(yī)護人員和家庭照料者的醫(yī)養(yǎng)照護能力。

2.創(chuàng)新體制建立統(tǒng)一醫(yī)養(yǎng)照護制度體系

據有關研究，老齡社會中絕大多數老年人罹患的是慢性病或稱老年病，這些疾病是由于身體機能老化導致的，是不可治愈的。更早進入老齡化的發(fā)達國家，普遍遭遇醫(yī)療保險資金不足的困境，醫(yī)療經費一半以上是用于老年病治療，老年病支出成為醫(yī)療負擔不堪之重。從20世紀80年代開始，發(fā)達國家紛紛制定政策，將對老年人生活照料和老年病照護、康復從醫(yī)療服務中分離出來，形成了新的社會服務專業(yè)，即老年人的長期照護服務。研究和實踐表明，用社會服務費用照護老年人比醫(yī)療服務費用低，能有效減緩了醫(yī)療費用上升幅度。

我國黨和政府高度重視政策體系建設。習近平總書記就我國人口老齡化的形勢和對策多次發(fā)表講話，要求完善老齡政策制度，加強老齡科學研究，借鑒國際有益經驗，搞好頂層設計，增強政策制度的針對性、協(xié)調性、系統(tǒng)性。

目前，我國與醫(yī)養(yǎng)照護有關的業(yè)務涉及多個部門。而在一些發(fā)達國家，是由一個政府部門來統(tǒng)管與醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障相關的國家事務，這樣有利于政府協(xié)調醫(yī)養(yǎng)照護社會服務資源，建立長期照護社會保障制度，減輕老齡化時代醫(yī)療支出的沉重壓力。我國可以在深入研究借鑒國際經驗的基礎上，在未來國務院機構改革中，可考慮進一步實行大部制改革，實施“醫(yī)養(yǎng)照護一體化管理結合”，打破部門政策在醫(yī)療養(yǎng)老服務上的體制障礙，從體制上解決醫(yī)養(yǎng)照護政策協(xié)調問題。

（二）加快建立中國醫(yī)養(yǎng)照護服務體系

⒈在總結全國試點經驗基礎上加快建立長期照護保險制度

2016年6月，人社部印發(fā)關于開展長期照護保險制度試點的指導意見，在全國15個城市開展試點，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療照護提供資金和服務保障的社會保險制度。目前看試點初步成效顯著，長期照護基金總體報銷水平達到80%以上，切實減輕了家庭經濟負擔，提高了醫(yī)保基金使用效率。

建議在總結試點城市成功經驗基礎上，一是加快制度頂層設計研究，盡早形成適應我國國情的長期照護保險政策框架，確定實施路線圖和時間表，在實踐中逐步完善制度;二是加強長期照護服務提供體系建設，促進醫(yī)養(yǎng)照護資金保障和服務提供體系協(xié)同發(fā)展，推動商業(yè)照護保險制度體系建設，鼓勵商業(yè)保險開發(fā)差異化保障方案，減輕政府財政負擔;三是統(tǒng)籌醫(yī)療養(yǎng)老政策銜接整合，加強醫(yī)療、養(yǎng)老、健康各領域的協(xié)調共進，破除政策壁壘，實現(xiàn)財力統(tǒng)籌供給，探索建立可持續(xù)的財政補貼機制。

⒉建立專業(yè)化老年人照護服務失能等級測量評估機制

老年人喪失自理能力時，需要為其提供的分級照護服務支持，這涉及醫(yī)療照護、生活照料，以及建立照護保險機制提供保險金給付等方面，設計對失能狀態(tài)人群科學評估機制尤為重要與迫切。

建議：一是設計失能評估指標體系和等級評估量表等工具。根據長期照護保險試點城市，對需要照護人群認定疾病輕重維度、失能失智狀態(tài)程度及醫(yī)院照護等級的實踐情況，確定能真實反映失能人群的身體狀態(tài)及失能程度指標體系，設計科學合理的失能等級評估量表等工具，作為對照護服務對象失能狀態(tài)進行綜合判斷、評估和分類的依據。二是建立專業(yè)化人員上門評估機制。應建立起由從事失能狀態(tài)評估第三方機構和評估鑒定專業(yè)人員合作機制，邀請長期從事老年臨床照護、養(yǎng)老服務管理專家，以及一線從事老年人能力鑒定工作人員及照護服務人員參與上門評估服務。

⒊實行醫(yī)養(yǎng)照護人員分層次培養(yǎng)使用和職業(yè)準入制度

建議借鑒歐美日國家專業(yè)人員職業(yè)體系制度，設立我國醫(yī)養(yǎng)照護職業(yè)，并采取分層次培養(yǎng)、分層次使用政策，讓從事養(yǎng)老照護職業(yè)的人員獲得職業(yè)上升通道，應有的薪酬待遇和社會尊重。為滿足對養(yǎng)老照護服務需求日益增加，對照護質量要求不斷提高的社會需求，一是加大職業(yè)教育培訓投入，分層次培養(yǎng)照護人才。完善照護人才職業(yè)教育的頂層設計，建立更加完整的照護教育體系，讓高端職業(yè)人才接受國際高水平的養(yǎng)老照護教育，讓一線照護員普遍接受專業(yè)基礎培訓和崗位培訓，提高養(yǎng)老照護人員的職業(yè)素養(yǎng)。二是設立專業(yè)崗位，分層次善用照護人才。國外高學歷的照護人員在臨床中有專門的崗位，并可以開展相關專業(yè)的科研工作。借鑒國外經驗，給在醫(yī)院或養(yǎng)老機構專業(yè)照護高學歷人才，設立發(fā)揮專業(yè)技能的崗位，提供開展科研的條件和環(huán)境。暢通基層照護人員的上升通道，規(guī)范照護人員的職稱評定，明確相應的工資待遇、執(zhí)業(yè)權利和義務。三是提高工資待遇，尊重照護人員的勞動。薪酬上去后，養(yǎng)老照護行業(yè)就會具有吸引力，通過老齡化國情宣傳教育，提高養(yǎng)老照護職業(yè)社會地位，使基層照護人員隊伍保持穩(wěn)定。同時，建立職業(yè)高校老年服務專業(yè)學費減免、入職補貼和職業(yè)津貼等制度，建立全國養(yǎng)老照護人員技能培訓實訓基地，通過提升技能水平，獲得差別化工資水平。

（三）通過立法穩(wěn)固醫(yī)養(yǎng)照護制度框架

世界上有140多個國家和地區(qū)的法律中有涉及維護老年人合法權益的條款，美、日等國家和地區(qū)則有專門的老年人法;新加坡頒行《贍養(yǎng)父母法》，將贍養(yǎng)父母這一人倫道義上的責任上升為每個公民必須遵守的法律責任。日本、韓國也有類似法案，保證老年人從子女處獲得必要的生活費;對與父母同住者和贍養(yǎng)父母者給予稅收優(yōu)惠或住房補貼。

目前，我國的醫(yī)養(yǎng)照護還沒有形成完整的行業(yè)標準和法律規(guī)范。醫(yī)養(yǎng)照護體系涉及領域多、覆蓋面廣、政策要求高，建立一套內容完整、結構合理、要素齊全、銜接配套、和諧統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)照護法規(guī)體系，可以有效發(fā)揮各地各部門積極應對人口老齡化的作用，對于我國醫(yī)養(yǎng)照護體系健康發(fā)展也具有十分重要的意義。應在總結醫(yī)療與照護兩大資源有效融合過程中對法律保障需求的情況，調整完善、補充制訂相關法規(guī)。

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（作者系中國國際經濟交流中心信息部部長）

責任編輯：張莉莉