趙琳枚，劉劍羽，張艷，姚學(xué)會

北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100083；*通訊作者 劉劍羽 jyliubysy@163.com

克羅恩病是一種與免疫相關(guān)的慢性、反復(fù)發(fā)作的非特異性、炎癥性疾病，其顯著特點(diǎn)是腸系膜受累。近年國內(nèi)本病的發(fā)病率逐年上升[1]。但目前臨床診斷克羅恩病仍缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，需綜合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[2]。結(jié)腸鏡檢查結(jié)合病理診斷是主要確診手段，但不能全面觀察小腸及腸系膜受累情況。CT 是一種無創(chuàng)性檢查，成像速度快，可直觀顯示全消化道壁內(nèi)外結(jié)構(gòu)，在克羅恩病的診斷，尤其是評估克羅恩病活動性方面具有較大的潛能[3-7]。既往研究多以CT 鑒別克羅恩病活動期與緩解期為主要目的；以臨床治療為目的鑒別克羅恩病活動度的研究鮮有報道。因此，為從臨床治療角度探索CT 在鑒別克羅恩病活動度的臨床價值，本研究回顧性分析不同活動期克羅恩病患者的主要CT 征象及相關(guān)臨床資料，從而明確CT 對鑒別克羅恩病活動度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2012年1月—2017年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院經(jīng)腸鏡、病理或手術(shù)證實(shí)的 35例克羅恩病患者，其中男16例，女19例；臨床表現(xiàn)：腹痛及腹瀉14例，黑便6例，肛周膿腫1例。收集患者 CT檢查前后 1周內(nèi)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）結(jié)果。

1.2 CT檢查 患者檢查當(dāng)天禁食，檢查前飲水500 ml。所有患者均行腹部平掃加二期增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA，矩陣512×512，視野350 mm，層厚5 mm。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/ml）1.2 ml/kg，注射速度3 ml/s。注射對比劑后35 s 行動脈期掃描，70～80 s 行靜脈期掃描。將薄層（0.65 mm）軸位圖像傳至后處理工作站，利用后處理軟件對軸位圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組。

1.3 臨床分組 采用經(jīng)典克羅恩病活動指數(shù)（Crohn's disease activity index，CDAI）評估患者臨床活動度[8]。參照患者排便、腹痛、一般身體狀況、伴隨癥狀、腹部包塊等情況作為評估標(biāo)準(zhǔn)：CDAI<150為緩解期、CDAI 150～220 為輕度活動期、CDAI 221～450 為中度活動期、CDAI>450 為重度活動期。參照文獻(xiàn)[9]研究方法，本研究將緩解期與輕度活動期患者（CDAI≤220）納入A組，中、重度活動期患者（CDAI>220）納入B組。

1.4 圖像分析 由 2名分別從事腸道疾病影像診斷工作3年的放射科住院醫(yī)師及10年以上的放射科主任醫(yī)師采用盲法進(jìn)行閱片。從腸壁增厚、腸壁異常強(qiáng)化及特點(diǎn)、腸系膜淋巴結(jié)及血管改變，腸管周圍炎癥改變等方面觀察腸管有無病變。診斷意見不一致時，協(xié)商后決定。其中腸壁增厚>3 mm 為腸壁增厚；腸壁漿膜面毛糙，腸系膜周圍脂肪密度增高，或伴索條影為腸管周圍炎[10-11]。所有數(shù)值均測量3次后取平均值。記錄病變累及腸段數(shù)、病變腸壁厚度（以腸壁增厚最明顯處為準(zhǔn)）、腸壁及淋巴結(jié)相對強(qiáng)化值[ΔHu=測得腸壁及淋巴結(jié)（動）靜脈期強(qiáng)化值－相應(yīng)平掃值]、腸系膜淋巴結(jié)大小、腸系膜脂肪密度以及是否存在腸壁分層強(qiáng)化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎及腸道瘺管等并發(fā)癥。腸壁感興趣區(qū)（ROI）放置于腸壁強(qiáng)化最明顯處，盡量避開腸腔內(nèi)容物、腸壁水腫低密度區(qū)域及腸外脂肪成分；淋巴結(jié)ROI 放置于淋巴結(jié)增大最明顯處，避開淋巴結(jié)壞死區(qū)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0 軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用Fisher 確切概率法；連續(xù)變量采用Pearson 相關(guān)分析，離散變量采用Spearmann 相關(guān)分析。|ρ|≥0.8 為高度相關(guān)、0.5≤|ρ|<0.8 為中度相關(guān)、0.3≤|ρ|<0.5 為低度相關(guān)、|ρ|<0.3 為不相關(guān)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組35例患者年齡15～78 歲，平均（43.5±14.4）歲。依據(jù)CDAI 結(jié)果，患者處于緩解期及輕度活動期（A組）21例，中、重度活動期患者（B組）14例。A組患者 ESR[（13.9±9.2）mm/h]及CRP[（0.6±0.6）mg/dl]均分別小于B組[（38.9±20.7）mm/h、（3.3±3.6）mg/dl]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ESR、CRP與CDAI 均呈正相關(guān)（r=0.67、0.61，P<0.05）；ESR與CRP 呈正相關(guān)（r=0.62，P<0.05）。

2.2 CT 表現(xiàn) A組患者病變腸壁厚度、病變腸壁靜脈相對強(qiáng)化值、腸系膜淋巴結(jié)動脈及靜脈相對強(qiáng)化值、病變累及腸段數(shù)均小于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組腸壁動脈期相對強(qiáng)化值、淋巴結(jié)短徑及腸系膜脂肪密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組腸壁分層強(qiáng)化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎的發(fā)生率均低于 B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組腸道瘺管、肛瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 臨床資料與CT 表現(xiàn)的相關(guān)性 本組患者CDAI 數(shù)值與病變累及腸段數(shù)（ρ=0.69）、腸壁厚度（ρ=0.41）、病變腸壁靜脈期相對強(qiáng)化值（ρ=0.50）、腸系膜引流區(qū)淋巴結(jié)動脈期（ρ=0.42）、靜脈期相對強(qiáng)化值（ρ=0.55）、腸壁分層強(qiáng)化（ρ=0.51）、腸系膜血管增生（ρ=0.66）、腸壁周圍炎（ρ=0.63）均呈正相關(guān)（P<0.05）。CRP與病變累及腸段數(shù)（ρ=0.50）、腸壁靜脈期相對強(qiáng)化值（ρ=0.48）、腸系膜淋巴結(jié)靜脈期相對強(qiáng)化值（ρ=0.42）及腸壁周圍炎（ρ=0.55）呈正相關(guān)（P<0.05）。ESR 值與病變累及腸段數(shù)（ρ=0.62）、腸壁動脈期相對強(qiáng)化值（ρ=0.39）、腸系膜淋巴結(jié)靜脈期相對強(qiáng)化值（ρ=0.41）、腸壁分層強(qiáng)化（ρ=0.39）、腸系膜血管增生（ρ=0.49）及腸壁周圍炎（ρ=0.56）呈正相關(guān)（P<0.05）。

表1 兩組克羅恩病患者CT客觀表現(xiàn)結(jié)果比較

3 討論

克羅恩病是一種非特異性炎癥性疾病，臨床緩解與復(fù)發(fā)交替進(jìn)行，需實(shí)時監(jiān)測病變活動度。臨床經(jīng)典CDAI 評分作為克羅恩病臨床評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用于評價克羅恩病的活動度，但其評估周期長，且無法直觀顯示病變腸道情況。CT 可直觀、即時地顯示全消化道病變情況，且適用于無法進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的腸梗阻患者等，并可對病變腸道進(jìn)行定量參數(shù)測量，是診斷克羅恩病及評估活動度的重要方法[3-7]。

本研究結(jié)果顯示，不同活動期克羅恩病患者CRP及ESR 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與CDAI 評分呈顯著正相關(guān)，證實(shí)CRP 及ESR 反映克羅恩病活動度的重要性。此外，本研究結(jié)果顯示，不同活動期克羅恩病患者包括病變累及腸段數(shù)、病變腸壁厚度、病變腸壁靜脈期相對強(qiáng)化值、腸系膜淋巴結(jié)動、靜脈相對強(qiáng)化值、腸壁分層強(qiáng)化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎等CT 表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示以上CT 征象是區(qū)分克羅恩病不同活動度的重要表現(xiàn)。此結(jié)論與既往研究結(jié)果相符，反映了克羅恩病炎癥活動進(jìn)展時的病理改變，如活動進(jìn)展期水腫加重，漿膜面及周圍脂肪受累，同時腸系膜血管及淋巴結(jié)髓竇內(nèi)血管隨炎癥進(jìn)展擴(kuò)張[4,11]。故本研究中表現(xiàn)為中、重度克羅恩病的患者處于疾病進(jìn)展時，腸壁分層強(qiáng)化、腸系膜血管增生、腸壁周圍炎等的發(fā)生率增加[3,9]。

此外，Schindera 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)掃描靜脈期圖像可以獲得良好的腸壁強(qiáng)化圖像。本研究結(jié)果與其類似。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)大小、腸壁動脈期相對強(qiáng)化值、腸系膜脂肪密度、并發(fā)癥在不同活動期克羅恩病患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究結(jié)果不同[13-14]，其可能原因?yàn)椋罕狙芯繕颖玖枯^小，且分組與既往研究分組不同。從病理學(xué)上推測可能是由于部分淋巴結(jié)增生僅體現(xiàn)為淋巴細(xì)胞數(shù)目增多，而不改變宏觀體積?？肆_恩病的具體淋巴結(jié)病理學(xué)微觀改變尚需進(jìn)一步經(jīng)病理研究驗(yàn)證。

本研究結(jié)果提示，患者CDAI 數(shù)值與病變累及腸段數(shù)、腸壁厚度、病變腸壁靜脈期相對強(qiáng)化值、腸系膜引流區(qū)淋巴結(jié)動脈期、靜脈期相對強(qiáng)化值、腸壁分層強(qiáng)化、腸系膜血管增生（齒梳征）、腸壁周圍炎等呈正相關(guān)。病變累及腸段數(shù)增加，病情進(jìn)展，患者臨床表現(xiàn)如腹痛、腹瀉等癥狀加重，從而導(dǎo)致CDAI 評分增高；而腸壁分層強(qiáng)化也可由纖維性增生所致，在克羅恩病緩解期或輕度活動期也可發(fā)生。此時，患者臨床癥征象較輕，故與CDAI 的相關(guān)性減低。同時該結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了CT 在區(qū)分克羅恩病不同活動度的重要臨床價值。而CRP 及ESR與CT 表現(xiàn)的相關(guān)性與既往研究報道不盡相同，可能與本研究樣本量偏少有關(guān)[15-16]。

總之，CT 相關(guān)征象如腸壁增厚、分層強(qiáng)化、腸壁靜脈期強(qiáng)化值及腸系膜血管增生等改變，尤其是腸系膜淋巴結(jié)的改變是診斷克羅恩病的基礎(chǔ)，與臨床指標(biāo)密切相關(guān)。