何兵 杜斌 孫光權(quán) 劉鋅 彭晨健 于恒恒 薛鵬

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

二、一般資料

選擇江蘇省中醫(yī)院骨傷科2012年9月至2015年9月采用兩種聯(lián)合截骨術(shù)治療的27例（36足）中度外翻病人進(jìn)行回顧性分析，其中男3例（3足），女24例（33足）。Chevron聯(lián)合Akin截骨組（CA組）14例（19足），男1例（1足），女13例（18足），年齡為（43.52±19.55）歲（21～58歲）；Scarf聯(lián)合Akin截骨組（SA組）13例（17足），男2例（2足），女11例（15足），年齡為（46.78±23.86）歲（25～63歲）。兩組病人性別、年齡、術(shù)前IMA、HVA、近端關(guān)節(jié)面固有角（distal metatarsal articular angle,DMAA）、第一跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置、美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表1。

三、手術(shù)方法

本次研究所有病人均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉成功后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒下肢手術(shù)視野，使用止血帶。

表1 術(shù)前兩組病人一般情況比較

（一）Chevron組手術(shù)方法

取第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，長約為5 cm，“L”型切開關(guān)節(jié)囊，注意避免損傷趾背靜脈及內(nèi)側(cè)感覺神經(jīng)。翻開關(guān)節(jié)囊后顯露骨贅，充分暴露第一跖骨頭內(nèi)側(cè)，沿冠狀溝截除骨贅，在跖骨頭下作“＜”型截骨。頂端指向跖骨遠(yuǎn)端，距跖骨頭約1 cm，兩截骨線夾角呈大約90°，其中跖側(cè)臂長于背側(cè)臂。完全截?cái)嗪?，推擠跖骨頭遠(yuǎn)端向外約跖骨頭直徑的1/3～1/2，用克氏針臨時(shí)固定，導(dǎo)針自近端背側(cè)向遠(yuǎn)端掌側(cè)鉆孔，空心鉆擴(kuò)孔后測深，1枚雙頭螺紋空心釘固定，截除突出跖骨內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)。

（二）Scarf組手術(shù)方法

取第一跖趾內(nèi)側(cè)切口，長度為7～9 cm，“U”型切開關(guān)節(jié)囊，保護(hù)血管神經(jīng)，推開骨膜后跖骨內(nèi)側(cè)暴露骨贅并截除。于跖骨干“Z”型截骨，根據(jù)需要推擠遠(yuǎn)端截骨塊向外平移1/4～1/3，外旋跖骨頭，矯正IMA，2枚雙頭螺紋空心釘固定截骨塊，截除跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)。

兩組均聯(lián)合行Akin截骨。向遠(yuǎn)端延長切口，暴露近節(jié)趾骨，于趾骨近基底處行楔形截骨，頂端向外，調(diào)整楔形截骨底邊的寬度，保留對側(cè)皮質(zhì)，閉合截骨兩端用騎縫釘固定。傷口反復(fù)沖洗，松開止血帶后徹底止血，逐層縫合，無菌紗布包扎傷口。

四、術(shù)后處理

CA組術(shù)后1周穿前足免負(fù)重鞋行走，3個(gè)月后完全負(fù)重。SA組絕對禁止負(fù)重4周，4周后可穿后跟負(fù)重鞋行走，3個(gè)月后完全負(fù)重。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后末次隨訪采用AOFAS評分評價(jià)患足功能，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、1年拍攝患足負(fù)重下正位X線片，均由同一足踝外科醫(yī)師測定IMA、HVA、DMAA、第一跖骨長度及脛側(cè)籽骨位置，其中脛側(cè)籽骨位置為脛側(cè)籽骨相對于第一跖骨的位置［3］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，兩組間的年齡、IMA、HVA、DMAA、第一跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置、AOFAS評分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

所有病人手術(shù)順利完成，術(shù)中未見明顯的并發(fā)癥。兩組均愈合良好，無骨折不愈合、延遲愈合、跖骨頭壞死、皮神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、僵直內(nèi)翻等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為12～22個(gè)月。

術(shù)后末次隨訪CA組AOFAS評分為（93.91±9.03）分，SA組AOFAS評分為（91.83±13.58）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.552，P=0.593）。

兩組手術(shù)前后的HVA、IMA、DMAA和AOFAS評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月、1年、末次隨訪時(shí)兩組的HVA、IMA、DMAA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。與SA組比較，術(shù)后1個(gè)月、1年、末次隨訪時(shí)，CA組第一跖骨長度短縮程度更大，而脛側(cè)籽骨復(fù)位更理想（P均＜0.05，表3），第一跖骨疼痛發(fā)生率更高，CA組有1足發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛。典型病例見圖1、2。

表2 兩組病人術(shù)后HVA、IMA、DMAA比較（±s）

表2 兩組病人術(shù)后HVA、IMA、DMAA比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

分組CA組SA組t值P值足數(shù)19 17 HVA IMA DMAA--術(shù)后1個(gè)月5.25°±5.35°*5.66°±5.49°*-0.233 0.821術(shù)后1年9.87°±4.62°*9.58°±6.07°*0.162 0.873末次隨訪11.22°±4.35°*10.79°±6.10°*0.251 0.803術(shù)后1個(gè)月4.99°±2.45°*4.98°±2.42°*0.011 0.994術(shù)后1年6.41°±2.21°*6.11°±3.12°*0.344 0.745末次隨訪6.22°±2.33°*6.12°±3.04°*0.114 0.911術(shù)后1個(gè)月7.24°±1.42°*7.02°±1.32°*0.074 0.940術(shù)后1年7.54°±1.31°*7.24°±1.21°*0.713 0.482末次隨訪7.52°±1.53°*7.41°±1.44°*0.221 0.833

表3 兩組病人術(shù)后脛側(cè)籽骨位置、第一跖骨長度、第一跖骨短縮長度的比較（±s，mm）

表3 兩組病人術(shù)后脛側(cè)籽骨位置、第一跖骨長度、第一跖骨短縮長度的比較（±s，mm）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

末次隨訪3.18±0.47 0.53±0.35 17.133＜0.001分組CA組SA組t值P值足數(shù)19 17--脛側(cè)籽骨位置術(shù)后1個(gè)月2.24±1.02*3.00±1.01*2.243 0.031術(shù)后1年2.30±0.78*3.12±1.02*2.732 0.009末次隨訪2.54±0.84*3.56±1.33*2.782 0.008第一跖骨長度術(shù)后1個(gè)月57.45±5.69*61.98±4.79 2.671 0.011術(shù)后1年58.26±6.01*62.38±5.05 2.213 0.030末次隨訪58.90±4.34*63.22±4.79 2.844＜0.001第一跖骨短縮長度術(shù)后1個(gè)月4.63±0.51 1.77±0.44 18.223＜0.001術(shù)后1年3.82±0.67 1.37±0.31 13.629＜0.001

討 論

Chevron截骨術(shù)在技術(shù)上相對簡單，截骨后穩(wěn)定性較好［5］，術(shù)后較早允許負(fù)重。但是，由于僅通過跖骨頭側(cè)向平移來矯正畸形，其矯正能力有限，通常適用于輕度至中度外翻的病人［6］。本組采用改良Chevron截骨，截骨線開口角度較傳統(tǒng)Chevron大，背側(cè)截骨線長于跖側(cè)截骨線，術(shù)后骨愈合接觸面積較傳統(tǒng)Chevron截骨術(shù)更大，增加截骨后穩(wěn)定性，跖骨頭缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)低［7，8］。

Akin通常用于矯正近節(jié)趾骨外翻畸形，通過縮短近節(jié)趾骨，縮短第一序列，恢復(fù)力線，消除趾屈伸肌腱的弓弦作用，可大大降低術(shù)后外翻的復(fù)發(fā)率，增加病人外觀滿意度［12］。本研究采用Akin手術(shù)作為跖骨截骨術(shù)的聯(lián)合術(shù)式糾正趾骨外翻，能很好地糾正因DMAA角增大導(dǎo)致的外翻畸形。Lechler等［13］研究Chevron截骨，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合Akin截骨能更好地糾正趾間外翻畸形。燕冰等［14］研究發(fā)現(xiàn)Scarf聯(lián)合Akin截骨手術(shù)可技術(shù)互補(bǔ)，治療中重度拇外翻畸形效果良好。

圖1 病人，女，65歲，手術(shù)前后X線片 a：術(shù)前負(fù)重下正位X線片；b：SA組術(shù)后負(fù)重下正位X線片，IMA及HVA明顯改善（IMA術(shù)前為15°，術(shù)后為13°，HVA術(shù)前為28°，術(shù)后為18°）

圖2 病人，男，67歲，手術(shù)前后X線片 a：術(shù)前負(fù)重下正位X線片；b：CA組術(shù)后負(fù)重下正位X線片，IMA及HVA明顯改善（IMA術(shù)前為15°，術(shù)后為14°，HVA術(shù)前為29°，術(shù)后為10°）

在隨訪期間，兩組病人的HVA、IMA、DMAA、第一跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置都有改善（P均＜0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組病人比較，HVA、IMA、DMAA的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪時(shí)AOFAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SA組和CA組術(shù)后第一跖骨長度都發(fā)生了短縮，我們認(rèn)為兩組手術(shù)在跖骨截骨時(shí)，方向難以保持與第一跖骨骨干的垂直，導(dǎo)致向外推移遠(yuǎn)端骨塊時(shí)，產(chǎn)生矢狀位上向后方的骨塊位移，而造成第一跖骨短縮或延長。其中CA組短縮更明顯，我們認(rèn)為Scarf由于其較長的杠桿臂和截骨的特殊幾何形狀，即“Z”字兩邊的阻擋，可減少第一跖骨的短縮。本次研究中，CA組有1例病人術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性趾骨痛。第一跖骨短縮使負(fù)重向外側(cè)轉(zhuǎn)移，外翻足第一跖骨頭下壓力明顯增高，適當(dāng)短縮可降低第一跖骨頭下壓力，減輕疼痛等癥狀。然而短縮過度，能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛。Keogh等［15］提出第一跖骨短縮最多不能超過0.4 cm。Wanivenhaus等［16］發(fā)現(xiàn)，第一跖骨短縮，導(dǎo)致遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，在一定范圍內(nèi)，轉(zhuǎn)移性跖骨痛與第一跖骨短縮呈明顯的正相關(guān)。

有研究表明脛側(cè)籽骨位置是第一跖骨內(nèi)收矯正力度的重要因素，直接影響外翻手術(shù)效果及畸形復(fù)發(fā)［17，18］。Lamo-Espinosa［19］等發(fā)現(xiàn)第一跖骨復(fù)位不足，跖籽復(fù)合體未能解剖重建是外翻術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。本次研究中兩組術(shù)后籽骨位置均得到良好的解剖復(fù)位，其中CA組由于其截骨部位固有的穩(wěn)定性，允許跖骨頭外側(cè)平移更多，脛側(cè)籽骨解剖復(fù)位更加理想。

綜上所述，Chevron聯(lián)合Akin截骨與Scarf聯(lián)合Akin截骨治療中度外翻均有較好的療效，臨床結(jié)果相似。

本次研究的局限性之一是隨訪時(shí)間較短，對遠(yuǎn)期臨床療效缺乏評估。這項(xiàng)研究的另一個(gè)局限是其樣本量不足，結(jié)果受偏倚因素影響較大。