鄒倩 張光雨 張莉 劉琰 陳中群

[摘要] 目的 分析婦科惡性腫瘤患者圍手術(shù)期管理與并發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VTE）的相互關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床決策。方法 選擇婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期確診為VTE的患者46例，并以同期行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤非VTE患者138例為對照，進(jìn)行回顧性病例對照分析，分析臨床實踐中的VTE相關(guān)危險因素及VTE防治策略的有效性及安全性。結(jié)果 VTE組患者Caprini評分明顯高于非VTE組[（7.6±2.2）分vs （5.9±1.6）分，P<0.001]。具有高危因素的卵巢癌患者更易發(fā)生VTE，其次為子宮體癌，然后為宮頸癌。圍手術(shù)期短時間止血藥的使用并不增加VTE風(fēng)險。預(yù)防性抗凝藥物的使用及雙下肢氣壓治療可有效預(yù)防VTE發(fā)生。結(jié)論 Caprini風(fēng)險評估模型對于預(yù)測婦科惡性腫瘤患者VTE發(fā)生有一定臨床意義。常規(guī)圍手術(shù)期管理策略對預(yù)防VTE有一定的作用，但管理策略仍需進(jìn)一步優(yōu)化。

[關(guān)鍵詞] 婦科惡性腫瘤；靜脈血栓栓塞癥；Caprini風(fēng)險評估模型；預(yù)防措施

[中圖分類號] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（b）-0087-04

Analysis of Correlation between the Management during the Perioperative Period and Venous Thromboembolism of Patients with Malignant Tumors in the Department of Gynecology

ZOU Qian， ZHANG Guang-yu， ZHANG Li， LIU Yan， CHEN Zhong-qun

Southwest Medical University Affiliated Hospital， Luzhou， Sichuan Province， 646000 China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the management during the perioperative period and venous thromboembolism of patients with malignant tumors in the department of gynecology thus further guiding the clinical decision-making. Methods 46 cases of VTE patients confirmed with malignant tumors in the department of gynecology in our hospital were selected， while 138 cases of patients with non-VTE treated at the same period were selected as the control group， and the VTE related risk factors and effectiveness and safety of VET prevention strategies were analyzed. Results The Caprini scores in the VTE group were obviously higher than those in the patients with non-VTE group[（7.6±2.2）points vs（5.9±1.6）points， P<0.001]， and the patients with high-risk oophoroma were easy to suffer from VTE， corpus carcinoma and cervical carcinoma， and the use of short-time hemostatics during the perioperative period did not increase the VTE risk， and the use of preventive anticoagulants and lower extremity barometric pressure treatment can effectively prevent the occurrence of VTE. Conclusion The evaluation model of Caprini risks is of a certain significance to predicting the occurrence of VTE of patients with malignant tumors in the department of gynecology， and the routine management strategies during the perioperative period plays a certain role to prevention of VTE， but the management strategies need to be further optimized.

[Key words] Malignant tumor in the department of gynecology； Venous thromboembolism； Caprini risk evaluation model； Preventive measure

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）為惡性腫瘤的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為4%～20%，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），急性期的VTE血栓易脫落引起致命性肺栓塞，慢性期的VTE血栓機(jī)化后可能引起血栓后綜合征、血管閉塞等導(dǎo)致肢體功能障礙。在臨床實踐中，醫(yī)護(hù)人員雖對VTE的防治有一定的重視及警惕，但目前尚缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的防治策略。該研究旨在通過對該院2011年4月—2017年4月發(fā)生于婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期的46例VTE患者進(jìn)行回顧性分析，探討當(dāng)前圍手術(shù)期臨床實踐中關(guān)于VTE的防治策略的安全性及有效性，以優(yōu)化婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期管理方案，進(jìn)一步指導(dǎo)VTE的防治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科手術(shù)患者，其中發(fā)生VTE的患者共47例；收集并整理相關(guān)資料，主要包括3個部分內(nèi)容即患者相關(guān)因素如患者年齡、身高、體重、個人史、家族史等；腫瘤相關(guān)因素如腫瘤的良惡性及術(shù)后病理診斷、腫瘤分期、組織類型等；治療相關(guān)因素如手術(shù)方式、手術(shù)時間、止血藥的使用、抗凝藥物的使用、雙下肢氣壓治療的情況等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

資料顯示，我科VTE主要發(fā)生于婦科惡性腫瘤患者，47例VTE患者中僅1例患者病理診斷為子宮平滑肌瘤，余46例患者術(shù)后病理診斷均為婦科惡性腫瘤，故該次研究對象僅納入病理診斷為婦科惡性腫瘤且行手術(shù)治療患者。排除臨床資料不完整及因婦科惡性腫瘤再次入院化療，化療期間發(fā)生VTE者。同時，按照1：3的比例選擇同期手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者138例非VTE者為對照組行病例對照分析。

1.2.1 圍手術(shù)期VTE風(fēng)險評估 該研究采用2009年Caprini風(fēng)險評估模型修訂版。對該模型中所包含的高危因素進(jìn)行調(diào)查、收集，并根據(jù)危險程度的不同賦予每個危險因素相應(yīng)的得分，最終獲得Caprini評分，最后根據(jù)得到的分?jǐn)?shù)進(jìn)行VTE發(fā)生風(fēng)險分級，分別為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）4個等級。

1.2.2 圍手術(shù)期止血藥的使用 該院婦科圍手術(shù)期常用止血藥物主要包括4種：氨甲環(huán)酸（國藥準(zhǔn)字H20051591）；巴曲停（國藥準(zhǔn)字H20051840）；蘇靈（國藥準(zhǔn)字H20080633）和維生素K1（國藥準(zhǔn)字H20043401）。給藥方案主要為：術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天選擇性預(yù)防使用維生素K1和（或）巴曲停預(yù)防術(shù)中出血，術(shù)后使用氨甲環(huán)酸和（或）蘇靈1～2 d。

1.2.3 圍手術(shù)期預(yù)防性抗凝藥物的使用 該院婦科圍手術(shù)期預(yù)防性抗凝藥物主要為低分子肝素，使用方法為術(shù)后第2天，皮下注射5 000 IU，1次/d，持續(xù)使用至出院當(dāng)日。

1.2.4 雙下肢氣壓治療 該院婦科雙下肢氣壓治療采用（儀器名稱），于術(shù)后24 h之內(nèi)開始，每天2次持續(xù)治療至出院。

1.2.5 VTE診斷 對臨床可疑VTE者進(jìn)行診斷性篩查及影像學(xué)檢查。DVT通過上、下肢靜脈彩超和（或）靜脈造影確診。肺栓塞通過肺動脈造影確診或尸檢確診。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計資料經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料（x±s）采用t檢驗，計數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Caprini 風(fēng)險評估模型與婦科惡性腫瘤相關(guān)VTE

所有患者嚴(yán)格按照Caprini風(fēng)險評估模型進(jìn)行VTE評分及危險度分級。在婦科惡性腫瘤患者中，VTE組和非VTE組風(fēng)險評分及危險度分級情況見表1。結(jié)果顯示，兩組均以極高危所占比例最高，分別為89.13%和88.41%。兩組Caprini評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），VTE組評分明顯高于非VTE組。兩組危險度分級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 腫瘤相關(guān)因素與婦科惡性腫瘤相關(guān)VTE

根據(jù)術(shù)后病理診斷統(tǒng)計出VTE患者所患腫瘤組織類型，VTE組和非VTE組腫瘤組織學(xué)類型分布情況見表2。結(jié)果顯示，VTE組中卵巢癌患者所占比例最高，為63.04%，非VTE組中腫瘤種類分布較均勻。兩組腫瘤組織學(xué)類型分布之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 治療相關(guān)因素與婦科惡性腫瘤相關(guān)VTE

結(jié)果顯示，兩組止血藥物的使用情況，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組預(yù)防性抗凝藥物的使用及雙下肢氣壓治療的情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析

以圍手術(shù)期是否并發(fā)VTE作為因變量（VTE組Y=1，非VTE組Y=0），以患者Caprini評估模型的危險度評分、腫瘤組織學(xué)類型、治療措施作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見表4。結(jié)果顯示Caprini評分高為VTE的高危因素，預(yù)防性抗凝治療與雙下肢氣壓治療為VTE的有效預(yù)防性措施。

3 討論

婦科惡性腫瘤患者因其特有的解剖結(jié)構(gòu)和化療、放療、激素治療等因素的影響，增加了其發(fā)生VTE的風(fēng)險。最新數(shù)據(jù)顯示，婦科惡性腫瘤患者每年血栓的發(fā)生率約為13.9%，非惡性腫瘤患者僅為3.0%，且呈逐年上升趨勢[1]。該研究顯示，婦科惡性腫瘤患者VTE發(fā)生率偏低，其可能與我科僅對臨床可疑患者進(jìn)行篩查有關(guān)。有研究顯示，無癥狀靜脈血栓栓塞在VTE中所占比例較高，因此臨床上較難獲得精確的發(fā)病率。

3.1 VTE風(fēng)險評估

隨著臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險在增加，尤其是接受手術(shù)治療的惡性腫瘤患者。如何評估此類患者發(fā)生VTE的風(fēng)險并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，是臨床醫(yī)生共同關(guān)注的問題。Caprini風(fēng)險評估模型因其可量化、操作簡便的優(yōu)勢，越來越多的受到內(nèi)外科醫(yī)師的推薦、使用。2012年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會在第9版《抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實踐指南》中推薦采用Caprini風(fēng)險評估模型，用于非骨科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險評估[2]。2014 年Stroud[3]的研究證實Caprini 評分可用于婦科腫瘤患者VTE 的風(fēng)險預(yù)測。婁英華等[4]通過病例對照研究認(rèn)為，Caprini風(fēng)險評估模型可以較好地預(yù)測婦科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險，并可根據(jù)評分及危險度采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

該研究采用了Caprini 風(fēng)險評估模型對圍手術(shù)期婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行了評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的常見危險因素包括惡性腫瘤、大手術(shù)且手術(shù)時間大于45 min、中央靜脈通路、年齡、腹腔鏡手術(shù)、肥胖等。結(jié)果顯示，VTE組患者評分明顯高于無VTE組患者，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者中均以極高危者所占比例最高，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。推測，Caprini 評分高可有助于提高臨床醫(yī)師對VTE的警惕，對預(yù)測VTE發(fā)生有一定的意義，而Caprini危險度分級尚不足以用于評估VTE的發(fā)生風(fēng)險。此結(jié)果產(chǎn)生的原因可能與婦科腫瘤患者的發(fā)病特點及治療方案相關(guān)。

3.2 腫瘤類型與VTE發(fā)生

有研究報道[1]，在發(fā)生血栓的惡性腫瘤患者中婦科惡性腫瘤所占比例約為26.8%，其中卵巢上皮性癌占13.0%，子宮頸癌占9.8%，子宮體癌占4.0%。不同類型的婦科惡性腫瘤患者VTE 發(fā)生率不同，其中以卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌較為常見。Saadeh等[5]對344 例卵巢患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，卵巢患者VTE 發(fā)生率為9.7%。Matsuo等[6]對512 例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者VTE發(fā)生率為8.1%。

該研究結(jié)果顯示，46例VTE 患者中，卵巢癌患者所占比例最高（ 63.0%），其次為子宮體癌（19.6%），宮頸癌所占比例較低（ 13.0%），另外2例為多發(fā)性原發(fā)癌。與非VTE組比較，兩組患者腫瘤類型構(gòu)成比例不同，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本相符，結(jié)合臨床診治工作進(jìn)行分析，其可能與卵巢癌發(fā)病年齡晚、病情進(jìn)展快、手術(shù)治療方案復(fù)雜等因素有關(guān)。另有Saadeh 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤細(xì)胞可通過表達(dá)止血蛋白如組織因子（tissue factor，TF）等，激活宿主凝血反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)VTE的發(fā)生。具有高危因素的卵巢癌患者發(fā)生VTE的風(fēng)險更大，圍手術(shù)期需更加積極采取防治策略。

3.3 VTE防治策略

迄今為止，并沒有VTE 的最佳預(yù)防方案可供推薦，臨床醫(yī)師多根據(jù)個人經(jīng)驗及知識選擇預(yù)防方案，因此關(guān)于VTE的預(yù)防尚需更多臨床研究。國際臨床指南推薦腫瘤患者VTE 初始治療首選低分子肝素，普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉也可用于初始治療。對于婦科惡性腫瘤患者，DVT是僅次于惡性腫瘤的第二位致死原因，而PTE是圍手術(shù)期的重要死亡原因。因此積極、有效地預(yù)防VTE的發(fā)生，是保證婦科惡性腫瘤患者圍手術(shù)期安全的重要措施之一。

該研究針對臨床常采用的預(yù)防措施進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期短時間使用止血藥，并不增加發(fā)生VTE的風(fēng)險，VTE組與非VTE組比較，兩組患者止血藥物的使用之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)后短時間使用止血藥，一方面可減少術(shù)中出血，保持手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時間；另一方面，有利于手術(shù)創(chuàng)面微小滲血的止血，進(jìn)而減少圍手術(shù)期輸血的比例，有利于術(shù)后康復(fù)，但對于婦科惡性腫瘤患者，短時間使用止血藥物是否最終獲益尚待可靠的臨床研究證實。

常用于VTE 患者抗凝預(yù)防的藥物有普通肝素和低分子肝素，此外還有磺達(dá)肝癸鈉等。黃靜等[8]系統(tǒng)評價了低分子肝素與普通肝素在婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓的預(yù)防效果，研究顯示低分子肝素與普通肝素在DVT 的預(yù)防效果上無明顯差異，均可有效預(yù)防DVT 發(fā)生。該研究結(jié)果顯示，VTE組預(yù)防性肝素的使用率明顯低于非VTE組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此推測，預(yù)防性肝素的使用可預(yù)防VTE的發(fā)生，對于無肝素使用禁忌的高?；颊撸赏扑]使用預(yù)防性抗凝治療。該研究中采用術(shù)后第2天皮下注射給藥的方式，有一定的預(yù)防作用。亦有研究報道[9]，術(shù)前即積極開始預(yù)防性抗凝治療以及術(shù)后患者延長預(yù)防治療時間，可有效減少VTE 的發(fā)生。因此用藥最佳時間、劑量尚待進(jìn)一步研究證實。

現(xiàn)在，有許多研究認(rèn)為藥物性預(yù)防和機(jī)械性預(yù)防聯(lián)合使用可增加抗凝預(yù)防效果和減少患者VTE 發(fā)生，臨床上不推薦單純使用機(jī)械性預(yù)防措施。常用的機(jī)械性預(yù)防措施有間歇性充氣壓力泵、彈力襪等。該研究中采用間歇性充氣壓力泵的方法，分析結(jié)果顯示，VTE組的使用率明顯低于非VTE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究與荊朝俠[10]的研究結(jié)果基本相符，推測，間歇性充氣壓力泵可有效預(yù)防圍手術(shù)期VTE。

3.4 臨床護(hù)理干預(yù)與VTE

已有少數(shù)研究顯示針對DVT高危因素制定的護(hù)理干預(yù)措施可以明顯降低DVT的發(fā)生率并縮短住院天數(shù)[11]，綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高腫瘤并發(fā)VTE患者的治療依從性[12]，從而減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。臨床工作中，醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作，可有望更加有效地預(yù)防VTE的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-11-07）