胡喆， 宋丹， 段秀卿， 唐文娟， 宋艷

人體血壓存在節(jié)律性，一般在7∶00—9∶00，15∶00—17∶00血壓處于較高水平，稱血壓第一峰值和第二峰值。根據(jù)相關(guān)研究表明，伴有睡眠障礙和焦慮抑郁會引起血壓晨峰值變異幅度增加[1-2]。國內(nèi)研究者將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用到糖尿病、心力衰竭等慢性病患者護(hù)理，證明了應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式，治療效果更明顯，患者病情控制更穩(wěn)定[3-4]。因此，本研究選擇在入睡前和高血壓峰值前用協(xié)同護(hù)理模式聯(lián)合穴位推拿按摩等方法促進(jìn)高血壓伴失眠患者寧神安緒、通調(diào)血脈，觀察對降低血壓峰值及緩解焦慮抑郁情緒的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至7月在山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的96例高血壓病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國高血壓防治指南(2010年版)，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。失眠癥標(biāo)準(zhǔn)：①以睡眠障礙為唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)失眠，包括睡眠不深、易醒、難以入睡、多夢、白天困倦或疲乏等；②睡眠障礙次數(shù)每周至少3次，持續(xù)1個(gè)月以上；③失眠引起顯著苦惱，或妨礙社會功能，或精神活動(dòng)效率下降；④無精神障礙或軀體疾病。本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有高血壓病史；②阿森斯失眠量表(AIS)評估為失眠患者；③未接受過按摩治療；④所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往規(guī)律服用過影響睡眠藥物；②有精神藥物依賴史、酒精依賴史，存在交流障礙；③存在軀體性疾病或器質(zhì)性病變；④繼發(fā)性高血壓患者。

本研究最終納入84例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將84例患者分為對照組(42例)和試驗(yàn)組(42例)。其中對照組男21例，女21例；年齡31～88歲，平均(60.10±2.12)歲；受教育程度：初中及以下25例，高中8例，大專4例，本科及以上5例；體質(zhì)指數(shù)26.04±0.44；病程(5.89±0.91)年；入院時(shí)收縮壓為(177.40±3.04)mmHg，舒張壓為(104.36±2.01)mmHg，高血壓三級24例。試驗(yàn)組男20例，女22例，年齡36～83歲，平均(59.90±2.13)歲；受教育程度：初中及以下16例，高中16例，大專8例，本科及以上2例；體質(zhì)指數(shù)26.08±0.26；病程(6.29±0.97)年；入院時(shí)收縮壓(179.38±3.28)mmHg，舒張壓(105.52±2.31)mmHg，高血壓三級27例。兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、病程、AIS、入院時(shí)血壓值等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用面授灌輸式宣教，告知患者睡眠對血壓峰值穩(wěn)定的重要性，指導(dǎo)患者常規(guī)飲食、用藥、睡眠前準(zhǔn)備活動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組 用協(xié)同護(hù)理模式聯(lián)合穴位按摩，促進(jìn)睡眠。具體步驟：①首先讓患者及家屬知曉血壓峰值概念，與患者及家屬共同制定穴位按摩方案，指導(dǎo)患者及家屬繪制每日血壓峰值曲線圖，幫助了解失眠與高血壓峰值相關(guān)知識，告知夜間及血壓第二峰值前形成良好睡眠能有助于清晨(7:00—9:00)和午后(15:00—17:00)血壓峰值的穩(wěn)定。②強(qiáng)化患者自我護(hù)理理念，將試驗(yàn)組分為3個(gè)小組，每組14例，指定1名研究負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，每日語言鼓勵(lì)患者堅(jiān)持穴位推拿按摩，幫助樹立信心，將穴位經(jīng)絡(luò)位置制成簡易彩色卡片，每人1份。家屬、病友、醫(yī)護(hù)人員共同參與討論穴位按摩施治方法，加強(qiáng)掌握按摩要領(lǐng)。3組患者相互示范、討論。頭部施用“拿五經(jīng)”按摩方法：按摩人員洗手、剪指甲，用手指梳頭，五指彎曲成鷹爪形態(tài)，從前額開始，五指分別點(diǎn)按督脈線、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)線位置，由上往下梳，力道適中；再用手指輕按頭皮，分別從耳根，頸部發(fā)根、前額發(fā)跟部位向百會穴部位梳攏，再集中搓揉頭頂，如此反復(fù)30次以上，直至感到頭皮發(fā)麻為止；再予脊背軀體部位按摩，用右掌根和魚際在脊柱中部及兩側(cè)，由上往下按揉推壓經(jīng)絡(luò)，包括側(cè)面膽經(jīng)、左右膀胱經(jīng)、督脈；最后刺激穴位，手指指腹端環(huán)形按摩穴位，帶動(dòng)皮下組織，依次為：印堂穴、太陽穴、百會穴、風(fēng)府、靈臺、至陽穴、腰俞、腎俞、足三里、涌泉穴、三陰交穴，每個(gè)穴位各2～3 min。③培養(yǎng)患者及家屬形成良好生活習(xí)慣，養(yǎng)成早睡早起及血壓峰值期固定休息或睡眠的生物鐘，睡前半小時(shí)堅(jiān)持溫水暖足，睡前1 h停止閱讀、看電視。白天除血壓峰值前的休息睡眠外，不再睡眠，可散步、打太極拳等。室內(nèi)成員以床位患者及家屬為一衛(wèi)生小組，保持床單位整潔；睡前熄燈，去除光線刺激，使用屏風(fēng)為患者提供隱私空間。晚餐以清淡營養(yǎng)飲食為主。

1.2.3 試驗(yàn)組依從性檢測 每例患者及家屬配1份任務(wù)完成打卡表，研究人員每3天檢查1次患者每日睡前和血壓峰值前是否進(jìn)行穴位按摩推拿的打卡登記表，對已出院患者每2天電話隨訪，提醒患者堅(jiān)持治療，同時(shí)為患者答疑。本研究打卡登記表回收率100%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓峰值 干預(yù)后第4周測量血壓峰值期收縮壓與舒張壓。

1.3.2 阿森斯失眠量表(athens insomnia scale,AIS)評估 內(nèi)容包括入睡時(shí)間、夜間蘇醒、比期望的時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡8個(gè)條目，采用4級評分，分別記作0、1、2、3，分值越高表示失眠癥狀越明顯。本研究在干預(yù)4周后采用“一對一”方式指導(dǎo)患者填寫問卷，以確保如實(shí)填寫，問卷當(dāng)場收回。

1.3.3 漢密爾頓心理焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評估 前者內(nèi)容包括焦慮、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、軀體性焦慮、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化道、植物神經(jīng)表現(xiàn)14個(gè)條目，5級評分。后者內(nèi)容包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸、全身性癥狀、疑病、體重減輕、自知力、日夜變化、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀、強(qiáng)迫癥狀、能力減退感、絕望感、自卑感24個(gè)條目，分值越高表示焦慮抑郁越明顯。在干預(yù)4周后由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評定人員采用交談與觀察的方式獨(dú)立評分。

1.3.4 相關(guān)性分析 分析HAMA、HAMD、AIS總評分與血壓峰值的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠護(hù)理后血壓峰值變化

兩組患者在入院時(shí)基礎(chǔ)血壓值無明顯差異，于護(hù)理干預(yù)第4周末評估，對照組與試驗(yàn)組第一峰段(7：00—9：00)與第二峰段(15：00—17:00)收縮壓及第二峰段舒張壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但第一峰段舒張壓兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組從基礎(chǔ)血壓至第4周出現(xiàn)血壓下降的趨勢。見表1。

表1 入院第4周試驗(yàn)組與對照組血壓峰值期血壓的變化

時(shí)間對照組(n=42)試驗(yàn)組(n=42)t值P值第一峰SBP(mmHg)144.76±1.67133.57±1.385.16<0.01第二峰SBP(mmHg)145.26±1.47132.26±1.685.83<0.01第一峰DBP(mmHg)86.31±1.9178.67±1.683.000.09第二峰DBP(mmHg)82.90±1.7777.38±1.632.30<0.01F交互SBP322.456<0.01F交互DBP186.880<0.01

注：SBP表示收縮壓，DBP表示舒張壓

2.2 兩組患者AIS評分比較

兩組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)4周后，AIS評估總評分以及各維度評分與干預(yù)前比較，除白天思睡以外，入睡時(shí)間、夜間蘇醒、比期望的時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能和總評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。說明在入睡前及血壓峰值前穴位按摩干預(yù)后，試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量得到改善。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照組患者阿森斯失眠量表(AIS)總評分以及各維度評分比較分)

2.3 兩組患者HAMA及HAMD評分比較

干預(yù)4周后，HAMA及HAMD評分比較，試驗(yàn)組患者的焦慮抑郁程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

2.4 HAMA、HAMD、AIS總評分與血壓峰值相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)性分析(Pearson檢驗(yàn))顯示，患者焦慮抑郁狀況(HAMA、HAMD總評分)、失眠(AIS總評分)與血壓峰值呈正相關(guān)(均P<0.01)。即血壓峰值越高，焦慮抑郁分值及失眠分值越高。

表3 試驗(yàn)組和對照組患者住院期間HAMA及HAMD量表評分比較分)

注：HAMA為漢密爾頓心理焦慮量表，HAMD為漢密爾頓抑郁量表

表4 HAMA、HAMD、AIS總評分與血壓峰值相關(guān)性分析

注：HAMA表示漢密爾頓心理焦慮量表，HAMD表示漢密爾頓抑郁量表，AIS表示阿森斯失眠量表

3 討論

王紅等[5]研究結(jié)果顯示，頭面部推拿對失眠有改善作用。拿五經(jīng)脈絡(luò)分別為督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)。督脈為“陽脈之?！保{(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，入絡(luò)腦，又絡(luò)腎，與腦、髓、腎關(guān)系密切，多次與手足三陽經(jīng)及陽脈相交會，對全身陽經(jīng)氣血起調(diào)節(jié)作用。膀胱經(jīng)具有排毒功能，治療失眠的功效。肝膽經(jīng)不通，會出現(xiàn)夜間多惡夢、驚悸失眠、懼聞聲響、時(shí)易驚醒、觸事易驚、神疲乏力的影響，經(jīng)常疏通膽經(jīng)，利于濁氣排出。百會穴、完骨穴、風(fēng)府、靈臺、至陽穴、腰俞、腎俞、足三里等穴位按摩法間接作用于經(jīng)絡(luò)的循行，促使陰陽平衡，即心神得安、神有所主，這些脈絡(luò)與穴位的按摩有助于睡眠和血壓穩(wěn)定[6]。有關(guān)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測資料顯示，血壓峰值高低與心、腦血管病發(fā)生率有密切關(guān)系[7]。因此，在睡前通過穴位按摩，能夠提高患者夜間睡眠質(zhì)量，保證充足睡眠時(shí)間，益于次日的血壓晨峰值平穩(wěn)。

協(xié)同護(hù)理是充分發(fā)揮患者自我護(hù)理能力，鼓勵(lì)患者、家屬參與健康護(hù)理，使患者、家庭及健康保健系統(tǒng)受益[8-9]。在本研究中，護(hù)士指導(dǎo)患者與家屬一起參與按摩治療，患者間也開展經(jīng)驗(yàn)交流，學(xué)會自我管理，使患者積極主動(dòng)掌握推拿按摩手法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，對穴位按揉刺激，可使體液因子和神經(jīng)系統(tǒng)得到調(diào)節(jié)，使血管擴(kuò)張達(dá)到降壓目的。

穴位按摩能調(diào)節(jié)神經(jīng)，增加復(fù)合胺釋放，復(fù)合胺能促進(jìn)睡眠[10]。本研究通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、陽經(jīng)脈開、濁氣排出、平肝潛腦、健腦安神、平衡陰陽之氣、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行、舒緩身心疲勞，對患者失眠、煩躁、緊張不安有改善作用。患者夜間入睡時(shí)間、夜間蘇醒、早醒、總睡眠時(shí)間、白天情緒、總睡眠質(zhì)量、白天身體功能較干預(yù)前有所改善。峰值期血壓水平降低，且收縮壓的影響顯著高于舒張壓。

小組互助討論為照顧者提供互相溝通學(xué)習(xí)機(jī)會，照顧者在被鼓勵(lì)同時(shí)也鼓勵(lì)了他人[11]。在協(xié)同護(hù)理干預(yù)過程中，患者能夠逐漸掌握解決問題相關(guān)技能，了解典型癥狀、體征，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)[12]。干預(yù)前患者不良情緒淤積，夜間睡眠質(zhì)量差，間接影響血壓晨峰值穩(wěn)定，第二峰前焦慮情緒導(dǎo)致休息時(shí)間不充足，血壓峰值易發(fā)生波動(dòng)。本研究應(yīng)用協(xié)同護(hù)理，行“拿五經(jīng)”的推拿及相關(guān)穴位按壓的干預(yù)，提高了患者自我照護(hù)能力，改變患者固有的負(fù)面認(rèn)知，家屬行為榜樣與語言鼓勵(lì)，重新樹立自信心，對焦慮抑郁釋放是一種良好的輔助手段，患者身體康復(fù)得到調(diào)整。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理模式聯(lián)合入睡前及血壓峰值前穴位按摩方式能夠促進(jìn)患者經(jīng)絡(luò)疏通，提高高血壓伴失眠患者睡眠質(zhì)量，降低血壓峰值水平，對保持心理健康狀態(tài)起著重要作用。