蔣紫玥

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種圍術(shù)期綜合診療路徑，也可稱為術(shù)后恢復計劃，其可通過評估手術(shù)風險及干預(yù)，對共存病癥實現(xiàn)優(yōu)化治療，了解并處理患者可能存在的行為和社會因素，減少圍術(shù)期機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，主要通過微創(chuàng)外科技術(shù)、快通道麻醉、有效鎮(zhèn)痛和術(shù)后護理等途徑來實現(xiàn)[1]。研究指出，ERAS理念是一種較新穎的外科理念，可對常規(guī)治療措施及方案實現(xiàn)優(yōu)化組合，達到降低病死率、減少并發(fā)癥和促進術(shù)后康復的目的，被認為是對傳統(tǒng)外科學的補充和完善[2]。近年來，人們對該理念的認識進一步深入，在臨床實踐中逐漸重視多學科協(xié)作及醫(yī)護一體化管理，以獲得更好的效果。本研究以我院胸外科收治的90例肺癌患者作為研究對象，均對其實施多模式鎮(zhèn)痛，隨機分組后于圍術(shù)期分別給予加速康復外科理念護理和常規(guī)護理，旨在探討加速康復外科理念在肺癌圍術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科2016年1月至2018年1月收治的90例肺癌患者為研究對象，均接受肺葉切除。納入標準：①Ⅰ～Ⅲ期可手術(shù)切除的肺癌患者；②術(shù)前未接受放化療，經(jīng)評估可耐受單葉肺葉切除術(shù)；③CT檢查均無肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未合并其他惡性腫瘤。排除標準：①須行多葉肺葉切除；②肺部良性病變；③有自身免疫性疾??；④精神疾病患者或存在認知障礙無法配合治療及護理。按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組45例。其中觀察組有男28例，女17例；年齡35～82歲，平均(56.79±10.32)歲；腺癌29例，鱗癌16例；病理分期：ⅠA 10例，ⅠB 12例，ⅡA 8例，ⅡB 8例，ⅢA 7例。對照組有男27例，女18例；年齡37～80歲，平均(57.13±11.04)歲；腺癌28例，鱗癌17例；病理分期：ⅠA 9例，ⅠB 12例，ⅡA 9例，ⅡB 9例，ⅢA 6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。兩組患者的性別、年齡、病理、病理分期等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 所有患者麻醉誘導前均給予輸注右美托咪定+切口注射+術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛，即于麻醉誘導前20 min靜脈泵注右美托咪定(0.5 μg/kg)，關(guān)閉肋骨后在切口皮下組織及骨膜行羅哌卡因(0.375%，8～10 ml)局部阻滯，術(shù)后采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 護理方法 對照組：給予胸外科常規(guī)護理，主要措施有入院宣教，測量生命體征，身高、體重等，基礎(chǔ)疾病了解,相關(guān)疾病知識介紹。術(shù)后常規(guī)護理是：病情觀察，監(jiān)測生命體征，引流的量、性質(zhì)、顏色；維持呼吸道通暢，指導患者進行呼吸功能鍛煉，呼吸及有效咳嗽10次/2 h，術(shù)后回室即指導患者進行抬臀運動，10次/組，每2 h/組，指導患者進行踝泵運動，10次/組，每2 h/組；術(shù)后第1天下床活動，通過肌力評估后提示患者是否可以下床活動(將結(jié)果告知管床醫(yī)生，聽取意見，得到醫(yī)生允許后再進行)；術(shù)后第2、3日下床室內(nèi)活動，室外走廊走50～150米，以后活動量可逐漸增加，以體力能耐受為度；預(yù)防出血、肺不張、肺炎、心律失常、支氣管胸膜瘺、肺水腫等并發(fā)癥。

觀察組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上對圍術(shù)期護理干預(yù)措施進行如下改進：①入院宣教。門診接診時發(fā)放相關(guān)宣教單，進入病房后介紹ERAS理念的基本內(nèi)容，講述該流程的重要性和優(yōu)越性，使用宣教單、幻燈片等多種形式進行疾病相關(guān)知識的宣教，告知吸煙、酗酒的危害，講解肺癌誘發(fā)因素、發(fā)病原因及機制、治療方法及患者預(yù)后等，告知圍術(shù)期護理及相關(guān)配合要點，使其做好心理準備。宣教時間從門診確診即開始。②呼吸功能鍛煉。入院后為患者發(fā)放三球呼吸功能鍛煉器，每日指導患者開展呼吸功能鍛煉3～5次，每次10 min，主要方法有吸氣功能鍛煉(指導患者含住咬嘴做深吸氣，吸氣流速應(yīng)均勻深長，確保浮球升起，保持屏氣一段時間后放松。每次訓練10～15 min，之后恢復正常呼吸)和呼氣功能鍛煉(含住咬嘴后均勻深長地呼氣，浮球升起后盡量保持，后放松，訓練10～15 min，后可正常呼吸)。醫(yī)護人員應(yīng)熟練使用呼吸鍛煉器，向患者講解開展呼吸鍛煉的必要性，使其理解鍛煉對于手術(shù)的重要性，每日督促患者完成鍛煉，保證鍛煉效果。③早期下床活動。術(shù)后6 h指導患者在床上更換體位，術(shù)后第1 天可坐床邊，后站立，如無胸悶、心慌、憋氣等感覺即可下地行走。每日的活動量應(yīng)適宜，做到循序漸進，以可耐受為準，并密切觀察患者病情，避免跌倒。

1.3 觀察指標

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：采用數(shù)字疼痛評分法(NRS評分)[3]評估疼痛程度，使用(0～10)11點量表進行評估，無痛計0分，輕度疼痛計1～3分，中度疼痛計4～6分，重度疼痛計7～10分。

快速康復指標：記錄首次下床時間、住院時間。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：由主管醫(yī)生登記并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

觀察組的NRS評分(3.24±0.78)和中重度疼痛發(fā)生率(6.67%)均低于對照組[(4.67±0.80)和20.00%，P<0.05]。見表1。

表1 觀察組對照組患者的疼痛程度比較

2.2 康復指標

觀察組的首次下床時間(18.14±7.82)h和平均住院時間(9.14±3.68)d均短于對照組[(26.90±11.19)h和(11.97±5.04)d，P<0.05]。見表2。

表2 觀察組對照組患者的康復指標比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組僅發(fā)生深靜脈血栓1例，對照組發(fā)生肺炎、肺不張和深靜脈血栓各1例。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(2.22%比6.67%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

肺葉切除手術(shù)是治療肺癌的常用術(shù)式，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛劇烈，對康復不利，且可因麻醉、手術(shù)、疼痛等因素抑制患者的免疫功能，影響預(yù)后[4]。因此，應(yīng)對肺癌手術(shù)患者加強圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，以減輕術(shù)后疼痛，促進患者肺功能恢復和術(shù)后康復。多模式鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用較廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，是指采用不同鎮(zhèn)痛方式或應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮協(xié)同作用，以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，同時減少單一藥物的使用劑量，減少藥物所致不良反應(yīng)[5]。

ERAS是在圍術(shù)期治療及護理過程中，在快速康復理念指導下實施治療及護理，以減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，進而促進外科手術(shù)患者快速康復的一種理念[6]。該理念主要涵蓋圍術(shù)期護理措施的優(yōu)化、改進麻醉方式和微創(chuàng)手術(shù)等內(nèi)容，包括實施有效的術(shù)前宣教，指導開展新型的呼吸功能鍛煉，鼓勵患者早期下床活動等。研究證實，在胸外科肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用ERAS理念能減輕術(shù)后應(yīng)激，減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后快速康復[7]。陸蓓等[8]應(yīng)用快速康復外科理念護理胸膜腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)的患者也取得良好效果。

本研究共納入90例肺癌行手術(shù)切除患者，結(jié)果顯示觀察組的疼痛程度、康復指標、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組。提示在加速康復外科理念下對肺癌患者實施多模式鎮(zhèn)痛及護理能有效減輕術(shù)后疼痛，促進患者快速康復，這與陸海波[5]、陳鋒[9]等人的研究結(jié)論一致。究其原因我們認為，與胸外科常規(guī)護理方法相比，快速康復護理主要有以下優(yōu)勢：①進行充分有效的術(shù)前宣教。在宣教時間上從以往的入院開始調(diào)整至從門診確診開始，使患者有充分的心理準備；在宣教內(nèi)容方面采用多種形式介紹相關(guān)內(nèi)容，使患者對自身疾病及預(yù)后有準確的認識，進而積極配合。②術(shù)前呼吸功能鍛煉方法進一步改進。研究證實，圍術(shù)期對胸外科患者進行有效的呼吸功能鍛煉對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有積極意義[10]。傳統(tǒng)的吹氣球法、縮唇腹式呼吸法無法直接測量呼吸指標和量定訓練容量，不能及時反映術(shù)后呼吸功能的恢復情況，因而無法保障訓練的有效性[11]。而使用三球儀呼吸訓練器能克服上述缺陷，清楚反映各時間段開展呼吸鍛煉的程度及其效果，便于及時調(diào)整鍛煉方法，改善其肺功能[12]。③早期下床活動。傳統(tǒng)觀點認為，肺癌患者術(shù)后第1天應(yīng)臥床休息，第2天拍床邊片，拔除導尿管，第3天拔除引流管后才可逐步下床活動。ERAS理念下強調(diào)在病情允許下術(shù)后早期下床活動，盡早變換體位，以預(yù)防體位性低血壓，改善呼吸狀況。術(shù)后6 h更換體位，術(shù)后第1天坐立和下床活動能更快促進腸蠕動恢復，減少便秘發(fā)生，減少下肢靜脈血栓形成，并可提高食欲，改善營養(yǎng)狀況，利于創(chuàng)口愈合，加快康復進程，這對于降低住院費用、縮短住院時間均有重要意義[13]。

綜上所述，胸外科ERAS理念下實施多模式鎮(zhèn)痛管理及護理可顯著減輕肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，促進患者術(shù)后快速康復，安全性高，具有推廣應(yīng)用價值。