張君芳， 李琴， 曹冶

國內外指南[1-2]推薦，只要患者的胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，首選腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)目前在臨床上應用已越來越廣泛，是經胃腸道途徑為患者提供機體所需營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式，對維持患者的胃腸道完整性、提高患者的各項營養(yǎng)指標、增強免疫功能等均意義重大[3]。臨床上營養(yǎng)導管堵塞是管飼腸內營養(yǎng)常見的機械性并發(fā)癥之一，于健春等[4]研究報道鼻腸管堵管的發(fā)生率達10%，所以保持管路輸注通暢是促進腸內營養(yǎng)順利實施的重要措施。本研究通過品管圈活動，對我院部分臨床單元的臨床營養(yǎng)支持護理進行了現(xiàn)狀調查、真因驗證、目標設定、原因分析、對策擬定和實施，達到臨床營養(yǎng)支持護理標準化，取得了良好的改進效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣法，抽取2017年1月至2月江蘇大學附屬人民醫(yī)院開展品管圈活動后實施鼻空腸管腸內營養(yǎng)的159例患者作為實施后組。將2016年10月至12月未開展品管圈活動前實施鼻空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持治療的162例患者作為實施前組。兩組患者的性別、年齡、使用鼻空腸營養(yǎng)管的時間以及疾病診斷等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 實施前后兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 品管圈實施方案

1.2.1 主題選定

由所有圈員(1名副主任護師、4名主管護師、3名護師和1名護士)經查閱相關資料，結合工作中現(xiàn)況提出若干備選主題，并從上級政策、迫切性、可行性、圈能力4個方面進行主題評分(按照1、3、5分給予計分)，根據(jù)總分排序確立本次品管圈改進主題為“降低鼻空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)期間堵管的發(fā)生率”。

1.2.2 現(xiàn)況把握

經文獻查閱，制訂數(shù)據(jù)查檢表，經培訓統(tǒng)一查檢標準，實施前組行鼻空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)的162例中，堵管率達9.25%(15/162)。經過小組頭腦風暴討論分析，主要原因有：未按時沖管、沖管液量<30 ml、沖管手法不正確、藥物未碾碎等四項,累計百分比78.24%，依據(jù)繪制的柏拉圖及“二八定律”分析得出，該四個項目為此次活動改善重點。

1.2.3 目標設定

根據(jù)公式目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)的公式進行推導得出目標值，其中現(xiàn)況值為9.25%，改善重點為78.24%，圈能力均分53.56%，計算得出目標值為5.37%。

1.2.4 原因解析

全體圈員參與圈會，從人員、機制、材料、管理、環(huán)境5個方面展開充分討論和解析，通過層別法和繪制魚骨圖法，討論找出引起腸內營養(yǎng)管堵塞的主因：①無流程指引圖。②護士培訓不到位，未進行同質化培訓。③夜間沖管時間長。④缺乏與腸內營養(yǎng)相關的宣教。⑤患者無相應宣教手冊學習，護士宣教不到位，患者缺乏科學的運動，胃腸動力不足。⑥使用的藥物鼻飼研磨方法不科學。

1.2.5 對策擬定

針對根本原因，全體圈員從改善措施的效益性、可行性出發(fā)，運用頭腦風暴法提出對策。

1.2.5.1 制訂腸內營養(yǎng)規(guī)范化護理流程圖 參考2008年中華醫(yī)學會《臨床診療指南-腸外腸內營養(yǎng)分冊》、2012年《臨床營養(yǎng)護理指南-腸內營養(yǎng)部分》，制定住院患者鼻空腸管規(guī)范化腸內營養(yǎng)護理實施流程(見表2)。

1.2.5.2 開展同質化培訓教育 由臨床營養(yǎng)支持?？谱o士主講，對臨床科室護理人員培訓腸內營養(yǎng)相關護理工作制度和操作，推廣鼻空腸管途徑規(guī)范化腸內營養(yǎng)護理流程知識，臨床護士分批次參加，培訓后組織專題訪談、筆試和?？撇僮骺己耍岣吲R床護士對于腸內營養(yǎng)規(guī)范化護理流程的知曉率和執(zhí)行率，提高對常見腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察和處理能力。

1.2.5.3 制作圖文并茂、通俗易懂的腸內營養(yǎng)宣教手冊、簡易宣教卡 宣教手冊內容包括什么是腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)的優(yōu)點，實施腸內營養(yǎng)的途徑，如何配合做好腸內營養(yǎng)管路的固定和維護，并發(fā)癥的認識，在腸內營養(yǎng)期間的配合注意要點等。宣教內容要淺顯易懂，便于患者和家屬的理解、掌握。簡易健康宣教卡中羅列腸內營養(yǎng)期間的配合注意事項，在腸內營養(yǎng)輸注同時懸掛在營養(yǎng)袋旁，便于患者和家屬參照掌握。

1.2.5.4 保持營養(yǎng)管通暢 對接受2～3周及以上腸內營養(yǎng)支持患者，尤其是輸注的腸內營養(yǎng)制劑黏稠度高時，推薦使用營養(yǎng)泵勻速輸注優(yōu)于重力滴注法，因為較慢的泵注速度更易發(fā)生堵管。輸注速度由慢到快，由少到多，先以10～30 ml/h的速度啟動腸內營養(yǎng)并持續(xù)6 h，待患者腸道逐步適應后，以每12～24 h遞增20 ml/h，直至100 ml/h。應避免24 h持續(xù)輸注。為保持營養(yǎng)管通暢，輸注過程中每日更換營養(yǎng)泵管路，每4 h沖洗管道1次，每次用20 ml注射器脈沖式沖管。

1.2.5.5 注意藥物鼻飼方法 需要藥物鼻飼時，避免將藥物直接加入鼻飼液中，防止導管堵塞和注意配伍禁忌。改進片劑研磨方法，鼻飼的藥物應充分碾碎用溫開水溶解后，使用一次性注射器注入，使用糖衣、腸衣片時，可溶解于微酸性液體中30 min內鼻飼，給藥前后用30 ml溫開水沖管，使用后保持注射器清潔干燥，每日更換。

1.2.5.6 制作功能鍛煉計劃、方案、圖文宣教手冊和健康教育視頻 與患者和家屬共同商量制定個體化的功能鍛煉計劃和方案，制作腸內營養(yǎng)期間功能鍛煉圖文宣教手冊和健康教育視頻。遵循循序漸進原則，由慢到快、由低到高，逐步使患者掌握功能鍛煉的方法并能積極配合。在每天上下午各1 h選擇床邊IPAD播放健康教育視頻，護士同步陪伴和進行指導。

鍛煉從臥床期間開始，逐漸過渡到離床活動。如雙下肢足泵運動：雙足同時做屈伸踝關節(jié)活動，并在背曲極限位置保持5～10 s，15～20次/組，每日3～4組；抬臀運動：先將下肢屈曲，雙上肢撐床做抬臀運動，5～10次/組，6～8組/日；上肢外展、擴胸運動，或手握啞鈴做向上屈伸運動，20～30 min/次，2～3次日。離床期間的目標性功能鍛煉方法：床上坐起和床邊行走3次/日，15～20 min/次；病房活動：將腸內營養(yǎng)液懸掛于移動式輸液架上，沿床邊附近散步，每日1～3次，每次15～30 min；爬樓運動：從1次日遞增至1～3次/日,每次運動持續(xù)時間16 min遞增至30 min。功能鍛煉時以感到輕度疲勞為宜，如心率超出基礎心率70%或低于20%，收縮壓超過180 mmHg時應及時終止運動。

2 效果

品管圈活動實施后，行鼻空腸管腸內營養(yǎng)的159例患者中發(fā)生6例堵管，堵管率為3.77%，低于設定的目標值5.37%，并低于實施前的9.25%(χ2=3.949，P=0.047)(見表3)。通過雷達圖的繪制分析，反映圈員們在品管手法的運用、頭腦風暴思維、溝通協(xié)調能力和團隊精神等方面的能力有了較大程度的提高。

表3 品管圈實施前后鼻空腸管腸內營養(yǎng)堵管率的比較

項目實施前組(n=162)實施后組(n=159)χ2值P值堵管15(9.25%)6(3.77%)3.9490.047未堵管147(90.75%)153(96.23%)

3 討論

目前臨床采用的營養(yǎng)支持途徑中，通過腸內營養(yǎng)途徑已被公認為營養(yǎng)支持的首選[5]。它符合人體生理特點，能改善腸黏膜的結構和功能，減輕應激反應，提高患者的免疫功能。在臨床使用中，如未發(fā)生意外拔管、堵管及導管斷裂等不良事件，鼻腸管使用時間會延長[6]，其中導管堵塞是腸內營養(yǎng)常見的機械性并發(fā)癥之一，所以保持營養(yǎng)管的通暢是實施腸內營養(yǎng)的重要措施。據(jù)報道腸內營養(yǎng)管堵塞國內發(fā)生率高達62.9%[7]。護士具備規(guī)范的腸內營養(yǎng)護理行為，是提高患者順利康復治療的基礎根本。品管圈已越來越多的被用于臨床護理中[8-9]。本研究就臨床營養(yǎng)支持護理工作面臨的問題開展了此次品管圈活動，確立降低鼻空腸管腸內營養(yǎng)的堵管率為主題，從臨床護理實踐出發(fā)，結合日常工作經驗并查閱相關資料，制定腸內營養(yǎng)的護理規(guī)范流程、開展同質化管理及培訓考核制度，將改進措施應用到臨床營養(yǎng)護理工作中，有效解決了腸內營養(yǎng)前準備，規(guī)范了沖管間隔時間和手法、輸注中患者體位、給藥途徑等問題，通過圖文并茂的宣教手冊和健康教育視頻指導幫助患者積極進行功能鍛煉，提高患者胃腸動力，更好地耐受腸內營養(yǎng)，提高了臨床營養(yǎng)支持的?？谱o理質量。通過品管圈活動，使每位圈員都積極參與到以質量改善為目標的管理中來，群策群力，真正做到了全員全程參與，強化了團隊意識，提高了小組成員創(chuàng)新科研的能力，促進了團隊內部的和諧[10]。

本次品管圈活動只是基于部分科室的現(xiàn)況開展了相關數(shù)據(jù)收集和研究，不乏一些造成堵管的重要因素和措施未被列入本次改善中，例如鼻飼片劑藥品的研磨器還有待改進、腸內營養(yǎng)后并發(fā)癥的具體觀察和干預措施以及患者的心理干預護理等。本次品管圈活動實施后有6例堵管發(fā)生，可能與逐步推行的腸內營養(yǎng)護理規(guī)范應用不夠熟練有關，爭取在今后的護理科研中不斷完善和提高。