曲潤波， 段文杰， 馬淑麗， 楊莉霞

失眠又稱之為不寐、目不瞑或不得眠。失眠患者有入睡困難、睡而易醒、醒后不能再睡、時(shí)睡時(shí)醒、整夜不能入睡幾種現(xiàn)象[1]。長(zhǎng)期失眠會(huì)影響日常生活和身心健康，降低生活質(zhì)量，甚至?xí)黾有难艿燃膊“l(fā)生的危險(xiǎn)[2]。目前失眠發(fā)生率較高，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]，因此，如何改善患者睡眠是亟待解決的問題。失眠分5種基本中醫(yī)證型[4]，其中心脾兩虛型較為多見[5]。對(duì)心脾兩虛型失眠的中醫(yī)治療有針灸、耳穴、音樂、刮痧等方法[6]。推拿是運(yùn)用推、點(diǎn)、按、揉等手法作用于身體經(jīng)絡(luò)穴位以達(dá)到調(diào)理臟腑功能的作用。因其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛運(yùn)用。推拿治療心脾兩虛型失眠能明顯改善患者睡眠質(zhì)量且舒適安全[7]。子午流注推拿是按時(shí)選穴推拿的治療方法，但關(guān)于子午流注按時(shí)推拿的研究較少，本研究采用子午流注納子法中的按時(shí)循經(jīng)取穴法對(duì)心脾兩虛型失眠患者進(jìn)行推拿，本法相對(duì)納甲法而言，取穴更加靈活，更貼合臨床實(shí)際，體現(xiàn)中醫(yī)天人合一的整體觀，治療同樣具有時(shí)間性和針對(duì)性，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2018年11月在山西省人民醫(yī)院住院的心脾兩虛型失眠患者為研究對(duì)象，按入科先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，中醫(yī)證型符合1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。②年齡18～75歲。③失眠每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表(PSQI)積分>7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已參加其他研究者。②近期有生育計(jì)劃者，孕期、哺乳期、經(jīng)期婦女。③身體皮膚有炎癥、濕疹、潰瘍、凍傷或較大瘢痕組織者。④有重要器官器質(zhì)性疾病及精神心理疾病者。共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)者70例，因中途轉(zhuǎn)院及出院脫落10例，最后60例納入統(tǒng)計(jì)分析。其中觀察組30例，男4例，女26例；對(duì)照組30例，男6例，女24例。兩組患者年齡、性別、病程和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，本研究獲得山西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均簽署了治療知情同意書。

表1 觀察組與對(duì)照組患者基線資料比較

項(xiàng)目觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t/X2值P值年齡(歲) 18～4076 41～631517 64～75870.2690.874性別 男426 女6240.120.729病程 1(月)～1(年)54 2～5(年)79 6～10(年)1012 >10(年)870.2240.894PSQI評(píng)分14.100±1.90014.133±1.9610.0670.947中醫(yī)癥候12.867±2.48812.067±2.4901.2450.218

注：治療前兩組患者基線比較，P>0.05

1.2 人員培訓(xùn)

參加本研究的推拿護(hù)理人員取得推拿合格證書，并在實(shí)施前由醫(yī)師培訓(xùn)并統(tǒng)一手法和相關(guān)知識(shí)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 觀察組 推拿時(shí)間選在巳時(shí)(9:00-11:00)。方法如下：

①頭部推拿：囑患者坐位，操作者位于患者頭部正后方，一手用拇指和食指按揉患者風(fēng)池穴，掌心托患者枕后，另一手用四指同時(shí)按揉四神聰、百會(huì)穴，兩手按揉同時(shí)進(jìn)行。操作10 min。囑患者仰臥，點(diǎn)按揉印堂30次，開天門、推坎宮分別5、6次，點(diǎn)按揉睛明、攢竹、絲竹空、太陽穴各30次，掃散膽經(jīng)循行部位2～3 min。按揉穴位時(shí)保證患者舒適，以感覺酸脹為度。

②軀干推拿：遵循順經(jīng)為補(bǔ)的原則，實(shí)施者位于患者旁邊，在患者脾經(jīng)部位涂抹凡士林防止皮膚破損。用兩手拇指指腹合力從三陰交由下到上推至陰陵泉，重復(fù)10次；拇指指腹補(bǔ)法點(diǎn)按揉三陰交、隱白、陰陵泉、神門穴各81次，左右相同，平推和按揉應(yīng)速度均勻，力度適中，以患者感覺酸脹為度。

以上推拿每次實(shí)施30 min，每天1次，共2周。

③常規(guī)健康宣教：囑患者睡前禁飲咖啡、茶等具有興奮作用的飲品，晚餐忌過飽，解釋相關(guān)知識(shí)，與患者真誠交流，解除對(duì)疾病的困惑，同時(shí)傾聽并排解患者焦慮、緊張等情緒，囑患者保持心情放松，勿思慮太多，規(guī)律作息。

1.3.2 對(duì)照組 推拿時(shí)間選在巳時(shí)之外的任何時(shí)辰。頭部推拿、健康宣教方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 睡眠質(zhì)量評(píng)分 由中醫(yī)科護(hù)士采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)定最近1個(gè)月和治療后的睡眠質(zhì)量，計(jì)分條目由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物、日間功能障礙7個(gè)因子組成，每個(gè)因子分4個(gè)等級(jí)，分別為0、1、2、3分，總分21分，總分≤4表示睡眠質(zhì)量“好”，總分5～7分表示“適中”，總分≥8分表示“差”。我國學(xué)者劉賢臣等[9]對(duì)此量表進(jìn)行信度和效度檢測(cè)，顯示信效度高，可用于中國患者睡眠質(zhì)量的評(píng)定。

1.4.2 中醫(yī)癥候評(píng)分(心脾兩虛型) 依據(jù)1993年國家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10](治療失眠)標(biāo)準(zhǔn)制定，每個(gè)條目按照癥候的嚴(yán)重程度分為“無”、“輕”、“中”、“重”四級(jí)，分別計(jì)分為“0”分、“1”分、“2”分、“3”分。舌象和脈象分為“無”、“有”，分別記分為“0”分、“1”分。統(tǒng)計(jì)總分后以此評(píng)定各失眠癥型的相關(guān)癥狀的改變情況。由中醫(yī)科護(hù)士在治療前與治療2周后進(jìn)行評(píng)定。

表3 推拿前后匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分的兩組比較分)

因子觀察組對(duì)照組治療前治療后t1值P1值治療前治療后t2值P2值t3值P3值睡眠質(zhì)量2.767±0.4300.633±0.49015.056<0.0012.700±0.4661.067±0.82813.379<0.0012.4670.017*入睡時(shí)間2.067±0.9071.033±0.6696.998<0.0012.100±1.0621.000±0.5257.131<0.0010.2150.831睡眠時(shí)間2.833±0.3801.133±0.68113.260<0.0012.767±0.4301.567±0.56810.770<0.0012.6750.010*睡眠效率2.533±0.6811.133±0.4349.957<0.0012.500±0.5721.567±0.8178.764<0.0012.2560.014*睡眠紊亂1.633±0.4901.200±0.4074.176<0.0011.433±0.5041.067±0.2544.097<0.0011.5320.134日間功能障礙2.267±1.1431.033±0.7188.729<0.0012.633±0.7181.433±0.6268.635<0.0012.2990.025*總分14.100±1.9006.167±2.05226.865<0.00114.133±1.9617.700±2.68020.073<0.0012.4880.016*

注：t1、P1為觀察組治療前后比較；t2、P2為對(duì)照組治療前后比較；t3、P3為治療后兩組間比較；*表示治療后兩組比較，P<0.05

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]評(píng)價(jià)療效：臨床痊愈(睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛)；顯效(睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加)；有效(癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h)；無效(治療后失眠無明顯改善或反加重)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量療效比較

經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)兩組患者治療2周后睡眠質(zhì)量療效情況詳見表2，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 推拿2周后兩組間睡眠質(zhì)量療效比較(例)

組別臨床療效痊愈顯效有效無效Z值P值觀察組(n=30)312141對(duì)照組(n=30)16212-2.1250.034

2.2 PSQI評(píng)分比較

兩組患者治療后PSQI評(píng)分總分均比治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明經(jīng)治療2周后患者睡眠均有改善；治療后兩組患者組間比較顯示，睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙四項(xiàng)因子觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入睡時(shí)間和睡眠紊亂方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 中醫(yī)癥候評(píng)分比較

觀察組、對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組治療方法均對(duì)中醫(yī)癥候改善有益；治療2周后2組間中醫(yī)癥候評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組低于對(duì)照組，表明巳時(shí)循經(jīng)推拿對(duì)中醫(yī)癥候改善更為有益。詳見表4。

表4 2組患者治療前和治療2周后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

注：*表示與治療前比較，P<0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

3 討論

《景岳全書》說：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”脾為氣血生化之源，心脾兩虛失眠者，脾虛運(yùn)化無力而食少納呆；因脾失健運(yùn)而氣血不足，無以養(yǎng)心，致心悸健忘；陰血虧虛，陰不斂陽，導(dǎo)致失眠多夢(mèng)。以往研究表明頭部穴位推拿能起到平衡陰陽，鎮(zhèn)靜安神的功效[11-12]，但對(duì)于心脾兩虛型失眠的患者病位主要為心脾，氣血不足，因此，推拿遵循健脾養(yǎng)血，寧心安神的治療原則[13]，在頭部穴位推拿基礎(chǔ)上循經(jīng)取穴。《卷八心·脾胃門》中有“煩悶不臥：太淵，公孫，隱白，肺腧，陰陵泉，三陰交?！标幜耆獮槠⒔?jīng)合穴，通脾臟，絡(luò)胃，有健脾利濕，和胃安中的療效，可治療不寐，腹寒不食，脅腹痞滿，水系疾病等[14]。隱白穴為脾經(jīng)井穴，亦為鬼穴，生發(fā)脾經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)和營衛(wèi)，舒暢氣機(jī)，寧心安神，可治多夢(mèng)。段禮寧等人[15]針刺隱白少商穴使不寐癥狀得到改善。三陰交為肝脾腎三條陰經(jīng)交會(huì)穴，調(diào)和肝脾腎之三陰，養(yǎng)血調(diào)血，上絡(luò)于心，滋陰潛陽，使神守與內(nèi)[16]。神門為心經(jīng)原穴，可安神助眠。腦為元神之府，謝莉娜等人[17]研究結(jié)果表明，循經(jīng)取穴神門，三陰交，百會(huì)可以明顯增加調(diào)節(jié)中樞睡眠覺醒周期的褪黑素的含量和褪黑素受體的表達(dá)，改善睡眠，百會(huì)穴為百脈之會(huì)，通督全身氣血。其性屬陽，又陽中寓陰，可化生陰血[18]。四神聰為經(jīng)外奇穴，位于陽氣匯聚之所，對(duì)于調(diào)節(jié)神經(jīng)睡眠因子效果突出[19-20]，脾虛者易驚，驚則擾亂心神，風(fēng)池調(diào)節(jié)膽經(jīng)氣機(jī)，可改善腦部血流，結(jié)合睛明、攢竹、絲竹空、太陽等穴，起到鎮(zhèn)靜安神的功效[21]。

根據(jù)子午流注規(guī)律，巳時(shí)為脾經(jīng)氣血最旺的時(shí)辰，此時(shí)調(diào)整脾臟，可以使脾經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)揮到最大[22]。巳時(shí)心臟功能亦增強(qiáng)[23]。南恒等人[24]在巳時(shí)運(yùn)用扶陽針法治療心脾兩虛失眠患者，明顯提高了其睡眠質(zhì)量和日間功能。唐平平等人[25]選擇巳時(shí)針刺治療失眠的患者有效率高于戌時(shí)治療。本研究選擇巳時(shí)以順經(jīng)為補(bǔ)的原則平推脾經(jīng)，并以補(bǔ)法按摩脾經(jīng)經(jīng)穴和頭部穴位，增強(qiáng)了疏通經(jīng)絡(luò)、健脾益氣的功效，使氣血生化得力，氣機(jī)條暢，心神安寧，減輕了心悸、多夢(mèng)、神疲乏力等癥狀。兩組患者的失眠多夢(mèng)、心悸、神疲乏力和食少納呆等癥狀有所改善，經(jīng)過比較，巳時(shí)循經(jīng)推拿對(duì)心脾兩虛型失眠患者的癥狀及睡眠質(zhì)量改善明顯，巳時(shí)循經(jīng)推拿對(duì)脾臟的調(diào)整功能更強(qiáng)，并提升了睡眠質(zhì)量，增加了睡眠時(shí)間，提高了睡眠效率。

總之，巳時(shí)循經(jīng)推拿對(duì)心脾兩虛型失眠患者的癥狀和睡眠質(zhì)量改善優(yōu)勢(shì)明顯。但因研究時(shí)間較短，樣本量不大，所得結(jié)果可能有偏差，將繼續(xù)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。