許建強，卓 朗，苗春霞，胡 斌，劉加彬，鄭 娟*

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；2.徐州市東方人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221004)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)自 1975 年由Dr.R.M.Harden首次提出，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)”的測驗，主要由標(biāo)化患者(Standardized Patients，SP)通過臨床環(huán)境的逼真模擬，通過采用多站式考核的方式來考核醫(yī)學(xué)生的收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療決策能力、繼續(xù)醫(yī)療決策能力、繼續(xù)治療護理能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)態(tài)度等臨床技能和臨床決策能力[1-2]。通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的OSCE的評價方式以終結(jié)性評價為主，無法進行復(fù)雜的數(shù)據(jù)分析，考核效率不高，也很少反饋到臨床教學(xué)管理中去，最終也無法形成較好的臨床教學(xué)質(zhì)量改進決策[3-4]。

本研究通過對醫(yī)學(xué)生OSCE多站式考核評分數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，旨在利用OSCE評價的統(tǒng)計指標(biāo)，進行基于OSCE臨床能力考核的統(tǒng)計分析與評價在臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用研究，為今后醫(yī)學(xué)生臨床能力評價提供研究設(shè)計和方法參考，并指出如何尋找臨床教學(xué)質(zhì)量管理對策。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生作為研究對象，其中2016屆(2011級)758人，2017屆(2012級)746人。分析研究對象的OSCE考核成績。

(二)研究方法。

1.定量資料收集。分別于2016年、2017年的4月份，對2011級、2012級臨床醫(yī)學(xué)本科生在臨近畢業(yè)之際，進行最終的OSCE多站式臨床能力定量考核評價。

2.統(tǒng)計分析方法。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件：對OSCE考核9站點成績采用均值、標(biāo)準差進行描述性統(tǒng)計分析；推斷性統(tǒng)計分析中涉及到均值比較用t檢驗，涉及到構(gòu)成比比較用卡方檢驗，多組均值比較用方差分析，多組均值兩兩比較用Student-Newman-Keuls(S-N-K)兩兩比較；質(zhì)量控制圖理論進行對策研究。

二、結(jié) 果

(一)不同年級視角下OSCE多站式臨床能力定量考核得分分析。

1.不同年級醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點成績情況及差異t檢驗。為分析2017屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生與2016屆相比，在OSCE考核9站點成績差異及變化情況，對所選取的2屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核的9個站點成績及其均值進行了兩獨立樣本的t檢驗發(fā)現(xiàn)：(1)OSCE考核總得分差異分析。2016屆(2017屆)醫(yī)學(xué)生總分均值為37.393分(37.053分)，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.340，P=0.019)，整體來看，2016屆醫(yī)學(xué)生的臨床能力要顯著高于2017屆醫(yī)學(xué)生情況。(2)2016、2017屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核9個站點成績差異分析。所評價的兩屆醫(yī)學(xué)生在第1、2、6、7四站(病史采集與病例分析、輔助判讀心電圖和X線CT、心肺復(fù)蘇、手術(shù)區(qū)消毒鋪巾穿手術(shù)衣戴手套)成績差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。2016屆醫(yī)學(xué)生除了第1站成績均值顯著低于2017屆醫(yī)學(xué)生外，在第2、6、7站成績均顯著高于2017屆醫(yī)學(xué)生情況。上述分析結(jié)果具體如下(見表1)。

表1 醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點成績情況及差異t檢驗表

(二)站點視角下OSCE考核9站點成績差異分析。

為探究9個站點學(xué)生得分的差異顯著性，本研究分別對2016屆、2017屆醫(yī)學(xué)生9個站點得分情況進行完全隨機設(shè)計資料方差分析和Student-Newman-Keuls(S-N-K)兩兩比較。結(jié)果顯示(見表2、表3)：OSCE考核9站點中，2016、2017兩屆醫(yī)學(xué)生的第2站輔助判讀心電圖和X線CT的成績分別為3.385分、3.238分，均顯著低于其他8個站點得分；另外，表2中的第1站病史采集與病例分析成績、表3中的第6站心肺復(fù)蘇成績顯著低于其他7個站點成績，因此結(jié)合質(zhì)量控制圖原理[5-6]將第2、1、6站的教學(xué)建議歸屬為“行動限”，說明今后在臨床醫(yī)學(xué)生的能力培養(yǎng)方面必須要采取教學(xué)改進行動，來提高醫(yī)學(xué)生輔助判讀心電圖和X線CT、病史采集與病例分析、心肺復(fù)蘇的能力。2016屆醫(yī)學(xué)生在第9、5、3站點的成績也相對較低，處于警戒限，應(yīng)在教學(xué)過程中引起注意。其他具體結(jié)果如下(見表2、表3)。

表2 2016屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點方差分析及S-N-K兩兩比較結(jié)果表

注：方差分析結(jié)果為F=184.104，P=0.000

表3 2017屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點方差分析及S-N-K兩兩比較結(jié)果表

注：方差分析結(jié)果為F=227.558，P=0.000

三、討 論

(一)OSCE考核時間和次數(shù)。

目前本研究選取的醫(yī)學(xué)生所在院校，通常畢業(yè)實習(xí)期間對學(xué)生實施1次OSCE考核，屬于終結(jié)性評價，往往評價完后缺少對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在OSCE各個站點操作的臨床能力不足和改進教學(xué)的分析環(huán)節(jié)。因此，建議有條件的醫(yī)學(xué)院校在臨床教學(xué)中如果采用OSCE考核，最好是克服這種畢業(yè)時進行1次終結(jié)性評價的缺點，將OSCE各站點考核分布于5年臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的第4年末和第5年末2次：第一次考核側(cè)重于尋找本屆醫(yī)學(xué)生OSCE站點操作成績較低的站點，并采取加強臨床教學(xué)和操作能力的改進措施；第二次考核則是對本屆醫(yī)學(xué)生臨床能力的OSCE終結(jié)性考核，主要目的是針對站點的不足，改進下一屆醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)工作。

(二)OSCE臨床能力考核的統(tǒng)計分析與評價方法討論。

本研究通過不同年級視角和OSCE考核站點視角，采用了衛(wèi)生統(tǒng)計分析方法和質(zhì)量管理理論，通過醫(yī)學(xué)生OSCE考核成績數(shù)據(jù)分析了臨床教學(xué)質(zhì)量管理中存在的問題。首先，研究中通過比較2016屆、2017屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核成績(成績均值的t檢驗、成績等級構(gòu)成比的卡方檢驗等)發(fā)現(xiàn)，整體上2016屆醫(yī)學(xué)生臨床能力要高于2017屆情況，通過回顧性調(diào)查分析來尋找影響該結(jié)果的原因，如分析兩屆醫(yī)學(xué)生的學(xué)緣結(jié)構(gòu)情況、教材變動情況、師資變動情況、理論課時和實驗課時等教學(xué)主客體環(huán)境的變化情況，從而找出原因加以提升臨床教學(xué)效果。其次，對醫(yī)學(xué)生OSCE考核量化成績進行等級轉(zhuǎn)化作為一種激勵機制，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生形成“學(xué)習(xí)+爭優(yōu)”的氛圍，在此提出希望讀者討論。最后，研究中從站點視角分析所選取的OSCE考核9個站點成績差異，目的為了辨別站點的難易程度和醫(yī)學(xué)生的掌握程度，結(jié)合傳統(tǒng)的理解：成績越高，站點操作內(nèi)容越簡單、學(xué)生掌握的越好。通過醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點方差分析及S-N-K兩兩比較，結(jié)果解讀時引入了“質(zhì)量控制圖”中“控制限、警戒限、行動限”的概念，發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學(xué)生在輔助判讀心電圖和X線CT、病史采集與病例分析、心肺復(fù)蘇這3個站點得分顯著低于其他站點情況，定義為“行動限”寓意必須采取臨床教學(xué)改進措施和行動；站點中定義為“警戒限”的也需在今后臨床教學(xué)中加以注意和改進。

(三)OSCE臨床能力考核的統(tǒng)計分析與評價應(yīng)用到臨床教學(xué)管理中的建議。

臨床教學(xué)管理是為臨床教學(xué)服務(wù)，旨在提高醫(yī)學(xué)生臨床操作能力和臨床決策能力，以便更好地服務(wù)于臨床醫(yī)療活動?；谝陨涎芯?，提出臨床教學(xué)管理的幾點建議：(1)對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量考核，如采用OSCE考核，應(yīng)避免一次性終結(jié)性考核，應(yīng)多次考核并分析問題、制定對策和改進質(zhì)量，使教學(xué)管理從事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中控制?2)對OSCE考核成績分析時不能僅僅對成績數(shù)據(jù)直觀感知，應(yīng)借助于衛(wèi)生統(tǒng)計分析方法，對不同資料類型的成績進行不同統(tǒng)計方法的選擇，可從學(xué)生視角和OSCE考核站點(考核題目)視角尋找差異顯著性。(3)臨床教學(xué)質(zhì)量管理中可引入“質(zhì)量控制圖”中“控制限、警戒限、行動限”概念，在教學(xué)資源有限的前提下，可集中優(yōu)勢資源解決定義為“行動限”的教學(xué)環(huán)節(jié)。