宋 敏，楊 陽，諸蘭艷，謝 希

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011)

多年來，本科生臨床醫(yī)學(xué)教育一直延續(xù)傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式，學(xué)生完成基礎(chǔ)課程之后才進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，考試形式單一，存在理論與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的問題，在某種程度上導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生容易出現(xiàn)“水土不服”[1]。

早在1978年Schumacher學(xué)者就曾提到臨床實踐活動對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力具有非常積極的作用[2]?！芭R床醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早接觸臨床”和“基礎(chǔ)與臨床課程的融合”這些觀點早已被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校廣泛認(rèn)可[3]，“早期臨床接觸”(Early Clinical Contact，ECC)更有利于醫(yī)學(xué)生樹立對職業(yè)的尊重、感知和獲得正確的職業(yè)價值觀[4-5]，也有利于異地學(xué)籍的醫(yī)學(xué)生與教學(xué)當(dāng)?shù)氐奈幕诤蟍6]，ECC可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛力[7]，提高職業(yè)決策力[8]，應(yīng)該更多地運用到醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中。ECC最早在我院臨床醫(yī)學(xué)八年制中進(jìn)行實踐且反饋較好，但在醫(yī)學(xué)本科生中尚未實踐論證。首次選擇2013級臨床五年制卓越醫(yī)師教改班開展內(nèi)科學(xué)的ECC課程。

一、ECC的具體要求

將內(nèi)科學(xué)理論學(xué)習(xí) “實時”搭配“臨床見習(xí)”，做到理論知識實時消化、實時吸收、實時運用,調(diào)動學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的積極性、盡早進(jìn)入職業(yè)角色。具體要求如下。

(一)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。

(1)上午08：00-12：00內(nèi)科科室見習(xí)，參與相關(guān)臨床醫(yī)療工作，出科時能總結(jié)各科室的工作要點、具體流程；(2)獨立進(jìn)行問診和體查，熟悉內(nèi)科診療范圍和專業(yè)職責(zé)，鍛煉溝通技巧和臨床應(yīng)變能力；(3)參與各科室的臨床疑難病例討論，并針對相關(guān)病例展開“TBL(Team-Based Learning)+PBL(Problem-Based Learning)+CBL(Case-Based Learning)”多種方式聯(lián)合的課堂討論，查閱相關(guān)知識文獻(xiàn)，鍛煉臨床思維和鑒別診斷能力。

(二)培養(yǎng)職業(yè)素質(zhì)。

(1)觀摩學(xué)習(xí)各內(nèi)科腔鏡室和監(jiān)護(hù)室、常見的手術(shù)操作；(2)優(yōu)秀的住院醫(yī)生“一帶一”和“手把手”帶教每一位學(xué)生；(3)創(chuàng)造合適的場景和機會，學(xué)習(xí)和患者溝通交流。

(三)培養(yǎng)動手能力。

臨床技能操作教學(xué)結(jié)合臨床技能中心的模擬人培訓(xùn)，讓學(xué)生在模型上熟悉和掌握各項基本操作，比如胸穿、腹穿和骨穿等。

(四)開展 “第二課堂”活動。

啟發(fā)運用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，鼓勵利用課余時間開展專業(yè)學(xué)術(shù)活動，發(fā)揮主觀能動性，將理論知識運用于實踐操作中。

(五)考試模式多樣化。

平時成績的構(gòu)成比為50%，依次為技能考核30%、課堂考勤5%、課堂表現(xiàn)5%、平時作業(yè)7%、第二課堂3%，期末理論考試占比為50%。

二、ECC課程前后的調(diào)查反饋對比

在ECC課程的開展前和完成后分別進(jìn)行了匿名問卷調(diào)查，以數(shù)據(jù)直觀反映學(xué)生們對于新課程的看法和感受。開展前調(diào)查問卷的結(jié)果顯示：10%的學(xué)生不愿意接受改革，90%的學(xué)生表示ECC和傳統(tǒng)課程都可以接受，56.7%的學(xué)生想增加臨床見習(xí)學(xué)時，30%的學(xué)生表示接受小課堂病例討論。在ECC課程開展前，不難看出有部分的學(xué)生對于ECC是持“懷疑”或者“不確定”的態(tài)度，但大部分的學(xué)生表示想增加臨床接觸的時間，包括技能操作的學(xué)習(xí)時間。對于小課堂病例討論的參與興趣性和積極性都有待提高。

近兩個月的ECC課程在緊湊和豐富的時光中順利結(jié)束了，完成了184個學(xué)時課程后對所有參與的學(xué)生再次進(jìn)行了匿名問卷調(diào)查，那么此時學(xué)生們的態(tài)度和想法有改變嗎？ 內(nèi)科學(xué)ECC課程結(jié)束后的調(diào)查問卷結(jié)果顯示如下。

(一)對待ECC課程認(rèn)識的改變。

73.3%的學(xué)生喜歡并愿意繼續(xù)參加ECC課程，其余23.3%的學(xué)生表示ECC和傳統(tǒng)課程都可以接受。

(二)對本科生“吸引力”的提高。

100%的學(xué)生對一個及以上的內(nèi)科科室表示出濃厚的學(xué)習(xí)興趣，非常認(rèn)可帶教老師的工作，表示繼續(xù)深造如讀研、科研等的濃厚興趣和強烈意愿。

(三)多方面評價老師的教學(xué)能力。

最被學(xué)生所喜愛和認(rèn)可的教師能力素質(zhì)依次是：責(zé)任心強(80%)、提供更多的學(xué)習(xí)機會(56.7%)、教學(xué)方式靈活及注重人文關(guān)懷(56.7%)、醫(yī)術(shù)高明(50%)、平易近人(50%)、有幽默感(30%)。這提示學(xué)生更重視在臨床見習(xí)中的“歸屬感”和“安全感”，表示了對良好學(xué)習(xí)氛圍的需求。

(四)對“TBL+PBL+CBL”多種形式聯(lián)合的小課堂病例討論的感受。

60%的學(xué)生認(rèn)為開展這類小課堂病例討論非常有必要并且收獲很大，其中20%的學(xué)生認(rèn)為這對學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)非常重要。選擇病例方面，學(xué)生們更喜歡“似是而非、經(jīng)過討論并進(jìn)一步檢查才能得出結(jié)論的病例”(60%)、“教科書般的典型病例”(43.3%)，僅有6.67%的學(xué)生選擇“難度超高的疑難病例”。

(五)關(guān)于課外的“第二課堂”活動。

80%的學(xué)生喜歡課外“第二課堂”活動的開展，選擇的活動方式有：外出義診(36.7%)、內(nèi)科學(xué)知識競賽(20%)、PPT授課比賽(16.7%)、臨床技能比賽(16.7%)、科研學(xué)術(shù)論文報告會(10%)。

(六)ECC對于學(xué)生們臨床工作認(rèn)識的啟發(fā)和改變。

33.3%的學(xué)生在07：30前進(jìn)入病房見習(xí)，其中10%的學(xué)生堅持了工作日07：30進(jìn)入病房參與臨床工作的習(xí)慣，93.3%的學(xué)生會利用課余時間查閱文獻(xiàn)等來鞏固理論學(xué)習(xí)，50%的學(xué)生利用周末或者晚上的課余時間主動增加臨床見習(xí)時間。

(七)對考試嚴(yán)格程度的期望和內(nèi)科學(xué)的總體滿意度。

66.7%的學(xué)生認(rèn)為內(nèi)科學(xué)的理論考試及技能考核等應(yīng)該嚴(yán)格并且肯定這有利于學(xué)習(xí)能力的提高，90%的學(xué)生對此次內(nèi)科學(xué)ECC課程給予了80分以上的較高滿意度，其中77.3%的學(xué)生評分在90分以上。

從本科生對此次內(nèi)科學(xué)ECC課程的反饋情況來看，學(xué)生們通過ECC課程在臨床實踐中獲得了信心，注意到醫(yī)患之間高質(zhì)量溝通的價值，更有動力進(jìn)行后續(xù)的學(xué)習(xí)深造。ECC有助于增加醫(yī)學(xué)本科生對職業(yè)的尊重，提身職業(yè)潛力和專業(yè)技能，提高醫(yī)患溝通能力。教學(xué)方法改革需要學(xué)校、教師、學(xué)生的共同努力，學(xué)校要重視、鼓勵教師進(jìn)行教學(xué)方法改革并為此創(chuàng)造條件，教學(xué)老師應(yīng)該具有強烈的責(zé)任心，教學(xué)方式靈活又富有人文關(guān)懷，能夠提供給學(xué)生更多的學(xué)習(xí)的機會，平易近人且醫(yī)術(shù)高超，有幽默感。學(xué)生要把求知的眼睛用在對臨床的無微不至的觀察中，充分了解醫(yī)生的工作環(huán)境和專業(yè)內(nèi)容，為自己的未來職業(yè)規(guī)劃藍(lán)圖而努力學(xué)習(xí)奮斗。希望隨著今后ECC課程內(nèi)容以及標(biāo)準(zhǔn)的明確、人員場地的調(diào)配充足，醫(yī)學(xué)本科生有更多的機會進(jìn)入ECC課程項目學(xué)習(xí)。