李青松，章玉冰，陶學(xué)順，李勇

（安徽省第二人民醫(yī)院骨三科，安徽 合肥 230031）

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，患者骨量減少，微結(jié)構(gòu)惡化，導(dǎo)致脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)多見(jiàn)[1]。自 Galibert等人于1987年報(bào)道經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty,PVP)以來(lái)，經(jīng)皮骨水泥強(qiáng)化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于OVCF和脊柱腫瘤等疾病的治療中，取得了顯著療效[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)是PVP基礎(chǔ)上的改良技術(shù)，利用球囊擴(kuò)張作用以恢復(fù)壓縮椎體的高度。多項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析表明，上述兩種術(shù)式均可減輕疼痛、改善功能和生活質(zhì)量，且并未增加意外骨折、感染、脊髓壓迫、呼吸衰竭和死亡率等不良事件[3]。關(guān)于PVP與PKP技術(shù)在嚴(yán)重塌陷OVCF（Genant半定量分級(jí)為3級(jí)，椎體高度丟失＞40%）的臨床表現(xiàn)，既往文獻(xiàn)多偏重于骨水泥滲漏和傷椎矯正度的比較；而在隨訪期間的延遲性椎體高度丟失方面，目前尚罕見(jiàn)相關(guān)對(duì)比研究。為此，本研究于2015年9月～2017年9月進(jìn)行了一項(xiàng)分組對(duì)比研究，分別行PVP/PKP手術(shù)治療嚴(yán)重塌陷的OVCF患者共46例，以探討兩種術(shù)式的療效、并發(fā)癥，以及術(shù)后隨訪期間的延遲性椎體高度丟失情況。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

本研究得到了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選和患者提供書面知情同意后，于2015年9月～2017年9月納入46例Genant半定量分級(jí)為3級(jí)的OVCF患者。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡65歲以上；②腰痛時(shí)間＜3周；③自測(cè)視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)疼痛評(píng)分至少7分(范圍0～10分)；④胸腰椎單節(jié)段骨折 (T10-L2)；⑤基于Genant半定量分級(jí)，均為3級(jí)，椎體塌陷 ＞40%；⑥臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高能外傷后骨折；②既往有脊柱融合史；③椎體骨折塊壓迫椎管；④脊柱惡性腫瘤，急性感染，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；⑤骨折椎數(shù)量＞1個(gè)；⑥存在骨水泥增強(qiáng)的禁忌證，如凝血病、對(duì)水泥或造影劑過(guò)敏或全身感染。

1.2 手術(shù)方法

在對(duì)PVP和PKP技術(shù)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了充分講解后，由患者選擇自己的手術(shù)方式。局部麻醉下，患者俯臥，術(shù)中使用脈搏血氧儀和血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，經(jīng)皮穿刺和骨水泥填充過(guò)程均在X線透視監(jiān)視下進(jìn)行。骨水泥材料為：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。兩種術(shù)式均采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，PVP技術(shù)：術(shù)中透視確認(rèn)穿刺針抵達(dá)理想位置后，將調(diào)制成牙膏狀的骨水泥緩緩注入傷椎內(nèi)部，直至填充理想或有骨水泥滲漏跡象時(shí)，立即停止注射。PKP技術(shù)：待穿刺針到達(dá)椎體前1/3處，更換工作套管，用骨鉆在椎體內(nèi)建立一工作通道，在通道里置入擴(kuò)張球囊，撐開(kāi)球囊，將塌陷的椎體充分膨脹、矯正滿意后，移除球囊，緩緩注入調(diào)制成牙膏狀的PMMA骨水泥。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：采用雙能X線骨密度儀測(cè)定患者骨密度；臨床記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1、3、6和12個(gè)月的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)。影像學(xué)指標(biāo)：分別于統(tǒng)一時(shí)間點(diǎn)，攝取所有患者站立側(cè)位脊柱X線片，測(cè)量前1/3、中1/3和后1/3處的椎體高度，椎體相對(duì)高度=最小高度/鄰近椎體高度的平均值×100%；采用Cobb法測(cè)定T10與L2之間的節(jié)段后凸角。安全性指標(biāo)：記錄治療過(guò)程中發(fā)生的不良事件。

圖1 椎體高度測(cè)量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Mannw-Hitney U檢驗(yàn)比較兩組的體重指數(shù)、骨密度值、椎體高度、VAS評(píng)分和ODI評(píng)分等數(shù)據(jù)；在每組中，使用重復(fù)測(cè)量t檢驗(yàn)比較每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的參數(shù)；使用x2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)比較兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

本研究共納入46例嚴(yán)重塌陷的OVCF患者，其中27例接受PVP治療，19例接受PKP治療。兩組基線數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），有可比價(jià)值。

表1 兩組嚴(yán)重塌陷OVCF患者的基線資料比較

2.2 臨床療效比較

兩組術(shù)后疼痛（以VAS評(píng)分表示）和功能障礙（以O(shè)DI評(píng)分表示）均有改善，如圖2-3所示，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均隨時(shí)間而顯著降低（P＜0.05）。但組間比較，無(wú)論在任何時(shí)間點(diǎn)，PVP和PKP組之間的VAS評(píng)分或ODI指數(shù)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

圖2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較

圖3 兩組患者手術(shù)前后的OD指數(shù)比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)比較

椎體矯正方面，PKP組術(shù)后3 d的椎體相對(duì)高度顯著優(yōu)于PVP組 [(79.5±5.6)%vs(70.2±4.6)%,P＜0.001]。兩組隨訪期間均出現(xiàn)延遲性椎體高度丟失，且以PKP組的椎體高度丟失更為明顯。隨訪6個(gè)月內(nèi)，PKP組的椎體高度值仍顯著大于PVP組（P＜0.05），但術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組椎體相對(duì)高度已變得相對(duì)接近 [PKP組為 (70.2±6.3)%，PVP組為 (67.0±5.2)%,P=0.075]。兩組數(shù)據(jù)變化見(jiàn)圖4。

兩組術(shù)后的節(jié)段性后凸角度均有明顯改善（均為P＜0.05），而隨訪期間均有延遲性丟失現(xiàn)象，但組間比較，PKP和PVP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.377）兩組數(shù)據(jù)變化見(jiàn)圖5。

圖4 兩組手術(shù)前后的相對(duì)椎體高度（%）比較

圖5 兩組手術(shù)前后的節(jié)段性后凸角比較

2.4 并發(fā)癥分析

PVP組1例女性患者在術(shù)中出現(xiàn)短暫的一過(guò)性血壓降低現(xiàn)象，而后自行恢復(fù)。術(shù)后X線檢查發(fā)現(xiàn)，PVP組10例和PKP組5例患者發(fā)生骨水泥滲漏。15例骨水泥滲漏患者中，1例發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，5例發(fā)生椎間盤內(nèi)滲漏，9例為椎管外滲漏。上述15例患者均未出現(xiàn)明顯癥狀，未予特殊處理。隨訪期間，PVP組6例、PKP組4例發(fā)生鄰近椎體骨折；其中，PVP組3例、PKP組1例，均為3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)骨折。上述10例患者均接受止痛和支具等保守治療后獲得痊愈。兩組患者的上述并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

OVCF的治療目標(biāo)是通過(guò)緩解疼痛和改善功能障礙以恢復(fù)生活質(zhì)量。與保守治療相比，PVP與PKP技術(shù)均可快速減輕疼痛[4]，改善功能障礙。然而，這兩種術(shù)式在有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)適用性方面如何取舍，目前仍然存在爭(zhēng)議。

本研究表明，此兩種術(shù)式均可恢復(fù)椎體高度，在術(shù)后初期（3 d），使用球囊擴(kuò)張的PKP手術(shù)明顯優(yōu)于PVP。但是隨著時(shí)間的推移，我們觀察到46例患者椎體高度均出現(xiàn)延遲性丟失現(xiàn)象，且PKP組的高度丟失更為顯著(圖4)。在1年的隨訪中，兩組之間的椎體高度差異已變得微不足道 (P=0.075)。我們認(rèn)為，在沒(méi)有傷椎再發(fā)骨折的情況下，由于骨硬度的降低，可出現(xiàn)邊緣性骨壞死和骨水泥收縮，從而導(dǎo)致術(shù)后高度丟失這一現(xiàn)象[5]。PKP是通過(guò)球囊擴(kuò)張以恢復(fù)傷椎高度，這一過(guò)程使得松質(zhì)骨更為緊致，可能影響了骨水泥在骨小梁中間的滲透、交互耦合過(guò)程，因而術(shù)后X線片上骨水泥以邊緣光滑的團(tuán)塊狀分布最為常見(jiàn)；而在PVP術(shù)后，由于骨小梁并未被進(jìn)一步破壞，通?？梢?jiàn)骨水泥與骨小梁的交互耦合現(xiàn)象[6]。Togawa等人[7]的動(dòng)物研究表明，PKP術(shù)中的球囊擴(kuò)張可壓縮周邊的骨小梁，使得骨水泥與骨小梁的交互耦合百分比較低。研究認(rèn)為，骨小梁-骨水泥界面的交互耦合，有助于載荷在傷椎的上、下終板間順利傳遞。Kim等[8]在尸體OVCF模型中也顯示，PKP樣本的壓縮剛度要低于PVP樣本，導(dǎo)致其在循環(huán)加載過(guò)程中出現(xiàn)明顯的漸進(jìn)椎體高度丟失。上述學(xué)者的研究，亦證實(shí)了本文結(jié)論。我們認(rèn)為，PKP術(shù)后的延遲性椎體高度丟失現(xiàn)象，可能是由于術(shù)后骨小梁-骨水泥界面未能產(chǎn)生良好的交互耦合，在生物力學(xué)載荷的反復(fù)加載影響下，導(dǎo)致骨水泥周圍骨小梁吸收有關(guān)。

在本研究中，兩組患者療效無(wú)顯著差異。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均立即下降，隨訪時(shí)VAS評(píng)分仍較低。Zhao等[9]報(bào)道中，PKP的止痛效果表現(xiàn)明顯優(yōu)于PVP。但Chen等[10]和Gu等[1]則報(bào)道了PVP和PKP在術(shù)后早期和術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較，并未見(jiàn)顯著差異，其結(jié)論與本文相同。骨水泥滲漏和術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折，是此類手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。前人研究一致認(rèn)為，PVP在骨水泥滲漏方面，較PKP技術(shù)更為嚴(yán)重[1,11]。本研究中，PVP術(shù)后滲漏率為 37.04%（10/27），PKP 術(shù)后為 26.32%（5/19），雖然PVP的滲漏率更高，但組間差異并不顯著（P=0.445），這可能與樣本量較少有關(guān)。本研究中，所有10例再發(fā)骨折患者均接受了成功的保守治療，由于樣本數(shù)偏少，我們無(wú)法報(bào)告嚴(yán)重并發(fā)癥的重要數(shù)據(jù)。盡管PVP和PKP是微創(chuàng)手術(shù)，也可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括感染、休克、截癱和肺栓塞等。但據(jù)臨床報(bào)道，上述不良事件的發(fā)生率非常低[12]，本研究并未發(fā)生上述并發(fā)癥案例。

本研究存在一定的局限性，包括患者數(shù)量偏少，缺乏隨機(jī)化分組，且沒(méi)有長(zhǎng)期結(jié)果。此外，一些影響骨水泥強(qiáng)化效果的因素并沒(méi)有考慮，如骨水泥粘度和體積等，這些因素對(duì)骨水泥滲漏和填充效果均有所影響。而其他臨床情況，如骨壞死，則需通過(guò)組織學(xué)分析來(lái)研究。