李曉國，趙騰飛，宿顯良

（河南省職工醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，治療以緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量的姑息治療為主要原則[1]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）被廣泛用于椎體腫瘤的治療并取得了較好療效[2]。惡性骨腫瘤原位微波滅活技術(shù)是利用惡性腫瘤細胞的高熱敏感特性對骨腫瘤細胞進行滅活，但對成骨因子活性及骨膠原蛋白的結(jié)構(gòu)無影響。另外，微波滅活技術(shù)被證明可增強機體的免疫機能，增加患者放、化療效果，延長其生存期，提高生活質(zhì)量[3]。本研究利用冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，以探討其可行性，旨在為此類患者的姑息治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2017年7月治療的52例胸腰椎體惡性轉(zhuǎn)移瘤患者作為研究對象。納入標準：確診為胸腰椎椎體惡性轉(zhuǎn)移瘤；影像學示椎管內(nèi)占位，具神經(jīng)壓迫癥狀；術(shù)前Tomita評分[4]4～7分；有病變部位疼痛癥狀及神經(jīng)壓迫癥狀。排除標準：無法耐受手術(shù)或需行全椎體切除術(shù)者；病變部位接受過大劑量放療或PVP手術(shù)治療者；合并急性或活動性感染病變、未進行治療者。

52例中，27例患者行冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合PVP治療，納入觀察組；25例行單一PVP治療，納入對照組。觀察組中，男15例，女12例；年齡33～72歲，平均（55.23±10.77）歲；術(shù)前 Tomita評分 4～7分，平均（6.22±0.51）分；原發(fā)腫瘤類型：肺癌7例，肝癌12例，乳腺癌4例，胃癌2例，卵巢癌2例；病變部位：胸椎18例，腰椎9例。對照組中，男13例，女12例；年齡35～74 歲，平均（56.02±9.64）歲；術(shù)前 Tomita評分 4～7分，平均（6.17±0.48）分；腫瘤類型：肺癌 6 例，肝癌 10例，乳腺癌5例，胃癌2例，卵巢癌1例，來源不明1例；病變部位：胸椎14例，腰椎11例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前Tomita評分、腫瘤類型及病變部位等資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者行冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合PVP治療：①術(shù)前準備：所有患者入院后均行CT掃描，檢查并測量病變椎體溶骨破壞范圍，術(shù)前采用X線機透視定位病變節(jié)段，在體表標記切口部位及長度；②手術(shù)固定：患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，于標記處切開皮膚、組織及深層筋膜，剝離椎旁肌肉，暴露病變椎板及需固定的椎體和關(guān)節(jié)；于病椎上下固定椎處打入克氏針，透視確認角度后置入椎弓根螺釘；③手術(shù)減壓：采用槍鉗、咬骨鉗等行病椎的全椎板減壓，切除椎板的雙側(cè)下關(guān)節(jié)突，充分暴露并切除腫瘤破壞嚴重的椎弓根，壓迫止血，切除椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)跟或硬膜的腫瘤組織。④微波滅活椎體腫瘤：采用冷循環(huán)微波治療儀，將冷循環(huán)微波針沿病椎椎弓根置入椎體內(nèi)，測溫針置于椎體內(nèi)實時測溫，啟動微波治療儀冷循環(huán)系統(tǒng)，啟動微波功率輸出對病椎病變邊緣由內(nèi)之外加熱，根據(jù)測定溫度對功率進行調(diào)整，保證椎體內(nèi)溫度＞50℃，同時對椎管持續(xù)降溫，使椎管內(nèi)溫度＜40℃，滅活結(jié)束后刮除椎體內(nèi)腫瘤壞死組織。⑤PVP治療：調(diào)配骨水泥至拉絲期，X線下用椎體成形術(shù)推桿將骨水泥注入椎體內(nèi)，X線透視確定位置滿意后，安裝另一連接棒，檢查椎管內(nèi)壓迫情況，檢查無明顯出血后分層縫合，關(guān)閉切口。對照組患者行單一PVP治療，即在手術(shù)減壓后直接行PVP治療，其他治療與觀察組一致，兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予神經(jīng)營養(yǎng)及止痛藥物治療。

1.3 觀察指標

兩組患者術(shù)后均行X線片及CT掃描檢查，評價內(nèi)固定穩(wěn)定程度及局部椎體塌陷情況等。于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月時采用模擬視覺評分法（VAS）[5]及KPS評分[6]進行患者疼痛癥狀、體力狀況的評分；采用Frankel分級系統(tǒng)[7]對患者術(shù)前、術(shù)后6個月時對患者神經(jīng)功能進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，P＜0.05 表示差異具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況

所有患者均注射骨水泥治療，灌注量4～8 ml，平均（5.47±1.39）ml，術(shù)畢均無椎管內(nèi)骨水泥滲漏。術(shù)后3、6、12個月行X線檢查，無病椎塌陷骨折、骨水泥移位或脫落、骨質(zhì)吸收等現(xiàn)象發(fā)生；CT檢查骨水泥穩(wěn)定，椎體周圍無軟組織腫塊形成。隨訪12個月所有患者脊柱穩(wěn)定性較好，無椎弓根釘?shù)乃蓜踊驍嗔寻l(fā)生。

2.2 疼痛及體力情況比較

兩組患者術(shù)前疼痛VAS評分和體力KPS評分比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后 1、3、6 個月的VAS評分均顯著改善，術(shù)后6個月的KPS評分亦顯著改善（P＜0.05）。組間比較，術(shù)后1個月時兩組VAS評分無顯著差異（P＞0.05），但術(shù)后 3、6個月時兩組組間比較差異顯著（P＜0.05），且觀察組術(shù)后6個月時的KPS評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1所示。

2.3 神經(jīng)功能比較

兩組患者術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者神經(jīng)功能均有顯著改善（P＜0.05），但組間比較差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)前、后疼痛評分的比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前、后疼痛評分的比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

觀察指標 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月VAS評分 觀察組 27 7.36±1.23 2.68±1.04* 1.54±0.58*# 1.32±0.54*#對照組 25 7.49±0.98 2.77±1.10* 1.89±0.64* 1.67±0.51*KPS評分 觀察組 27 75.48±10.22 83.64±10.34* 85.64±8.84* 88.87±7.55*#對照組 25 76.22±9.88 82.98±10.27* 83.64±8.67* 84.27±6.29*

表2 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能Frankel分級比較（例）

3 討論

脊柱是轉(zhuǎn)移瘤的高發(fā)部位之一，其中約70%的病變會發(fā)生溶骨性破壞，引起椎體病理性骨折，刺激周圍神經(jīng)及脊髓，引發(fā)劇烈疼痛及神經(jīng)功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[8]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤尚無特效治療方法，對于晚期患者而言，采用姑息治療是緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量的有效手段[9]。

PVP是近年來快速發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，可在結(jié)構(gòu)上加強破壞的椎體，減輕患者疼痛，提高患者生存質(zhì)量[10]。曹敘勇等[11]證實，PVP聯(lián)合術(shù)后放療可顯著緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛、維持椎體穩(wěn)定性，改善其生存質(zhì)量。PVP的作用機理有以下方面：骨水泥可強化病變椎體、穩(wěn)定脊柱，減少對周圍神經(jīng)的刺激作用；骨水泥聚合時可產(chǎn)生52～93℃的溫度，對腫瘤細胞有一定的殺滅作用；骨水泥可使椎體內(nèi)微環(huán)境改變，導致部分腫瘤細胞壞死[12]。冷循環(huán)微波滅活術(shù)也是治療惡性腫瘤的重要方法之一，通過微波將人體組織極性分子物質(zhì)的電磁場能量轉(zhuǎn)變成熱能，引起組織溫度升高，廣泛用于肝癌、肺癌等惡性腫瘤的治療中，效果較好[13-14]。但由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，微波滅活技術(shù)在脊柱腫瘤中的應用較少。本研究利用冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好，術(shù)后疼痛、體力狀況、神經(jīng)功能均有顯著的改善，證實兩種方法均對緩解疼痛、提高患者體力及神經(jīng)功能有顯著療效。本研究對兩種療法的療效進行進一步比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的患者在3、6個月時疼痛評分及體力狀況評分顯著優(yōu)于單一PVP治療者，分析其原因，可能是冷循環(huán)微波滅活術(shù)一定程度上控制了腫瘤對組織的進一步侵襲，減輕遠期患者疼痛復發(fā)，對維持患者現(xiàn)有狀態(tài)有較大幫助[15]。而冷循環(huán)微波滅活術(shù)可在不損傷正常骨組織的情況下對椎體內(nèi)腫瘤細胞進行熱滅活，刮除壞死的腫瘤組織，起到減少腫瘤對周圍神經(jīng)刺激的作用；另外，微波滅活技術(shù)可增強機體的免疫機能，提高生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合PVP治療可增強脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者脊柱穩(wěn)定性，緩解患者疼痛癥狀及神經(jīng)功能，較單一PVP治療可維持較好的遠期療效，臨床上值得借鑒。