袁寧，田偉，劉波，何達，趙經(jīng)緯，孫玉珍

（北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100031）

成人退變性脊柱側(cè)凸（Adult degenerative scoliosis,ADS）發(fā)病率較高，手術治療目的以固定融合緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為重，其次為畸形矯正。理論上，短節(jié)段融合可更多保留患者脊柱活動度，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)短節(jié)段融合并不能阻止脊柱側(cè)凸進一步加重；而長節(jié)段融合在改善整體脊柱平衡方面能更好地發(fā)揮作用，但手術時間長、出血量大，對基礎健康狀況較差者風險較大，因此兩種節(jié)段固定方式各有利弊[1-2]。本文以2015年1月～2017年1月本院收治的90例成人ADS患者為研究對象，分析長/短節(jié)段固定治療對其臨床療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者均符合成人ADS的相關診斷標準，均知情同意本研究并接受植骨融合手術治療，且術后滿足6個月的隨訪時間。排除標準：（1）合并結(jié)核、脊柱創(chuàng)傷、腫瘤或有脊柱畸形病史者；（2）近5年內(nèi)下肢骨折病史、癱瘓、行動不便者；（3）合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性疾病者；（4）特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組各45例，觀察組中男15例，女30例；年齡51-72歲，平均（61.51±5.10）歲；病程平均（15.10±1.53）年，對照組中男 16例，女 29例；年齡 50-74歲，平均（61.55±5.08）歲；病程平均（15.12±1.62）年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

觀察組：全麻后在胸腰背部后作正中切口，將整個側(cè)彎節(jié)段暴露，分別在上終椎、下終椎及頂椎雙側(cè)椎弓根置入2枚椎弓根螺釘，再在凸側(cè)與凹側(cè)間隔選擇1個椎體置入單枚椎弓根螺釘，隨后行半椎板或全椎板減壓，摘除椎間盤后，刮除軟骨終板，在減壓椎間隙填塞入融合器行椎間融合。根據(jù)側(cè)彎弧度預彎的連接桿安裝在凸側(cè)釘槽內(nèi)，安放螺帽，利用連接桿的旋轉(zhuǎn)對冠狀位側(cè)彎畸形進行矯正，在凹側(cè)置入連接桿，并依據(jù)胸腰椎生理弧度對矢狀面進行畸形矯正，后利用加壓裝置對凸側(cè)加壓，撐開凹側(cè)，擰緊螺帽，并根據(jù)側(cè)彎節(jié)段決定是否安放橫連接桿，同時咬除增生關節(jié)突，對雙側(cè)椎板去皮質(zhì)，將減壓骨骨條或人工骨平鋪在處理過的關節(jié)突處，進行后外側(cè)融合。對照組實施短節(jié)段固定融合術：全麻后取俯臥位，行腰椎后正中切口，剝離周圍軟組織至暴露擬固定節(jié)段的腰椎橫突及小關節(jié)，在擬固定節(jié)段植入椎弓根螺釘，經(jīng)C臂機透視位置滿意后，進行TLIF減壓或椎板間開窗減壓，并擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，減壓充分后，將預彎的金屬棒植入體內(nèi)，撐開凹側(cè)，并利用矯正旋轉(zhuǎn)與側(cè)凸加壓技術進行后凸畸形腰椎側(cè)部分矯正，同時恢復腰椎生理前凸。術后均徹底沖洗、止血，放置2根引流管，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組手術時間、融合節(jié)段、術中出血量、住院時間等手術相關指標；（2）于術前1d及術后隨訪6個月時，進行影像學評估，對其進行站立位脊柱全長正側(cè)位X線、CT及MRI掃描，在脊柱全長X線片上測量冠狀面Cobb角、頸7鉛垂線-骶骨中垂線間距（C7PL-CSVL）及矢狀面胸椎后凸（TK）、腰椎前凸（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆傾斜角（PT）變化；（3）應用VAS、JOA評分及ODI指數(shù)評價兩組疼痛度、神經(jīng)功能及脊柱功能，ODI量表含10個問題，每個問題0-5分，分數(shù)越高代表功能障礙越嚴重；（4）觀察術后6個月內(nèi)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、住院時間與對照組比較明顯延長，且術中出血量明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 影像學指標變化

術后觀察組Cobb角高于對照組，C7PL-CSVL、PI、PT小于對照組，兩組TK、LL均較同組術前增加（P＜0.05），但組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組療效比較

術后兩組VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低（P＜0.05），而 JOA 評分均顯著增加（P＜0.05），且觀察組術ODI指數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組手術前后影像學指標變化分析

表3 兩組手術前后疼痛度、神經(jīng)功能、脊柱功能比較（±s,分）

表3 兩組手術前后疼痛度、神經(jīng)功能、脊柱功能比較（±s,分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 VAS評分 JOA評分 ODI指數(shù)（%）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=45） 5.44±0.18 2.31±0.18* 12.45±1.87 22.48±1.65* 71.64±1.38 14.24±1.25*對照組（n=45） 5.40±0.21 2.30±0.21* 12.40±1.92 21.87±1.95* 71.65±1.35 17.20±1.34*P值 0.335 0.809 0.901 0.113 0.972 0.000

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后6個月內(nèi)，觀察組發(fā)生術中大出血2例，硬脊膜撕裂2例，下肢深靜脈血栓1例，下肢不全癱2例，斷棒/釘4例，冠狀面失衡2例，矢狀面失衡2例，假關節(jié)形成1例，近端交界性后凸1例，遠端鄰近節(jié)段病變1例，總發(fā)生率為40%（18/45）；對照組發(fā)生術中大出血1例，斷棒/釘1例，側(cè)凸進展3例，矢狀面失衡1例，近端臨近節(jié)段病變2例，近端交界性后凸1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

ADS為人體骨骼發(fā)育成熟后由椎間盤及小關節(jié)突退變引起的側(cè)凸畸形，常伴發(fā)椎體旋轉(zhuǎn)半脫位、側(cè)方移位等。治療的手術策略主要包括單純減壓、減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合術，后者根據(jù)不同融合節(jié)段又分為短節(jié)段固定融合、長節(jié)段固定融合。其中，短節(jié)段融合會加速鄰近節(jié)段退變，但不能阻止脊柱側(cè)凸進一步加重，術后可能發(fā)生側(cè)凸進展及近端臨近節(jié)段病變等并發(fā)癥[3-4]。長節(jié)段融合固定覆蓋范圍大，能確保減壓節(jié)段穩(wěn)定，同時狹窄節(jié)段采用潛行減壓，很大程度上能減小對小關節(jié)突的破壞，此外長節(jié)段固定融合可在短期內(nèi)重建脊柱穩(wěn)定性，預防側(cè)凸畸形進展，但若融合節(jié)段過長則會喪失脊柱基本活動單位，術中出血量大、術后恢復慢，此外內(nèi)固定物的應用會引起生物力學改變，使固定融合兩端椎體受力增加，術中釘棒系統(tǒng)本身固定不牢固，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此長/短節(jié)段固定融合各有利弊[5-6]。

在手術相關指標方面，本研究顯示觀察組手術時間、住院時間與對照組對比明顯延長，術中出血量較對照組高，這與何守玉等[7]的研究結(jié)果相近，因而采用長節(jié)段融合固定可能會加重創(chuàng)傷，延長手術時間，不利于遠期預后，采用短節(jié)段融合方法可能有利于減少融合節(jié)段以達到穩(wěn)定脊柱、緩解癥狀的目的。在影像學指標改善方面，術后觀察組Cobb角高于對照組，C7PL-CSVL、PI、PT 較對照組小，兩組 TK、LL均較同組術前增加，但組間對比差異無統(tǒng)計學意義，證實長節(jié)段融合固定可能對整體脊柱平衡能力有較好改善作用，不僅矯正冠狀面Cobb角，同時有利于矢狀面平衡的恢復，這與馬超等[8]的研究結(jié)果相似，因此長節(jié)段融合固定可能達到充分減壓及脊柱三椎矯形目的，繼而重建減壓后脊柱生理曲線。尤其對于矢狀面失衡、椎體側(cè)方移位＞2 mm、頂椎嚴重旋轉(zhuǎn)、脊柱冠狀面失衡、畸形進展患者，建議應用長節(jié)段固定融合并實施椎管減壓，以便進一步重建脊柱穩(wěn)定與平衡、解除神經(jīng)癥狀。在術后疼痛度、脊柱功能方面，兩組術后6個月VAS評分、ODI指數(shù)均下降，且JOA評分增加，觀察組術后ODI指數(shù)低于對照組，兩組VAS、JOA評分對比差異無統(tǒng)計學意義。這與毋崇嶺等[9]的研究結(jié)果不同，可能與隨訪時間有關，因而長/短節(jié)段固定融合對ADS患者疼痛度、神經(jīng)功能改善效果相似，近期內(nèi)長節(jié)段固定融合更有利于改善脊柱功能，可能是因為該固定方式能提高整體脊柱平衡力。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組術后6個月術中大出血、術中硬脊膜撕裂、術后下肢深靜脈血栓、下肢不全癱、斷棒/釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，這與周立等[10]的研究結(jié)果相近，可能是因為長節(jié)段融合固定增加鄰近節(jié)段的生物應力及活動度，導致鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定失敗、椎體壓縮骨折、鄰近椎體不穩(wěn)、椎間盤嚴重退變，但對照組中分別有3例、2例出現(xiàn)側(cè)凸進展、近端臨近節(jié)段病變，因此長節(jié)段固定融合存在較高風險，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，短節(jié)段也會發(fā)生側(cè)凸進展、近端臨近節(jié)段病變等并發(fā)癥，臨床應根據(jù)患者情況選擇固定方式。