章斌 鄭雪松 時(shí)權(quán) 楊爍

[摘要]在我國(guó)，口腔疾病的發(fā)病率逐年上升，針對(duì)一些病情復(fù)雜的患者，只有通過(guò)正畸、口內(nèi)、牙周、口外、種植、修復(fù)等口腔多個(gè)學(xué)科進(jìn)行科學(xué)協(xié)作，才能取得理想的治療效果。因此，正畸醫(yī)生如果僅局限于排齊牙齒顯然是不合格的。本文從臨床實(shí)際出發(fā)，重點(diǎn)討論正畸教學(xué)中多學(xué)科交叉的特點(diǎn)以及聯(lián)合治療理念的培養(yǎng)，以求提高正畸醫(yī)生在口腔醫(yī)學(xué)中的綜合治療能力。

[關(guān)鍵詞]口腔正畸;聯(lián)合治療;臨床教學(xué);理念培養(yǎng);綜合醫(yī)院;門(mén)診

[中圖分類號(hào)]G642? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0146-03

Abstract： In China， malocclusion is characterized by high morbidity， complex condition and difficulty in diagnosis and treatment. Only through scientific cooperation of orthodontics， prosthodontics， periodontology， implantology， maxillofacial surgery and other dental disciplines， can achieve ideal therapeutic effect. Orthodontists who are limited to aligning teeth are obviously unqualified. Based on clinical practice， this paper focuses on the characteristics of interdisciplinary orthodontic teaching and the cultivation of the concept of combined treatment， in order to improve the comprehensive treatment ability of orthodontists in stomatology.

Key words： orthodontics; combined treatment; clinical teaching; concept cultivation; general hospital; outpatient department

口腔正畸學(xué)是一門(mén)以研究錯(cuò)牙合畸形病因機(jī)制、診斷分析及其預(yù)防和治療為主要內(nèi)容的學(xué)科。其不僅涵蓋了有關(guān)錯(cuò)牙合畸形診斷治療等豐富的臨床實(shí)踐內(nèi)容，同時(shí)還包括了顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育理論、生物力學(xué)原理及組織損傷改建等多方面的基礎(chǔ)理論知識(shí)。針對(duì)復(fù)雜的口腔疾病，單純的正畸治療并不能達(dá)到理想的效果，只有配合口腔醫(yī)學(xué)的其它學(xué)科，比如牙周、種植、頜外等，術(shù)前設(shè)計(jì)合理的治療計(jì)劃、術(shù)中運(yùn)用合適的治療方法，才能取得理想的治療效果。多學(xué)科協(xié)作（Multi-disciplinary treatment， MDT）是近年來(lái)在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛的醫(yī)療新模式，它利用多學(xué)科之間的相互交流不斷提高醫(yī)療質(zhì)量并最終促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展[1]。因此，作為口腔醫(yī)學(xué)的重要分支口腔正畸學(xué)，在培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)理論與臨床技術(shù)的同時(shí)，要逐步灌輸多學(xué)科聯(lián)合治療理念。

1? 口腔正畸學(xué)與其他口腔學(xué)科的關(guān)系

口腔疾病診療范圍相對(duì)其它一些臨床疾病較小，但發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜且分科較細(xì)，患者就醫(yī)時(shí)往往不能明確就醫(yī)?？疲绻麑？漆t(yī)生缺乏多學(xué)科治療的理念，勢(shì)必會(huì)延誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。同時(shí)，如果學(xué)科之間對(duì)于診療方案的溝通僅僅從單科思維角度出發(fā)，患者經(jīng)常由于方案的不統(tǒng)一，在單一?？浦貜?fù)治療或多個(gè)專科間來(lái)回奔波，降低了診療效率[2]。

正畸臨床治療中，面對(duì)的不僅僅是各種牙頜畸形。同時(shí)也會(huì)面對(duì)更多的牙體、牙周、修復(fù)、關(guān)節(jié)、外科等口腔其他學(xué)科的復(fù)雜問(wèn)題，這都需要正畸醫(yī)生進(jìn)行綜合診斷、分析和治療。另一方面，很多在牙周、修復(fù)等其他科室治療的患者中，也需要正畸醫(yī)生作為輔助，通過(guò)改善牙齒的排列、咬合關(guān)系等來(lái)完成綜合的治療設(shè)計(jì)。因此，對(duì)于具有復(fù)雜問(wèn)題的患者來(lái)說(shuō)，需要正畸醫(yī)生聯(lián)合其他相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生，從診斷和治療設(shè)計(jì)階段開(kāi)始就確定矯治目標(biāo)，預(yù)估矯治效果。

數(shù)據(jù)顯示，成人患者中，單純正畸的比例約為1/3，其他患者或多或少都存在另外的口腔疾病，這就需要相應(yīng)的?？迫缪乐堋⑿迯?fù)、頜外等來(lái)配合治療才能達(dá)到良好的效果。目前多學(xué)科聯(lián)合治療在成人正畸中的應(yīng)用日益廣泛。比如：成人患者由于齲壞或根折等原因?qū)е卵例X拔除后未能及時(shí)修復(fù)，缺牙間隙會(huì)隨著時(shí)間逐漸變小，鄰牙傾斜，對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，這種情況下，僅僅將牙齒排列整齊，糾正咬合干擾顯然是不夠的，缺牙間隙的術(shù)后修復(fù)，牙周情況允許牙齒的移動(dòng)范圍，這都是臨床醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題。對(duì)于此類患者，應(yīng)以術(shù)后恢復(fù)患者的咀嚼功能同時(shí)兼顧牙列完整為目標(biāo)，正畸，牙周，種植多學(xué)科聯(lián)合制定治療方案才能獲得最佳的治療效果[3]。此外，對(duì)于正畸醫(yī)生來(lái)說(shuō)，正畸正頜聯(lián)合手術(shù)治療是必須掌握的基本功之一，正頜手術(shù)前的正畸去代償以及術(shù)后正畸的精細(xì)調(diào)整，聯(lián)合治療的理念一定要貫穿始終。隨著3D打印合板技術(shù)的出現(xiàn)，牙齒排列的情況能夠做到三維量化，如何避免手術(shù)中牙齒的牙合干擾以及骨塊移動(dòng)量的多少才能讓患者迅速恢復(fù)咀嚼功能，這些都需要在矯正過(guò)程中具備聯(lián)合治療的理念[4]?？偠灾?，口頜系統(tǒng)作為一個(gè)整體，其各個(gè)學(xué)科交叉密不可分。

2? 多學(xué)科聯(lián)合治療理念在口腔正畸學(xué)教學(xué)中的意義及必要性

首先，此理念的治療目標(biāo)和正畸學(xué)是一致的。正畸學(xué)的治療目標(biāo)是美觀、穩(wěn)定、平衡、健康?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，其學(xué)科分類越來(lái)越細(xì)，出現(xiàn)包括口腔頜面外科、牙體牙髓病科、口腔修復(fù)科、口腔種植科、口腔黏膜病科、牙周病科、口腔正畸科等亞?？?。在給疑難患者帶來(lái)更專業(yè)診療服務(wù)的同時(shí)，也出現(xiàn)了一些弊端。比如不同專科的醫(yī)生各自為戰(zhàn)，他們只學(xué)習(xí)本專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)，對(duì)其他領(lǐng)域選擇性忽略，缺乏整體治療的全局思維，這樣顯然不利于患者得到最佳的診療效果[5]。因此多學(xué)科聯(lián)合治療理念的提出其目的就是為了更好地維護(hù)患者的口腔健康，全方位的針對(duì)口腔疾病進(jìn)行綜合治療，在恢復(fù)口頜系統(tǒng)功能的同時(shí)兼顧美觀[6]。此治療目標(biāo)和傳統(tǒng)正畸的目標(biāo)是一致的。

其次，此理念的發(fā)展促進(jìn)了正畸學(xué)的發(fā)展。正畸學(xué)的發(fā)展目前經(jīng)歷了三次跨越式的發(fā)展：①矯治理念的發(fā)展，從最初的非拔牙矯治到拔牙矯治再到目前的二者兼而有之;②矯治材料的發(fā)展，最早的鋼絲矯治到目前的Ni-Ti合金絲;③矯治技術(shù)的發(fā)展，起初的唇側(cè)矯治到目前舌側(cè)矯治及無(wú)托槽隱形矯治。每一步的發(fā)展過(guò)程中都伴隨著多學(xué)科聯(lián)合治療的理念，拔牙矯治理念的提出是根據(jù)生物進(jìn)化學(xué)及遺傳學(xué)的發(fā)展提出來(lái)的?？谇徊牧蠈W(xué)的發(fā)展使得目前的矯正弓絲具有更輕的矯治力同時(shí)更快速的進(jìn)行牙齒移動(dòng)。為了更好維護(hù)矯治患者牙周組織健康，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)在本世紀(jì)90年代逐漸興起。所以，在正畸學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，多學(xué)科聯(lián)合治療的理念是貫穿始終的，每一次跨越式的發(fā)展都離不開(kāi)其他學(xué)科的進(jìn)步與支持。

最后，多學(xué)科聯(lián)合治療理念，在醫(yī)學(xué)界的發(fā)展日益重要。多學(xué)科協(xié)作（MDT）是國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域積極倡導(dǎo)的重要醫(yī)學(xué)新模式，此模式下勢(shì)必在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。隨著國(guó)家對(duì)分級(jí)診療推行力度的不斷加大，三級(jí)口腔專科醫(yī)院的定位將更多的工作重心轉(zhuǎn)為學(xué)科群建設(shè)以及疑難口腔疾病的診治上，醫(yī)院將依托優(yōu)勢(shì)學(xué)科群來(lái)推進(jìn)和建立成熟的、完善的、可持續(xù)發(fā)展的多學(xué)科診療門(mén)診體系[7]。MDT模式極大提升了患者診斷的準(zhǔn)確率、縮短了患者的候診時(shí)間、從多種的治療方案中優(yōu)中選優(yōu)，從而使患者獲得最佳的治療效果?，F(xiàn)在很多疑難口腔疾病治愈率的提高，和MDT的應(yīng)用是分不開(kāi)的。作為口腔醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要分支，正畸學(xué)的發(fā)展必然離不開(kāi)MDT理念的培養(yǎng)。

3? 多學(xué)科聯(lián)合治療理念在口腔正畸學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的實(shí)施

首先，合理安排教學(xué)與課程設(shè)置。正畸專業(yè)課程設(shè)置與學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)有明確的關(guān)系。正畸教學(xué)中的主要對(duì)象為三種，第一，正畸專業(yè)研究生，多要3年左右的基礎(chǔ)課和臨床培訓(xùn);第二，繼續(xù)教育進(jìn)修學(xué)生，一般為1～2年的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí);第三，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生，其中正畸專業(yè)只設(shè)置1個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間[8]，其中前兩種是培養(yǎng)具有規(guī)范的正畸理論知識(shí)和專業(yè)的操作技能的臨床醫(yī)師，學(xué)成后能獨(dú)立診療患者。而后一種著重于口腔全科診療過(guò)程中正畸相關(guān)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與處理，最終目的是通過(guò)正畸知識(shí)的完善促進(jìn)口腔全科醫(yī)師的診治能力[9]。針對(duì)前兩種學(xué)生，因培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)，課程設(shè)置上可傾向于循序漸近，逐步灌輸。正畸課程上可以以教科書(shū)上的課程內(nèi)容，從病因?qū)W到生物力學(xué)再到錯(cuò)牙合畸形的分類矯治依次進(jìn)行。在課程中逐步培養(yǎng)學(xué)生的多學(xué)科治療思維。對(duì)于口腔全科住院規(guī)培生來(lái)說(shuō)，更傾向于多設(shè)置一些臨床相關(guān)的課程，比如錯(cuò)牙合畸形的臨床檢查與接診。錯(cuò)牙合畸形矯治過(guò)程中的注意事項(xiàng)等。目標(biāo)為短時(shí)間內(nèi)讓規(guī)培生樹(shù)立聯(lián)合治療的理念[10]。

其次，合理運(yùn)用多種教學(xué)方法，對(duì)于一些正畸學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)比如病因?qū)W、生物力學(xué)等內(nèi)容可采用教師授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)方式（Lessons-based learning， LBL）; 但口腔正畸學(xué)是一門(mén)臨床實(shí)踐及邏輯性很強(qiáng)的學(xué)科，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很難充分理解與掌握，尤其是牽涉到多學(xué)科交叉問(wèn)題的處理。因此可以引入PBL（Problem-based learning），此教學(xué)法是指以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式[11]。通過(guò)在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的三個(gè)步驟，提升學(xué)生的主觀能動(dòng)性，逐步樹(shù)立正畸學(xué)中的多學(xué)科治療的理念。此外，教學(xué)網(wǎng)絡(luò)化、多媒體化的今天，慕課（Massive online open courses，MOOC）[12]教學(xué)法在口腔正畸學(xué)的應(yīng)用也日益廣泛，此教學(xué)方式打破了傳統(tǒng)教學(xué)在時(shí)間和空間上的限制，具有可重復(fù)性、形象性、主動(dòng)性等特點(diǎn)。可根據(jù)臨床上的實(shí)際問(wèn)題有選擇性的設(shè)計(jì)相關(guān)交叉學(xué)科的慕課內(nèi)容，這更有利于學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，自我提升[13]。

最后，設(shè)計(jì)合理的評(píng)估方法檢驗(yàn)教學(xué)成果。筆者根據(jù)自身的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)設(shè)計(jì)量表、臨床評(píng)估等方法測(cè)試學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，比如評(píng)估學(xué)生制定的正畸矯治計(jì)劃，把涉及到多學(xué)科治療的部分進(jìn)行分類打分，定期量化評(píng)比。此外，正畸治療中存在著不同的矯治器，像近幾年流行的隱形矯治、舌側(cè)矯治[14]，每種矯治器都有其獨(dú)特的適應(yīng)證，復(fù)診時(shí)根據(jù)矯治器的不同以及臨床效果制定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估學(xué)生的操作水平。通過(guò)合理的評(píng)估方法更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及主觀能動(dòng)性，從而加深對(duì)正畸中多學(xué)科治療概念的理解[15]。

綜上所述，在正畸教學(xué)當(dāng)中，針對(duì)不同的培養(yǎng)對(duì)象，通過(guò)合理的課程設(shè)置以及恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法進(jìn)行有步驟、有層次的培訓(xùn)，在掌握臨床技術(shù)的同時(shí)逐步樹(shù)立多學(xué)科聯(lián)合治療的理念。這對(duì)于提高正畸醫(yī)生在口腔醫(yī)學(xué)中的綜合治療能力有著重要的意義。

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[收稿日期]2019-03-19

本文引用格式：章斌，鄭雪松，時(shí)權(quán)，等.口腔正畸教學(xué)中多學(xué)科聯(lián)合治療理念的培養(yǎng)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）： 146-148.