宋 凡， 譚詩云

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，其來源于消化系統(tǒng)內(nèi)的Cajal間質(zhì)細(xì)胞，60%～70%發(fā)生于胃部[1]。胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumors, GSTs)多發(fā)生于胃肌壁，由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，位于胃黏膜下層，胃近端好發(fā)。它是一種具有惡性潛能的消化道間葉性腫瘤，具有非定向分化的特點[2]。目前認(rèn)為GISTs均有潛在惡性，應(yīng)該進(jìn)行侵襲危險性的分級。按照FLECTHER等[3]在2002年提出的標(biāo)準(zhǔn)，綜合腫瘤大小和核分裂象兩方面因素將GISTs的侵襲危險性分為極低度(very low risk，VLR)、低度(low risk，LR)、中度(intermediate risk，IR)和高度(high risk，HR)4個等級。GSTs的診斷需通過胃鏡、超聲內(nèi)鏡(EUS)、B超、CT等輔助檢查，確診則需通過組織病理學(xué)檢查。EUS可清晰地將消化道管壁分成5層結(jié)構(gòu)，并且可以精確測量GSTs的大小，結(jié)合其圖像特點可以幫助判斷間質(zhì)瘤的生物學(xué)特性，對于確定GSTs手術(shù)方式及GSTs后期監(jiān)測有較高的準(zhǔn)確率[4]。但目前關(guān)于GSTs術(shù)后病理免疫組化聯(lián)合臨床資料及EUS結(jié)果評估腫瘤侵襲危險度的報道較少。本研究收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月經(jīng)病理及免疫組化確診的237例GSTs的EUS圖像進(jìn)行回顧性分析，以期為以后臨床工作中術(shù)前通過EUS判斷GSTs的侵襲危險性及后期監(jiān)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料237例胃部占位患者術(shù)前經(jīng)EUS檢查且術(shù)后病理確診為GSTs(本文所收集資料均經(jīng)患者同意)(見圖1)。男107例，女130例，男女比例為1.0∶1.2，平均年齡60歲(21～81歲)。腫瘤原發(fā)部位胃底135例，胃體69例，胃竇16例，賁門17例。

圖1 GSTs病理診斷：間質(zhì)瘤以梭形細(xì)胞為主呈編織狀分布(HE 100×)Fig 1 Pathological diagnosis of GSTs: Woven distribution of mesenchymal tumors dominated by spindle cells (HE 100×)

1.2 研究方法本文收集病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)原發(fā)GSTs，有完整臨床病理資料；(2)均接受手術(shù)完整切除原發(fā)病灶；(3)術(shù)前行EUS檢查；(4)術(shù)前未行放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移GSTs；(2)圍手術(shù)期死亡；(3)有嚴(yán)重臟器損傷；(4)孕期、哺乳期。根據(jù)腫瘤大小、核分裂象將其分為極低危組、低危組、中危組以及高危組，回顧分析不同侵襲危險性GSTs組間臨床資料及EUS圖像特征，臨床資料包括：性別、年齡；EUS圖像特征分析包括：腫瘤發(fā)病部位、起源層次、有無潰瘍、有無出血、有無鈣化、有無囊性變、邊界是否清楚、回聲強度和回聲均勻性。因Flecther分級評估已包含腫瘤直徑大小，故本研究未將腫瘤直徑做特別分析。病理資料：核分裂象、危險度評估、DOG1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100和Ki-67等免疫組化指標(biāo)。以上資料均由2名有豐富經(jīng)驗的主任醫(yī)師盲法分析并取得一致意見(未告知其分組結(jié)果)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，病理資料采用χ2檢驗，臨床資料及EUS圖像特點采用秩和檢驗，多因素分析采用多值多元Logistics回歸檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫組化檢測237例GSTs患者中,DOG-1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100、Ki-67(>5%)陽性率分別為96.6%(229/237)、95.8%(227/237)、94.9%(225/237)、20.3%(48/237)、8.9%(21/237)、2.1%(5/237)、96.2%(228/237)。DOG-1、CD34共同陽性率93.2%(221/237)；CD117、CD34共同陽性率92.4%(219/237)。CD34在CD117表達(dá)陽性病例中的陽性表達(dá)率為96.48%(219/227)，而CD34在DOG-1陽性病例中的陽性表達(dá)率為96.51%(221/229)，兩者相互間表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DOG-1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100等免疫組化指標(biāo)在GSTs中的表達(dá)與患者的不同年齡、性別、腫瘤的原發(fā)部位等臨床病理因素?zé)o相關(guān)性(P>0.05，見表1)。DOG-1與S-100陽性表達(dá)率與患者侵襲危險度無顯著性相關(guān)(P>0.05)，但與患者核分裂象有顯著相關(guān)(P<0.05)。而CD34陽性表達(dá)率與患者核分裂象及侵襲危險度均顯著相關(guān)(P<0.05)。

2.2 Ki-67的表達(dá)與GSTs危險度的相關(guān)性237例GSTs患者中，Ki-67增殖指數(shù)陰性、<5%、5%～10%和≥10%的例數(shù)分別為9、183、24、21例。Ki-67的陽性表達(dá)與性別、年齡、部位、核分裂象及危險度均無相關(guān)性(P>0.05)(見表1)，但Ki-67的增殖指數(shù)表達(dá)與腫瘤大小、腫瘤部位、核分裂象及危險度顯著相關(guān)(P<0.05，見表2)。

表1 DOG-1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100、Ki-67在GSTs的表達(dá)與各臨床病理指標(biāo)之間的關(guān)系Tab 1 The relationship of expressions of DOG-1, CD117, CD34, SMA, DES, S-100, Ki-67 with clinicopathological parameters in GSTs

表2 Ki-67的表達(dá)與GSTs危險度的相關(guān)性Tab 2 Correlation between the expression of Ki-67 and GSTs risk

2.3 不同侵襲危險性GSTs的EUS圖像特點比較本研究中極低危組128例(54.01%)，低危組61例(25.74%)，中危組27例(11.39%)，高危組21例(8.86%)；GSTs平均直徑3.93 cm，形狀絕大多數(shù)規(guī)則，最常起源于胃固有肌層(182/237)，病灶多表現(xiàn)回聲均勻(199/237)、邊界清楚(223/237)，有一部分有潰瘍(31/237)、出血(27/237)、鈣化(40/237)以及囊性變(66/237)。按照危險度分級來分析EUS圖像特點，發(fā)現(xiàn)GSTs的危險度與EUS下所見的表面腫瘤大小、潰瘍、出血、內(nèi)部回聲不均勻、鈣化及囊性變等現(xiàn)象有相關(guān)性(P<0.05,見表3、圖2)。而進(jìn)一步多因素分析，以腫瘤大小、有無潰瘍、有無出血、內(nèi)部回聲均勻性、有無鈣化及有無囊性變?yōu)樽宰兞匡@示，腫瘤大小、出血及囊性變的發(fā)生是預(yù)測GSTs侵襲危險性分級的獨立因素(P<0.05)，與有無潰瘍(P=0.993)、內(nèi)部回聲均勻性(P=0.292)、鈣化(P=0.643)無相關(guān)性。

表3 不同侵襲危險性GSTs的臨床資料及EUS圖像特點比較Tab 3 Comparison of clinical data and EUS images of different invasion risk GSTs

注：A：胃底處大小約0.9 cm×1.0 cm低回聲病灶，起源黏膜下層，診斷為極低危GSTs；B：胃竇小彎側(cè)大小約2.0 cm×2.0 cm低回聲病灶，起源于固有肌層，診斷為低危GSTs；C：胃體處大小約3.6 cm×5.5 cm低回聲病灶，起源固有肌層，診斷為中危GSTs；D：胃底大小約10 cm×9.0 cm低回聲病灶，起源固有肌層，診斷為高危GSTs。

圖2 不同侵襲危險度GSTs在EUS下表現(xiàn)
Fig 2 GSTs with different invasion risk levels performed under EUS

3 討論

GSTs多以中年人好發(fā)，本研究中位年齡為59歲，與文獻(xiàn)報道一致[5]。GISTs的生物學(xué)行為可以從良性至惡性變化。CD117和DOG-1在免疫組化染色中通常陽性表達(dá)，對證實診斷非常有用。85%～90%的GSTs含有C-Kit、PDGFRA基因的突變，約95% GSTs內(nèi)DOG-1、CD117表現(xiàn)為陽性，臨床病理診斷中已將DOG-1及CD117作為診斷GISTs的標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。此外，在GISTs中，免疫組化檢測CD34陽性率為95%，SMA陽性檢測率為20%，Desmin陽性率為8%，S-100陽性率為2%，這對GSTs的診斷及鑒別診斷很有幫助[8-9]。CD34蛋白是骨髓造血前體細(xì)胞的特殊性抗原，在原始造血干細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞與GISTs內(nèi)均有陽性表達(dá)。SMA是肌源性指標(biāo)，表現(xiàn)在平滑肌瘤與平滑肌肉瘤內(nèi)，這種腫瘤細(xì)胞的形狀常常是梭形，表現(xiàn)為束狀，含有豐富的細(xì)胞漿，在組織結(jié)構(gòu)中會出現(xiàn)不同程度的肌絲。S-100蛋白是神經(jīng)源性標(biāo)記，是一類能夠溶解的酸性蛋白，神經(jīng)鞘膜瘤強陽性表達(dá)。本研究顯示，DOG-1、CD117及CD34在GSTs中的陽性表達(dá)率分別為96.6%、95.8%、94.9%，雖然CD34陽性表達(dá)率略低于前兩者，但其在GSTs中表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明CD34也是診斷GSTs的可靠指標(biāo)，而SMA、DES、S-100陽性表達(dá)率分別為8.4%、8.9%、2.1%，可見DOG-1、CD117和CD34在GSTs組織中陽性表達(dá)較高，SMA、DES和S-100這些肌源性或神經(jīng)源性腫瘤標(biāo)志物在GSTs中呈低表達(dá)。艾力·賽丁等[9]研究70例GSTs患者的病理切片特征表明,CD117、CD34、SMA、S-100等免疫組化指標(biāo)對GSTs的診斷及鑒別診斷有重要意義，可結(jié)合SMA、Desmin、S-100等標(biāo)志物與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘膜瘤進(jìn)行鑒別[10]。

本研究大部分患者屬極低和低度危險，中、高危相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)，CD117的陽性表達(dá)與患者核分裂象及侵襲危險度無顯著相關(guān)，因此，CD117不能作為評價GSTs的危險度指標(biāo)，與文獻(xiàn)報道基本一致[11]。DOG-1與S-100陽性表達(dá)率與患者侵襲危險度無相關(guān)性，但與患者核分裂象顯著相關(guān)。姚軍等[12]認(rèn)為，GSTs中DOG-1表達(dá)情況與細(xì)胞核異形性及Fletcher危險程度分級有關(guān)，而國外學(xué)者也指出，DOG-1在GISTs中的表達(dá)與不同性別、年齡、部位、腫瘤大小、核分裂象、組織學(xué)類型無相關(guān)性，與危險度也無相關(guān)[13]。本研究與相關(guān)文獻(xiàn)報道不一致，可能需進(jìn)一步擴大樣本量明確關(guān)系。而本文發(fā)現(xiàn)CD34陽性表達(dá)率與患者核分裂象及侵襲危險度顯著相關(guān)，可在一定程度上輔助評價GSTs的危險度。

近年來關(guān)于Ki-67用于評估判斷多種惡性腫瘤的預(yù)后研究增多[14-15]，Ki-67是一類體現(xiàn)細(xì)胞分裂與增殖活力的標(biāo)志物，由于它能夠在G1晚期、S、G2與M階段得到標(biāo)記，但在最初階段細(xì)胞不會被標(biāo)記，當(dāng)前Ki-67被普遍運用在臨床上，主要是判斷惡性腫瘤的生物學(xué)行為與預(yù)后遠(yuǎn)期效果[16]。本研究結(jié)果提示，Ki-67可以作為評價GSTs危險度分級的一個重要指標(biāo)，對于評估GSTs的惡性潛能及腫瘤的進(jìn)展有一定意義。Ki-67陽性表達(dá)率與患者性別、年齡、部位、侵襲危險度及核分裂象無相關(guān)性。

EUS在評估胃黏膜下腫瘤起重要作用，因其可以清晰顯示病變來源于胃壁的哪層結(jié)構(gòu)、部位及病變的大小、形狀、邊緣和回聲等情況，已成為鑒別黏膜下腫瘤的首選方法。在EUS下GSTs多起源于胃壁固有肌層，腫瘤多呈低回聲，腫瘤較大時內(nèi)部回聲不均勻，可有點片狀高回聲、不規(guī)則無回聲區(qū)或囊狀無回聲區(qū)及邊界不規(guī)則等改變。目前針對EUS于GSTs術(shù)前良惡性評估的相關(guān)文獻(xiàn)較多，如SHAH等[17]報道了腫瘤大小、不規(guī)則腔外邊界、局部侵犯及內(nèi)部回聲不均勻是預(yù)測GSTs惡性潛能的重要指標(biāo)。國內(nèi)彭春艷等[18]研究及程衛(wèi)杰等[19]研究均表明，EUS對GSTs侵襲危險性判斷有重要價值，侵襲危險性越高，鈣化、囊變、表面潰瘍發(fā)生概率越大。本研究發(fā)現(xiàn)，GSTs侵襲危險性與腫瘤的大小、有無潰瘍、出血、回聲均勻性及鈣化、囊性變的現(xiàn)象有關(guān)，此結(jié)果與國內(nèi)外研究一致。此外，進(jìn)一步多因素分析顯示，除腫瘤大小外，出血的發(fā)生及囊性變的現(xiàn)象也是預(yù)測GSTs侵襲危險性分級的獨立因素(P<0.05)，結(jié)果與國內(nèi)盧光榮等[20]發(fā)現(xiàn)的潰瘍發(fā)生是唯一預(yù)測GSTs侵襲危險性分級的獨立因素不一致，可能與研究樣本數(shù)偏少有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。本研究存在一定的局限性：本研究為回顧性分析，對病例選擇存在偏倚，對此需選擇外院病例或擴大病例數(shù)進(jìn)一步研究證實；受醫(yī)師操作水平、圖像相關(guān)特征(如回聲強度、回聲均勻與否)無具體量化值等因素影響，可能導(dǎo)致檢查結(jié)果存在經(jīng)驗性、主觀性，但本研究由2名經(jīng)驗豐富醫(yī)師閱片，可減少誤差。

總之，GSTs的準(zhǔn)確診斷不是一個簡單的過程，免疫組化檢測使GSTs鑒別于其他間質(zhì)腫瘤。目前認(rèn)為CD117、DOG-1是診斷GSTs的敏感性指標(biāo)，而CD34的高陽性表達(dá)率可作為GSTs診斷的另一敏感指標(biāo)。盡管SMA、DES、S-100等陽性表達(dá)率較低，但在DOG-1及CD117表達(dá)陰性的可疑病例中最終診斷可以在檢測SMA、DES或S-100等免疫組化指標(biāo)表達(dá)的基礎(chǔ)上成立。同時免疫組化檢測的Ki-67蛋白可以作為評價GSTs危險度分級的一個重要指標(biāo)，可能與GSTs的惡性潛能有關(guān)。另一方面，EUS對術(shù)前GSTs侵襲危險性的評估有一定的價值，回聲、鈣化、囊變、表面潰瘍、出血等EUS特征對不同侵襲危險性GSTs診斷鑒別有重要作用。不同侵襲危險性GSTs在EUS圖像的表現(xiàn)有所差異，除腫瘤大小、核分裂象外，出血及囊性變的發(fā)生同樣是預(yù)測GSTs侵襲危險性的重要標(biāo)志，這將有助于內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)前綜合判斷GSTs侵襲危險性，為手術(shù)方案的選擇提供進(jìn)一步參考。