鄭 易 方驍杰

浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

對于肛周膿腫術(shù)后疼痛的治療，中醫(yī)學(xué)治療方法具有獨(dú)特療效，更容易被患者所接受，結(jié)合本科多年來中醫(yī)藥臨床治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出予口服“止痛如神湯加減”聯(lián)合“耳穴埋豆”治療肛周膿腫術(shù)后疼痛的方法。筆者通過基于傾向性評分匹配法的臨床隨機(jī)對照，進(jìn)一步評價該治療方法對肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分、止痛劑使用率的影響，客觀地評價止痛如神湯口服聯(lián)合耳穴壓豆對緩解肛周膿腫術(shù)后疼痛的作用，從而為優(yōu)化治療提供思路?？偨Y(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：隨機(jī)選取2017年6月至2018年6月在我科住院并行手術(shù)治療的肛周膿腫患者300例，其中男性103例，年齡18～78歲，平均年齡為49.27±17.28歲；女性197例，年齡18～75歲，平均年齡為48.55±18.18歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證為火毒熾盛型；行肛周膿腫I期根治切除術(shù)后24小時內(nèi)行止痛如神湯口服聯(lián)合耳穴埋豆治療者或單純行耳穴埋豆治療者；無其他重要臟器的基礎(chǔ)疾??；無結(jié)核等傳染性疾??；無明顯瘺管生成；年齡18～80周歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：辨證為其他證型者；患有糖尿病、高血壓及心腦血管疾病等嚴(yán)重合并癥者；患有精神病者；妊娠期或哺乳期或有習(xí)慣性流產(chǎn)史者；年齡小于18周歲或大于80周歲者；中途中斷治療者。

2 研究方法

所有患者均在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行肛周膿腫I期根治切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，予敞開引流。并在術(shù)后使用抗生素抗感染，方案如下：頭孢呋辛鈉針1.5g聯(lián)合甲硝唑磷酸二鈉針0.915g，1天2次靜脈滴注，治療周期為3～5天。同時對創(chuàng)口進(jìn)行換藥等處理，在手術(shù)創(chuàng)口疼痛劇烈時兩組患者均可給予鹽酸哌替啶針100mg肌注。每組的具體方法如下。

2.1 對照組：在上述治療方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴埋豆治療，于手術(shù)前1天開始，采用耳穴貼（直徑約1.5mm）、王不留行籽。耳穴取穴為：神門：在對耳輪上、下腳交叉前，三角窩外1/3處。肛門：對耳輪上腳前緣相對耳輪處。大腸：耳輪腳上方的前1/3處。直腸：位于耳輪2區(qū)，耳輪腳棘前上方，近屏上切跡的耳輪處。

2.2 試驗(yàn)組：在對照組的基礎(chǔ)上加用止痛如神湯，具體方藥如下：桃仁15g，防風(fēng)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、黃柏各10g，火麻仁5g，枳殼6g，皂角刺12g。水煎服，每日1劑，分早晚2次口服。

3 療效觀察

3.1 疼痛評分（VAS）：術(shù)后第1天開始，囑咐患者根據(jù)創(chuàng)口換藥后疼痛情況填寫VAS疼痛評分表，疼痛的程度分別以0～10表示，0表示無痛，10表示劇痛。評分表每日填寫1次。

3.2 止痛藥物使用：如果患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛劇烈難以忍受，則給予肌注鹽酸哌替啶針100mg止痛治療，所以根據(jù)兩組使用止痛藥物的情況，可間接反映出不同治療方案止痛效果的差異。止痛藥物使用率（%）=使用止痛藥物患者數(shù)/患者總?cè)藬?shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。根據(jù)各變量特點(diǎn)選用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（Mann-WhiteyU）進(jìn)行顯著性差異分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的連續(xù)變量用±s描述，非正態(tài)分布的連續(xù)變量用M（QR）描述，分類變量用百分比描述。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傾向性評分匹配法（PSM）通過SPSS 22.0軟件實(shí)現(xiàn)。

3.4 PSM結(jié)果：PSM是在給定一組潛在的混雜因素的前提下，由計(jì)算得出單個研究對象分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M的條件概率，對具有相近條件概率的研究對象進(jìn)行匹配（1：1或1：n），目的是為了消除回顧性研究中常見的混雜因素對研究結(jié)果的影響而導(dǎo)致可靠程度降低[1]。PSM前，入組患者共300例，其中止痛如神湯聯(lián)合耳穴埋豆組150例，單純耳穴埋豆組150例。男性103例，女性197例。兩組患者在性別、高血壓和糖尿病3個因素之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高血壓、糖尿病對肛周膿腫術(shù)后恢復(fù)來說是兩個重要的影響因素。因此，有必要通過PSM來降低回顧性研究產(chǎn)生的選擇偏倚，以求兩組各因素的差異最小化。最終，兩組患者在所有因素上取得了平衡性，其中止痛如神湯聯(lián)合耳穴埋豆組及單純耳穴埋豆組各99例。詳見表1。

3.5 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分情況比較：見圖1。兩組患者術(shù)后第1天VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從術(shù)后第2天開始VAS評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.6 止痛藥物使用情況比較：見表2。

表1 按1：1匹配后兩組基線資料比較

圖1 兩組各時間點(diǎn)VAS評分圖

表2 止痛藥物使用情況比較

4 體會

肛周膿腫是肛腸外科常見的疾病，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肛癰”的范疇。目前手術(shù)仍是治療該疾病的主要方式，但是肛門疼痛是術(shù)后普遍存在的并發(fā)癥，它不僅會影響患者的睡眠質(zhì)量，更會使患者對排便及換藥等操作產(chǎn)生恐懼心理，引起大便干結(jié)、排便困難，對于手術(shù)創(chuàng)口的愈合產(chǎn)生負(fù)面影響。同時，人體的肛門區(qū)域具備豐富的神經(jīng)，其中肛門神經(jīng)支配齒狀線以下區(qū)域，痛覺敏銳，手術(shù)創(chuàng)傷等刺激會產(chǎn)生劇烈的疼痛感，進(jìn)而可引起肛門括約肌的痙攣，影響局部血液及淋巴回流，以致局部組織缺血缺氧，從而肛門疼痛進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。

疼痛在中醫(yī)上來講不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩大原因，而二者實(shí)際上是對實(shí)證疼痛和虛證疼痛病機(jī)的高度總結(jié)[2]。本病在行肛周膿腫I期根治切除術(shù)后由于熱毒未除，加之手術(shù)損傷，引起局部氣血瘀阻、停滯，經(jīng)脈運(yùn)行氣血不暢，故不通則痛，同時手術(shù)中不可避免的會耗傷人體氣血，而致氣血虧虛，局部組織失去氣血的濡養(yǎng)，故不榮則痛。故熱毒之邪加上手術(shù)損傷所導(dǎo)致的實(shí)證疼痛和手術(shù)過程中血溢脈外所導(dǎo)致的虛證疼痛，是肛周膿腫熱毒熾盛證行肛周膿腫I期根治切除術(shù)后肛門疼痛的主要病機(jī)。

筆者使用的止痛如神湯中，防風(fēng)具有祛風(fēng)除濕、和血舒筋之功效；當(dāng)歸、桃仁、枳殼合用既可活血行滯而止痛，又可補(bǔ)血養(yǎng)陰以固本、潤燥滑腸而通便；蒼術(shù)、黃柏二者相伍可行清熱濕除之效；火麻仁、皂角刺配伍使用既可潤燥通便，亦可消腫止痛，諸藥合用共同發(fā)揮祛風(fēng)清熱、行氣利濕、潤腸通便的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的耳朵不僅有助于我們察覺外界的聲響，而且與機(jī)體內(nèi)在的臟腑關(guān)系密切，當(dāng)機(jī)體某一部位或臟腑發(fā)生病變時，耳廓的特定點(diǎn)位會因經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系作用而表現(xiàn)出一定的反應(yīng)，同理，耳穴埋豆也可使手術(shù)部位經(jīng)絡(luò)通暢、氣血和調(diào)，以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛之目的。