李吉?jiǎng)?湯煥亮陸海娟 張 磊 吳 燦

浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

痛風(fēng)是一種代謝疾病，在全身多處組織中沉積尿酸鹽晶體，常繼發(fā)于慢性高尿酸血癥[1]。痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在關(guān)節(jié)滑液中抽吸到尿酸鹽晶體[2]。2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)診斷新標(biāo)準(zhǔn)[3]（2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)）中，影像學(xué)成為一個(gè)重要的診斷依據(jù)，在沒(méi)有尿酸鹽證據(jù)的情況下，其特異性與敏感性達(dá)89%～92%，結(jié)合其它評(píng)分可以診斷臨床痛風(fēng)。超聲和雙能CT是診斷痛風(fēng)的主要影像學(xué)方法，但超聲對(duì)臨床醫(yī)生和患者更加實(shí)用，可在診斷及治療過(guò)程中多次重復(fù)檢查。痛風(fēng)的兩個(gè)主要超聲特征是“雙軌征”和痛風(fēng)結(jié)節(jié)，具有高度特異性和敏感性[4]。其中“雙軌征”是早期痛風(fēng)尿酸鹽沉積最靈敏的聲像圖表現(xiàn)[5]。中醫(yī)藥在治療高尿酸血癥或痛風(fēng)上療效顯著[6]，本研究選用經(jīng)典名方五味消毒飲，是經(jīng)過(guò)多年臨床應(yīng)用得到的有效經(jīng)驗(yàn)方[7]，治療痛風(fēng)具有較好的臨床療效。本研究通過(guò)對(duì)治療過(guò)程中血尿酸和軟骨表面尿酸鹽降解情況進(jìn)行隨訪，比較五味消毒飲配合非布司他與單獨(dú)使用非布司他治療痛風(fēng)的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選?。阂?016年4月～2018年7月在我院治療的134例痛風(fēng)患者為觀察對(duì)象，均符合2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]，評(píng)分≥8分。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組67例，其中男50例，女17例；年齡19～66歲，平均36.51歲；病程3個(gè)月至2年，平均6.2個(gè)月；痛風(fēng)評(píng)分13.79±3.29。觀察組67例，其中男48例，女19例；年齡21～69歲，平均35.8歲；病程3個(gè)月至2年，平均6.4個(gè)月，痛風(fēng)評(píng)分14.67±2.65。兩組一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證：小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發(fā)熱口渴，心煩不安，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。所有入選者治療前均經(jīng)過(guò)超聲檢查雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)至少有一個(gè)關(guān)節(jié)存在“雙軌征”，均未進(jìn)行過(guò)降尿酸治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其它炎癥性關(guān)節(jié)疾??；②各種原因引起的繼發(fā)性痛風(fēng)；③急、慢性肝腎功能不全；④?chē)?yán)重心腦血管疾??；⑤有膝關(guān)節(jié)假體或腳拇指外翻手術(shù)史；⑥降尿酸治療史；⑦無(wú)法隨訪的病人[9]。

1.3治療方法：對(duì)照組給予非布司他[10]（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130058）治療，劑量40mg，1次/天，治療2周后查血尿酸，仍高于360μmol／L的患者，提高給藥劑量至80mg。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上用五味消毒飲加味（顆粒劑）：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、土茯苓、威靈仙、銀花藤各15g，炒蒼術(shù)、當(dāng)歸、澤瀉各10g，肉桂5g。治療前為基線期，治療3個(gè)月后為M3期，治療6個(gè)月后為M6期，兩組患者均于基線期、M3期、M6期分別檢測(cè)血尿酸水平、并對(duì)“雙軌征”進(jìn)行超聲評(píng)估。治療期間，患者忌高嘌呤食物，戒酒，限制攝入蛋白質(zhì)的量。可服用秋水仙堿緩解痛風(fēng)發(fā)作。

1.4 超聲檢查：基線期、M3、M6分別進(jìn)行超聲評(píng)估，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師（從事肌骨超聲時(shí)間≥5年）進(jìn)行超聲評(píng)估，同一患者治療前后的超聲評(píng)估均由同一名超聲醫(yī)師完成，每一患者的成像參數(shù)前后應(yīng)保持一致。設(shè)備及參數(shù)設(shè)置：美國(guó)GE公司醫(yī)用超聲儀器，型號(hào)logic E9，（10～15）MHz線陣探頭，肌骨模式。超聲掃查斷面及觀察內(nèi)容[11]：①雙足第一跖趾關(guān)節(jié)，患者坐位，膝蓋伸展或屈曲，踝關(guān)節(jié)休息位，跖趾關(guān)節(jié)充分屈曲，以顯示更大范圍透明軟骨，觀察跖趾關(guān)節(jié)軟骨表面有無(wú)“雙軌征”。②雙側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁間窩透明軟骨，膝關(guān)節(jié)最大屈曲位，探頭髕上橫切面，檢查軟骨表面有無(wú)“雙軌征”。每個(gè)病人共檢查4個(gè)關(guān)節(jié)，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)“雙軌征”的關(guān)節(jié)數(shù)，存圖。治療后的M3、M6，與基線期比較，“雙軌征”消失為治療有效；“雙軌征”依然存在評(píng)判為治療無(wú)效[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后尿酸值比較：治療后兩組患者血尿酸值均顯著下降(P＜0.05)；兩組間比較，M6期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血尿酸值(±s，μmol/L)

表1 兩組患者治療前后血尿酸值(±s，μmol/L)

注：與基線期比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組M6 321.4±45.6*285.8±55.2*△例數(shù)67 67基線期515.2±75.5 523.3±77.4 M3 390.5±77.5*411.7±75.6*

2.2 兩組患者治療前后B超檢查關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”變化情況：與基線期比較，M6期消失比例有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組比較，“雙軌征”在M6期消失更明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)“雙軌征”比較[關(guān)節(jié)數(shù)（%）]

3 討論

痛風(fēng)已經(jīng)成為常見(jiàn)多發(fā)病，并有年輕化的趨勢(shì)，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨表面、周?chē)‰旒盎彝达L(fēng)結(jié)晶沉積最明顯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由過(guò)食膏梁厚味，損傷脾胃，外感風(fēng)寒濕之邪，內(nèi)外夾擊，濕熱毒痰阻滯經(jīng)絡(luò)引發(fā)，治療應(yīng)以清熱利濕、祛濁通絡(luò)為法。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合療法治療痛風(fēng)被廣泛應(yīng)用于臨床，如魏升運(yùn)用瀉濁化瘀湯聯(lián)合西藥治療痛風(fēng)，療效滿(mǎn)意[13]。筆者選用的五味消毒飲出自清代名醫(yī)吳謙編撰的《醫(yī)宗金鑒》，由蒲公英、野菊花、紫花地丁、金銀花、紫背天葵組成，功能消散癰瘡，清熱解毒，可以用在外科治療瘡癰癤腫等。筆者臨證體會(huì)，該方對(duì)改善痛風(fēng)所致的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，降低血尿酸值，具有良好療效。

超聲“雙軌征”最容易發(fā)現(xiàn)且顯示清晰的關(guān)節(jié)：第一跖趾關(guān)節(jié)以及股骨髁間軟骨，第一跖趾關(guān)節(jié)“雙軌征”檢出率最高[14]，而且關(guān)節(jié)軟骨面積相對(duì)較小，對(duì)治療更敏感。本研究顯示，觀察組降尿酸治療后，痛風(fēng)患者“雙軌征”的消失更明顯，優(yōu)于單純使用非布司他，且在M6期隨訪中，更為明顯，可見(jiàn)中藥遠(yuǎn)期療效較為理想。治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)，顯示出中藥毒副作用少的優(yōu)勢(shì)。在觀察組中，有16例患者治療之前有腰酸癥狀，排除椎間盤(pán)突出、肌肉損傷及腎結(jié)石等原因，服用中藥后腰酸癥狀明顯改善，說(shuō)明五味消毒飲在促進(jìn)腎臟尿酸排泄中起到了重要作用。

綜上所述，五味消毒飲加味結(jié)合非布司他治療痛風(fēng)，在降低患者血尿酸水平及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨表面沉積的尿酸鹽降解方面，比單獨(dú)使用非布司他有更好的效果。肌骨超聲的應(yīng)用為痛風(fēng)患者的診斷及治療隨訪提供了一種便捷有效的影像學(xué)方法。