茹 曉 胡 華*

（山東省胸科醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

呼吸機(jī)支持治療是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期伴有呼吸衰竭主要治療方式。特別是有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助支持可以快速打開氣道，緩解氣道痙攣，解除二氧化碳潴留，改善氧合，快速糾正呼吸衰竭。但有創(chuàng)支持也存在肺泡壓增加，氣胸發(fā)生率升高。同時(shí)，肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率增加。但過早拔管，又存在呼吸衰竭解除不完全，再插管率上升等問題。因此，尋找快速切換時(shí)間點(diǎn)一直是臨床研究熱點(diǎn)[1]。既往對于二者切換時(shí)間點(diǎn)判斷主要依靠操作者臨床經(jīng)驗(yàn)或肺部感染控制時(shí)間窗等理念指導(dǎo)，其療效有待提高[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原是慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重性判斷的血清生物學(xué)標(biāo)志物。研究目的試探討依據(jù)血清降鈣素原變化率指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者機(jī)械通氣治療中撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇

1 對象與方法

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較

1.1 研究對象： 選擇2017年6月至2018年12月診斷慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期伴有呼吸衰竭患者140例，男70例，女70例；平均（64.42±3.19）歲。慢性阻塞性肺疾病符合2010年中國醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣胸、肺癌及其他間質(zhì)性肺疾病等患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及結(jié)締組織疾病。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療方案獲得患者或者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究分組：兩組患者入院后均給予有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣支持治療。依據(jù)患者撤機(jī)時(shí)機(jī)不同分為觀察組與對照組，各70例。 治療前，兩組患者性別、年齡、病程、伴隨基礎(chǔ)疾病等一般資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.3 研究方法：2組患者入院后均每日給予檢測血清降鈣素原、血常規(guī)與血?dú)夥治觥Ｒ允兹諜z測數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)值計(jì)算血清降鈣素原水平變化率。觀察組患者以血清降鈣素原水平變化率＞50%為拔除氣管插管，撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)支持，換用序貫無創(chuàng)通氣支持治療。對照組患者依據(jù)治療過程中“肺部感染控制窗”時(shí)機(jī)出現(xiàn)為撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)支持，序貫無創(chuàng)通氣治療指征。肺部感染時(shí)間窗診斷符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)編著的《重癥醫(yī)學(xué)》研究生教材第一版。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①X線片肺部炎癥滲出性病變基本吸收；②氣道分泌物減少；③痰液稀薄、咳痰有力；④無發(fā)熱；⑤外周白細(xì)胞總數(shù)下降；⑥呼吸機(jī)支持力度下降。

1.4 臨床指標(biāo)：比較兩組患者有創(chuàng)通氣支持時(shí)間、48 h再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。48 h再插管率是指患者在第一次有創(chuàng)通氣支持治療好轉(zhuǎn)，給予撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)患者因病情加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，再次給予氣管插管通氣支持治療的比例。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷符合中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018版）。有創(chuàng)通氣支持時(shí)間是指患者發(fā)病后給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，插管待機(jī)時(shí)機(jī)（d）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

臨床療效：研究組患者有創(chuàng)通氣支持時(shí)間、總機(jī)械通氣支持時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、呼吸重癥住院時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者48 h再插管率、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾患，臨床發(fā)病率高，部分患者癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往有研究[4]顯示慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期是目前呼吸內(nèi)科住院患者最常見病種之一。急性呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期最常見的并發(fā)癥。呼吸機(jī)支持治療是呼吸衰竭治療的主要方式。依據(jù)支持力度不同，分為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣兩種不同治療方式。鑒于有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助支持可以加重肺部感染、延長待機(jī)時(shí)間，增加呼吸機(jī)依賴等，因此，如何最大限度減少有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時(shí)間成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。既往對于有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)支持轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)主要依靠醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，個(gè)體差異較大。近年來，有研究[5]提出肺部時(shí)間窗的概念，指出以肺部時(shí)間窗為有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)換時(shí)間點(diǎn)可以顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生等并發(fā)癥。臨床實(shí)踐也證明依靠肺部時(shí)間窗理念確實(shí)可以患者48 h內(nèi)再插管率，但由于肺部時(shí)間窗時(shí)機(jī)判斷需要多種條件綜合，部分條件臨床操作繁瑣，時(shí)間延誤較大。有研究統(tǒng)計(jì)依據(jù)肺部時(shí)間窗作為脫機(jī)拔管時(shí)間點(diǎn)，顯著延長了患者插管待機(jī)時(shí)間，增加了呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率、部分患者存在脫機(jī)困難，呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象。由于慢性阻塞性肺疾病患者多存在病史較長，肺泡膨脹、氣道重塑，其器質(zhì)性結(jié)構(gòu)不同程度地受到破壞，因此，其結(jié)構(gòu)屏障較弱，較易受到外部環(huán)境影響。有創(chuàng)氣管插管損害了呼吸系統(tǒng)屏障，增加了感染概率，同時(shí)，由于慢性阻塞性肺疾病為慢性病長期發(fā)展過程，患者消瘦，呼吸肌肌力下降，一旦置管后，患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象較為普遍。因此，尋找最佳脫機(jī)時(shí)間成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。

血清降鈣素原是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的小分子量多肽類激素。正常情況下，其體內(nèi)含量穩(wěn)定，較少受到其他因素干擾，是目前診斷細(xì)菌性感染的主要生物學(xué)標(biāo)志物。既往研究[6]表明利用血清降鈣素原水平的動(dòng)態(tài)變化可以診斷細(xì)菌感染程度，同時(shí)，利用其水平變化可以指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期抗生素使用。近年來，有研究[7]顯示血清降鈣素原也是機(jī)體氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)指標(biāo)。在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期，其水平也同時(shí)反映病情嚴(yán)重程度。由于血清降鈣素原床旁檢測的便捷性，研究試分析其作為脫機(jī)時(shí)間點(diǎn)選擇的可靠性。研究發(fā)現(xiàn)治療前，兩組患者性別、年齡、病程、伴隨基礎(chǔ)疾病等一般資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者有創(chuàng)通氣支持時(shí)間、48 h再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明利用血清降鈣素原水平變化可以指導(dǎo)臨床脫機(jī)拔管指征。研究不足之處在于研究樣本量較小，研究結(jié)論有待深入。

綜上所述，以血清降鈣素原變化率＞50%為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療中撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇，較常規(guī)肺部感染時(shí)間窗指導(dǎo)撤機(jī)時(shí)機(jī)可以顯著減少有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率，降低住院時(shí)間與治療費(fèi)用。二者48 h內(nèi)再插管發(fā)生率相當(dāng)，值得臨床推薦使用。