支氣管封堵器應(yīng)用于胸外科手術(shù)麻醉中的單肺通氣效果及其對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?/h1>
2019-06-26 11:48林紹立陳曲敏洪甲庚通信作者
醫(yī)療裝備 2019年11期
林紹立，陳曲敏，洪甲庚（通信作者）
廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 （福建廈門(mén) 361003）
單肺通氣技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，不僅能夠?yàn)槭中g(shù)提供良好的視野，還能有效防止患側(cè)血性溢出物、肺膿流向健側(cè)，且在肺發(fā)生順應(yīng)性變化時(shí)能夠提供充足的氣體交換[1-2]。目前，臨床上常用的單肺通氣方法有支氣管封堵器法和雙腔支氣管導(dǎo)管法，以往胸外科手術(shù)中多應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管法。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，支氣管封堵器由于其生理?yè)p傷小、肺隔離完善、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)在單肺通氣麻醉中廣泛應(yīng)用[3-4]。本研究探討支氣管封堵器應(yīng)用于胸外科手術(shù)麻醉中的單肺通氣效果及其對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊憽，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年5－11月在我院行胸外科手術(shù)治療的患者64例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各32例。試驗(yàn)組男17例，女15例；年齡26～68歲，平均（46.91±5.29）歲；體重55～79 kg，平均（65.72±6.85）kg。對(duì)照組男19例，女13例；年齡28～79歲，平均（47.74±5.89）歲；體重57～77 kg，平均（66.84±7.12）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿接受胸外科手術(shù)；（2）肺功能正常或者伴有輕度的通氣功能障礙；（3）自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；（2）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；（3）伴有凝血功能障礙的患者。
1.2 方法
兩組均常規(guī)建立左上肢靜脈通道、監(jiān)測(cè)血氧飽和度、連接心電圖，在局部麻醉下進(jìn)行左橈動(dòng)脈穿刺置管以檢測(cè)患者的動(dòng)脈壓。依次靜脈注射0.05～0.07 mg/kg咪達(dá)唑侖、4 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并于2 min后行氣管插管。
對(duì)照組插入39F或37F雙腔支氣管導(dǎo)管，應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。
試驗(yàn)組插入ID 8.0 mm或7.5 mm單腔氣管導(dǎo)管，然后在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下將支氣管封堵器置于需要封堵的主支氣管；麻醉維持采用微量泵輸注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4 mg/（kg·h），并間斷靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨；在患者擺好體位后再次應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，然后進(jìn)行單肺通氣，呼吸比為1:2，潮氣量為6～8 ml/kg，術(shù)中純氧流量為2 L/min，手術(shù)時(shí)間控制在2～4 h；手術(shù)完成后，待患者恢復(fù)自主呼吸，且潮氣量滿意，能夠按照指令進(jìn)行活動(dòng)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。
1.3 臨床評(píng)價(jià)
比較兩組單肺通氣前后氣道壓（PAW）、單肺通氣時(shí)間、術(shù)中肺萎陷、定位時(shí)間、術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率，以及胸膜打開(kāi)后20 min血?dú)夥治鼋Y(jié)果。術(shù)中肺萎陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：需萎陷側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露良好為優(yōu)；需萎陷側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)有殘存氣體，但無(wú)明顯肺通氣，術(shù)野暴露較好為良；需萎陷側(cè)肺未萎陷或僅少量萎陷，術(shù)野暴露差為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
2.1 兩組單肺通氣前后PAW及單肺通氣時(shí)間比較
兩組單肺通氣前PAW及單肺通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單肺通氣后，兩組PAW均高于同組通氣前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。
表1 兩組單肺通氣前后PAW及單肺通氣時(shí)間比較（x-±s）
2.2 兩組術(shù)中肺萎陷、定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率比較
兩組術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。
表2 兩組術(shù)中肺萎陷、定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率比較
2.3 兩組胸膜打開(kāi)后20 min動(dòng)脈血?dú)獗容^
兩組胸膜打開(kāi)20 min后PaCO2、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。
表3 兩組胸膜打開(kāi)后20 min動(dòng)脈血?dú)獗容^（mmHg，x-±s）
3 討論
雙腔支氣管導(dǎo)管具有肺隔離良好、安全、易固定等優(yōu)點(diǎn)，但是其管徑較大、形狀特殊、質(zhì)地較硬、不易操作，且在插管與拔管時(shí)對(duì)機(jī)體的刺激較大，極易損傷氣道，容易導(dǎo)致氣道壓升高、定位時(shí)間延長(zhǎng)等情況，不利于胸外科手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行[5-7]。 近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，支氣管封堵器在胸外科手術(shù)單肺通氣中的應(yīng)用也日益廣泛。支氣管封堵器的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）管徑較小，不用進(jìn)入左右支氣管，利于主動(dòng)脈窗和左側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；（2）易于操作，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低，可用于氣管較細(xì)、體質(zhì)量指數(shù)較低及雙腔氣管插管困難的患者；（3）手術(shù)完成后不需要更換氣管導(dǎo)管，能夠減輕對(duì)氣道的損傷；（4）能夠選擇性地對(duì)支氣管進(jìn)行阻塞，適用于肺功能較差的患者[8-10]。
本研究結(jié)果顯示，通氣后兩組PAW均較通氣前升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)殡p腔支氣管的管腔壁較厚，單肺通氣后僅通過(guò)一個(gè)管腔進(jìn)行通氣，氣道半徑的4次方與氣道阻力成反比，導(dǎo)致氣道阻力顯著增加，使氣道壓力進(jìn)一步升高。同時(shí)，試驗(yàn)組定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），是因?yàn)橹夤芊舛缕魇故中g(shù)視野更加清晰，因此定位時(shí)間縮短。而雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較粗，插管較困難，在氣管插管時(shí)會(huì)因?yàn)榉胖煤蜖坷瓡r(shí)間較長(zhǎng)而對(duì)呼吸道造成損傷，增加了術(shù)后聲嘶咽痛的發(fā)生率。兩組開(kāi)胸20 min后PaCO2、PaO2無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩者對(duì)動(dòng)脈血?dú)獾挠绊憻o(wú)明顯差異，這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道不一致。分析其原因，可能是因?yàn)楸狙芯恐醒芯繉?duì)象例數(shù)較少造成的，因此還需在今后的研究中進(jìn)一步增加樣本例數(shù)，進(jìn)行更深入研究。
綜上所述，支氣管封堵器應(yīng)用于胸外科手術(shù)麻醉中的單肺通氣效果好，對(duì)患者咽喉?yè)p傷小 。
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納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿接受胸外科手術(shù)；（2）肺功能正常或者伴有輕度的通氣功能障礙；（3）自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；（2）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；（3）伴有凝血功能障礙的患者。
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對(duì)照組插入39F或37F雙腔支氣管導(dǎo)管，應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。
試驗(yàn)組插入ID 8.0 mm或7.5 mm單腔氣管導(dǎo)管，然后在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下將支氣管封堵器置于需要封堵的主支氣管；麻醉維持采用微量泵輸注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4 mg/（kg·h），并間斷靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨；在患者擺好體位后再次應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，然后進(jìn)行單肺通氣，呼吸比為1:2，潮氣量為6～8 ml/kg，術(shù)中純氧流量為2 L/min，手術(shù)時(shí)間控制在2～4 h；手術(shù)完成后，待患者恢復(fù)自主呼吸，且潮氣量滿意，能夠按照指令進(jìn)行活動(dòng)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。
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比較兩組單肺通氣前后氣道壓（PAW）、單肺通氣時(shí)間、術(shù)中肺萎陷、定位時(shí)間、術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率，以及胸膜打開(kāi)后20 min血?dú)夥治鼋Y(jié)果。術(shù)中肺萎陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：需萎陷側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露良好為優(yōu)；需萎陷側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)有殘存氣體，但無(wú)明顯肺通氣，術(shù)野暴露較好為良；需萎陷側(cè)肺未萎陷或僅少量萎陷，術(shù)野暴露差為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
2.1 兩組單肺通氣前后PAW及單肺通氣時(shí)間比較
兩組單肺通氣前PAW及單肺通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單肺通氣后，兩組PAW均高于同組通氣前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。
表1 兩組單肺通氣前后PAW及單肺通氣時(shí)間比較（x-±s）
2.2 兩組術(shù)中肺萎陷、定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率比較
兩組術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。
表2 兩組術(shù)中肺萎陷、定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率比較
2.3 兩組胸膜打開(kāi)后20 min動(dòng)脈血?dú)獗容^
兩組胸膜打開(kāi)20 min后PaCO2、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。
表3 兩組胸膜打開(kāi)后20 min動(dòng)脈血?dú)獗容^（mmHg，x-±s）
3 討論
雙腔支氣管導(dǎo)管具有肺隔離良好、安全、易固定等優(yōu)點(diǎn)，但是其管徑較大、形狀特殊、質(zhì)地較硬、不易操作，且在插管與拔管時(shí)對(duì)機(jī)體的刺激較大，極易損傷氣道，容易導(dǎo)致氣道壓升高、定位時(shí)間延長(zhǎng)等情況，不利于胸外科手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行[5-7]。 近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，支氣管封堵器在胸外科手術(shù)單肺通氣中的應(yīng)用也日益廣泛。支氣管封堵器的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）管徑較小，不用進(jìn)入左右支氣管，利于主動(dòng)脈窗和左側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；（2）易于操作，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低，可用于氣管較細(xì)、體質(zhì)量指數(shù)較低及雙腔氣管插管困難的患者；（3）手術(shù)完成后不需要更換氣管導(dǎo)管，能夠減輕對(duì)氣道的損傷；（4）能夠選擇性地對(duì)支氣管進(jìn)行阻塞，適用于肺功能較差的患者[8-10]。
本研究結(jié)果顯示，通氣后兩組PAW均較通氣前升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)殡p腔支氣管的管腔壁較厚，單肺通氣后僅通過(guò)一個(gè)管腔進(jìn)行通氣，氣道半徑的4次方與氣道阻力成反比，導(dǎo)致氣道阻力顯著增加，使氣道壓力進(jìn)一步升高。同時(shí)，試驗(yàn)組定位時(shí)間及術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），是因?yàn)橹夤芊舛缕魇故中g(shù)視野更加清晰，因此定位時(shí)間縮短。而雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較粗，插管較困難，在氣管插管時(shí)會(huì)因?yàn)榉胖煤蜖坷瓡r(shí)間較長(zhǎng)而對(duì)呼吸道造成損傷，增加了術(shù)后聲嘶咽痛的發(fā)生率。兩組開(kāi)胸20 min后PaCO2、PaO2無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩者對(duì)動(dòng)脈血?dú)獾挠绊憻o(wú)明顯差異，這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道不一致。分析其原因，可能是因?yàn)楸狙芯恐醒芯繉?duì)象例數(shù)較少造成的，因此還需在今后的研究中進(jìn)一步增加樣本例數(shù)，進(jìn)行更深入研究。
綜上所述，支氣管封堵器應(yīng)用于胸外科手術(shù)麻醉中的單肺通氣效果好，對(duì)患者咽喉?yè)p傷小 。
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