林力

福建省南平市建陽第一醫(yī)院 （福建南平 354200）

膽總管結(jié)石為一種臨床常見疾病，受人們的生活方式以及生活習(xí)慣變化影響，該病的發(fā)病率逐漸升高。臨床主要根據(jù)膽管結(jié)石位置、數(shù)量以及形態(tài)選擇合適的治療方法，若出現(xiàn)嚴重炎癥或梗阻，保守治療效果不佳，且病情容易復(fù)發(fā)，手術(shù)為比較常用的治療方法[1]。

隨著經(jīng)濟水平提高，人們的健康意識不斷提高，為了保證治療效果并減輕患者的痛苦，臨床開始引入微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡為當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的手術(shù)方法。腹腔鏡膽道探查T管引流為臨床常用的手術(shù)方式，但T管引流容易增加患者痛苦以及術(shù)后感染發(fā)生率，影響患者預(yù)后效果。為改善患者預(yù)后，臨床外科學(xué)者嘗試實施膽道一期縫合，實施后療效顯著，可降低術(shù)后感染發(fā)生率，緩解患者痛苦[2]。但仍有學(xué)者對T管引流與一期縫合的治療效果存在爭議，因此，我們對比兩種治療方法的治療效果，并以此指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年5月福建省南平市建陽第一醫(yī)院收治的接受腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各35例。對照組男20例，女15例；年齡31～74歲，平均（51.5±7.8）歲；膽總管直徑（1.62±0.55）cm；合并慢性阻塞性肺疾病4例，合并心臟病1例，合并高血壓6例，合并糖尿病5例，單純膽總管結(jié)石19例。試驗組男25例，女10例；年齡30～76歲，平均（51.8±7.5）歲；膽總管直徑（1.60±0.57）cm；合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并心臟病2例，合并高血壓7例，合并糖尿病4例，單純膽總管結(jié)石17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：研究對象經(jīng)MRCP、B超檢查確診，且膽總管直徑＞1.0 cm，經(jīng)膽道鏡檢查膽管中無膿性膽汁、感染或急性炎癥水腫；心肺功能正常，機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，可耐受手術(shù)治療。

排除標準：合并重大臟器功能障礙患者；合并語言障礙、精神障礙患者；合并化膿性膽管炎表現(xiàn)患者。

1.2 方法

實施氣管插管全身麻醉，成功后取頭高足低位，按照常規(guī)四孔法做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，合并膽囊結(jié)石患者，先對膽囊三角進行分離后，再做膽囊切除。明確膽總管位置后，實施膽總管前壁分離，可用鉗子探查結(jié)石位置或用5號輸液器去翼針頭實施穿刺，待有膽汁流出確定膽總管。腹腔鏡縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm位置，取石鉗將膽總管內(nèi)結(jié)石取出，并對膽總管進行加壓沖洗，便于徹底取凈結(jié)石，膽總管或肝內(nèi)下端難以順利取出的結(jié)石，可經(jīng)膽道鏡取出。針對巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、膽管內(nèi)鑄型結(jié)石等取出難度大的結(jié)石，可采用體內(nèi)沖擊波或液電碎石方法，將結(jié)石粉碎后，經(jīng)取石網(wǎng)將碎塊結(jié)石取出，并進行沖洗，直至膽管中無微小結(jié)石。經(jīng)膽道鏡觀察結(jié)石已經(jīng)取凈，膽總管下端順暢無水腫。

試驗組經(jīng)3-0（或4-0）可吸收縫線實施一期縫合，實施連續(xù)全層鎖邊縫合，邊距與針距之間距離為1.5～2.0 mm。縫合結(jié)束后，紗布蘸于縫合位置，確認無膽瘺、活動性出血。對照組于膽總管內(nèi)置T管，經(jīng)3-0（或4-0）吸收縫線進行膽總管切口縫合，沖洗管無膽汁溢出，確認有無管壁損傷，之后進行固定處理。兩組操作后，于小網(wǎng)膜處放入一根腹腔引流管。敷料、器械清點核對，將器械取出，關(guān)閉氣腹，縫合皮膚，手術(shù)操作結(jié)束。

1.3 臨床評價

觀察并比較兩組的手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)后補液量、腹腔引流時間、術(shù)后住院時間以及住院費用；觀察并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察并比較兩組術(shù)前、術(shù)后的肝功能指標，包括直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清總膽紅素（serum total bilirubin，TBIL）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

試驗組術(shù)后補液量、術(shù)后住院時間、住院費用少于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、腹腔引流時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)指標比較（±s）

住院費用（元）對照組 35103.2±26.59 557.9±933.03.2±0.812.2±2.026 424.5±5 229.5試驗組 35100.2±16.24 960.0±578.23.5±0.8 3.5±0.921 035.2±4 592.6 t 0.571 24.782 1.569 23.468 4.581 P 0.285 0.000 0.061 0.000 0.000組別 例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)后補液量（ml）腹腔引流時間（d）術(shù)后住院時間（d）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后隨訪3個月，試驗組結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽漏、傷口感染以及總并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組肝功能指標比較

術(shù)前、術(shù)后第1天，兩組組間、組內(nèi)肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5天，兩組肝功能指標均低于術(shù)前（P＜0.05），但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能比較（x-±s）

3 討論

膽總管結(jié)石主要繼發(fā)于膽囊結(jié)石，臨床主要應(yīng)用手術(shù)治療。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用，膽總管結(jié)石轉(zhuǎn)變治療觀念，更傾向于微創(chuàng)治療，因此腹腔鏡膽總管探查術(shù)開始被廣泛應(yīng)用。但關(guān)于腹腔鏡膽總管探查術(shù)后實施何種手術(shù)方式處置，臨床并未確定統(tǒng)一標準。

膽總管切開置T管引流為膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法，其目的在于膽汁分流，降低膽道壓力，預(yù)防術(shù)后膽道殘留結(jié)石、膽漏發(fā)生，為經(jīng)T管順利取石提供便利[3-4]。但留置T管容易并發(fā)多種疾病，大量膽汁流失容易導(dǎo)致機體水電解質(zhì)失衡，T管拔除后也可能會誘發(fā)膽漏，而且長時間T管留置增加治療工作量以及患者家屬不便，使臨床是否放置T管存在較大爭議。

臨床研究提出，膽總管無明顯狹窄、無結(jié)石殘留以及管道順暢情況下，腹腔鏡下探查一期縫合為一種有效治療方法。膽總管一期縫合可使膽汁循環(huán)恢復(fù)正常，改善膽道壓力，減少因膽腸返流而導(dǎo)致結(jié)石重新出現(xiàn)、膽管炎；而且避免了機體多種消化酶、電解質(zhì)、大量體液丟失，可促進胃腸道功能的恢復(fù)，對于患者術(shù)后早日康復(fù)具有積極意義[5-6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組的術(shù)后補液量、術(shù)后住院時間、住院費用均少于對照組，表明一期縫合療效更為顯著；兩組術(shù)后均有結(jié)石殘留、術(shù)后膽漏、傷口感染等存在，但一期縫合不會增加膽漏發(fā)生率，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。徐紅星等[7]研究中，腹腔鏡膽總管探查一期縫合后無并發(fā)癥發(fā)生，表明一期縫合安全可靠。謝光軍等[8]研究中，一期縫合的住院時間少于T管引流組，與T管引流組對比術(shù)后膽漏發(fā)生率無差異。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果相似，進一步證實了腹腔鏡膽總管探查一期縫合的療效顯著，可應(yīng)用于臨床手術(shù)中。而且術(shù)后兩組的肝功能有明顯改善，但術(shù)后對比無差異，表明一期縫合治療安全可靠。

臨床認為，為保證手術(shù)安全有效，應(yīng)嚴格掌握一期縫合適應(yīng)證。總結(jié)其具體的適應(yīng)證：（1）膽總管探查結(jié)果為陰性；（2）術(shù)中結(jié)石已經(jīng)取凈，且經(jīng)確認膽道中無結(jié)石殘留，膽道鏡可見膽總管下端順暢；（3）膽總管內(nèi)鏡應(yīng)超過1 cm，防止術(shù)后膽管狹窄，無肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄及畸形[9]。為了減少一期縫合術(shù)后的并發(fā)癥，臨床總結(jié)經(jīng)驗：（1）術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，可熟練進行儀器打開、縫合以及打結(jié)；（2）膽總管切開時，應(yīng)注意避免應(yīng)用大功率電凝或電切，減少對膽總管造成的熱損傷，盡量選擇小功率電切或剪刀操作；（3）膽總管切開長度有限，過長容易導(dǎo)致膽管狹窄；（4）選擇可吸收縫線進行縫合，最佳直徑為4-0或者更細，控制針距、邊為1.5 mm，實施間斷的全層縫合，縫合過程中盡量一針進出；（5）留置Winslow孔引流管，保持順暢；（6）探查膽道，避免出現(xiàn)結(jié)石殘留，尤其注意觀察是否有隱匿結(jié)石。

綜上所述，比較采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的患者應(yīng)用一期縫合與T管引流的效果，一期縫合的術(shù)后優(yōu)勢更為明顯，可減少術(shù)后補液量、術(shù)后住院時間、住院費用，且安全可靠。