張 凡，朱 軍，李向蓮，程 悅，魏 萌，莫立穩(wěn)，王 濤

腹膜透析、血液透析和腎移植并稱為終末期腎臟病的3大替代治療方法[1]，成功置入腹膜透析管是進行腹膜透析治療的前提[2]。目前腹膜透析置管方法包括外科手術(shù)法、腹腔鏡法和穿刺插管法[2]。近年來，腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)在有條件的醫(yī)院開展較多，可有效提高置管成功率，減少并發(fā)癥[3-6]，但手術(shù)技術(shù)要求高、費用高、麻醉風險大[7-8]；穿刺插管法雖然創(chuàng)傷小、置管快，但因存在傷及內(nèi)臟、漏液和導管位置不確定等風險，目前僅被少數(shù)單位采用。外科手術(shù)法置管是腹膜透析管置入的經(jīng)典方式，操作簡單，無需特殊設(shè)備和全身麻醉，腸穿孔和出血的風險小，因此，該法仍是腹膜透析置管最常用的方法[9]。但外科手術(shù)法置管難以明確腹膜透析管的腹內(nèi)段位置，多憑術(shù)者的經(jīng)驗和手法，導管末端位置存在不確定性，術(shù)后導管移位發(fā)生率較腹腔鏡法高。筆者近年來采取超聲輔助腹膜透析管末端定位，取得了滿意的臨床效果。本研究通過對比分析超聲輔助導管末端定位與常規(guī)腹膜透析置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，探討超聲輔助導管末端定位的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010年7月～2017年8月住院、擬行維持性腹膜透析治療的終末期腎臟?。‥SRD）患者。入組前已取得患者知情同意，研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。按照患者入組順序編號，采用奇偶數(shù)法將患者分為超聲輔助導管定位組(A組，n=24)與常規(guī)腹膜透析置管組(B組，n=24)。A組：男 18 例，女 6 例，平均年齡（32.1±9.4）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎11例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎2例，紫癜性腎炎、骨髓瘤腎病、間質(zhì)性腎炎、痛風性腎病各1例。B組：男15例，女9例，平均年齡（35.2±10.6）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎 9例，糖尿病腎病6例，狼瘡性腎炎4例，紫癜性腎炎3例，間質(zhì)性腎炎、痛風性腎病各1例。兩組上述臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 材料與儀器 采用美國Baxter公司生產(chǎn)的成人用Tenckhoff腹膜透析直管和腹膜透析置管專用手術(shù)包及手術(shù)及麻醉相關(guān)耗材和藥品；超聲引導使用SonoScape A6便攜式B型超聲診斷儀。

1.3 置管方法 B組采用常規(guī)腹膜透析置管術(shù)：患者術(shù)前1 d備皮，清淡飲食，手術(shù)前晚灌腸；術(shù)晨空腹，排尿?；颊咂脚P位，選擇恥骨聯(lián)合上10～12 cm正中旁開2 cm左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾，1%～2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉。切開皮膚，分離皮下組織，縱向剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直?。淮蜷_腹直肌后鞘，分離腹膜外脂肪層，提起腹膜；切開0.5 cm小切口，4把小彎鉗對稱鉗夾腹膜切口，用7號絲線做荷包縫合備用。腹透管無菌鹽水沖洗，管腔內(nèi)滴入無菌石蠟油0.5 ml，專用引導銅絲置入透析管內(nèi)，向道格拉斯窩（膀胱直腸凹、子宮直腸凹)緩慢、輕柔置入導管，當導管尖端抵達目標位置時部分患者有會陰部墜脹感。抽出引導銅絲，經(jīng)導管注入生理鹽水100 ml；放低腹外導管段，如注入的鹽水引流通暢，呈線狀流出，在導管內(nèi)滌綸套下收緊預縫荷包線并結(jié)扎。立即注入加溫至37℃的1.5%腹膜透析液2000 ml，計算注入時間（一般＜10 min），觀察荷包縫合處有無漏液。然后立即放出透析液，計算出液時間（一般完全放出時間10～20 min）。內(nèi)滌綸套埋入腹直肌內(nèi)，縫合腹直肌前鞘。腹透管經(jīng)皮下隧道從左側(cè)腹引出，外滌綸套距出口2 cm左右。安裝鈦接頭、碘伏帽?？p合皮下、皮膚，無菌輔料包扎。

A組采用超聲輔助置管術(shù)：超聲腹部探頭套入一次性無菌腔鏡套內(nèi)備用，置管步驟同B組。在置入導管拔出引導銅絲后，注入腹膜透析液500 ml或注入生理鹽水500 ml，使盆腔內(nèi)積液以便觀察導管末端位置。從導管內(nèi)置入麻醉延長管（預先標記41 cm長），置入后麻醉延長管尖端位于腹膜透析管尖端開口處，實時超聲顯示積液的盆腔道格拉斯窩；從麻醉延長管緩慢注入CO2，超聲下可清晰觀察到氣體從導管末端溢出，同時準確判斷導管末端位置。如果位置不佳，則重新置管，直到末端位置滿意。后續(xù)操作同B組。

患者均于術(shù)后當日或次日開始間歇性腹膜透析(IPD)，3～7 d后過渡到持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)。住院透析至少2 w，期間對患者及家屬進行操作培訓，并考核過關(guān)方能出院。

1.4 觀察指標 患者出院后，每周來院復診，觀察術(shù)后即刻至3 w內(nèi)腹腔出血、進出液障礙、漂管、滲漏、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。腹腔出血：術(shù)后早期出現(xiàn)血性透出液，女性患者非經(jīng)期。進出液障礙：腹透液進入和/或引出腹腔時間延長，入液時間＞10 min，出液時間＞20 min。漂管：腹透管導管末端位置離開盆腔，移位至腹腔其他位置。滲漏：置管術(shù)后早期出現(xiàn)放入或保留腹透液時，液體從腹部切口或?qū)Ч艹隹跐B漏。腹膜炎：致病微生物進入腹腔引起感染的臨床表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組有21例（87.5%）未發(fā)生并發(fā)癥，B組有10例（41.7%）未發(fā)生并發(fā)癥，B組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05）。A組的漂管發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05）。兩組腹腔出血、進出液障礙、滲漏、腹膜炎發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

腹膜透析是尿毒癥患者賴以生存的重要治療方法之一，準確置入導管是腹膜透析順利進行的首要條件，功能良好的腹膜透析管就是患者的“生命線”。近年許多研究者嘗試了各種方法，目的是將導管準確地放入盆腔擬定位置，如腹腔鏡法腹膜透析管置入術(shù)[4，10-11]、外科法腹膜透析管置入術(shù)術(shù)中應用X線輔助導管定位[12]、超聲輔助定位等[13]。據(jù)文獻報道，常規(guī)的外科法腹膜透析置管術(shù)術(shù)后導管漂管率高達 10%～22%[14]，早期漂管原因多為手術(shù)時導管末端未放到盆腔理想位置，即道格拉斯窩；后期漂管多與腹腔感染、腸道蠕動異常等有關(guān)。本研究主要針對早期預防導管漂管，強調(diào)手術(shù)中導管末端定位的準確性。

有研究認為，腹膜透析管末端與道格拉斯窩的距離在3～6 cm時，漂管發(fā)生率最低，是較為理想的位置[15]。為精確定位導管末端，本研究通過超聲輔助，在導管末端定位方法上與其他使用超聲定位的方法相比[13]，筆者進行了創(chuàng)新性的改進：導管置入盆腔后，超聲可以顯示末段回聲，但尖端位置不確定。而本研究使用一根預先標定長度的麻醉延長管，其直徑允許輕松穿過注入少許無菌石蠟油的腹膜透析管腔，到達腹膜透析管腹內(nèi)段尖端，通過麻醉延長管向腹腔注入無菌氣體，氣泡從腹膜透析導管腹內(nèi)段尖端溢出，超聲監(jiān)視下清楚可見氣泡溢出點即為導管尖端，可精確定位導管末端位置。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 w，B組并發(fā)癥發(fā)生率比A組高45.8%（P＜0.05）；其中A組漂管的發(fā)生率為4.2%，而B組高達25.0%（P＜0.05），而兩組在其他并發(fā)癥方面無明顯差異（P＞0.05）。證明術(shù)中超聲輔助導管定位能有效減少術(shù)后早期漂管的發(fā)生，同時也說明對是否發(fā)生其它并發(fā)癥關(guān)系不大。

雖然置管技術(shù)和經(jīng)驗能夠提高導管末端定位的準確性，但與直觀的影像學證據(jù)相比仍有差距。比較常用的影像學輔助置管方法：（1）腹腔鏡置管方法能夠獲得最準確的定位，但麻醉和技術(shù)設(shè)備要求相對較高，腎內(nèi)科醫(yī)生要掌握具有一定的困難；（2）X線輔助導管定位雖然可以顯示導管腹內(nèi)段走形和末端位置，但大多醫(yī)院沒有在手術(shù)室配備X光機，加上專業(yè)設(shè)備的操作技術(shù)和資質(zhì)，手術(shù)醫(yī)生不能自己操作，患者和醫(yī)護對放射線的防護問題等，推廣應用受限；（3）超聲輔助導管定位方法簡單，技術(shù)設(shè)備要求低，手術(shù)醫(yī)生容易掌握基本的超聲成像技術(shù)，一臺黑白便攜超聲即可滿足需要。

綜上所述，在開展腹膜透析的基層醫(yī)療單位，采用超聲輔助導管末端定位方法能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是早期漂管的發(fā)生，應予以推廣。