李團(tuán)結(jié) 姜嫻荷 牛曾 王芳芳

【摘?要】抑郁癥是一種全球性的精神疾病，對人類的身心健康均造成嚴(yán)重影響，但由于該病并不對機(jī)體直接造成危害，所以臨床上易忽視。近年來，臨床上對該病的研究進(jìn)一步加深，發(fā)現(xiàn)抑郁癥是一種由多種因素引起的疾病，病程較長，臨床上多采用藥物、心理等綜合療法進(jìn)行治療。文章闡述中醫(yī)對該病的認(rèn)識、治療，并附馬丙祥教授驗案一則，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥;馬丙祥;青少年兒童;經(jīng)驗

【中圖分類號】R749.94?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）6-0049-03

抑郁癥（Depression）又稱抑郁障礙，是一類以情緒或心境低落為主要表現(xiàn)的疾病總稱，伴有不同程度的認(rèn)知和行為改變，可伴有精神病性癥狀，如幻覺、妄想等。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡[1]。抑郁障礙單次發(fā)作至少持續(xù)2周，常會反復(fù)發(fā)作。隨著社會工作、生活節(jié)奏的加快，抑郁癥的發(fā)病率逐年增高，我國目前已超過2600萬人，抑郁障礙在兒童的發(fā)病率約為2%，男女比例相當(dāng);在青少年高達(dá)15%～20% [2]，男女比例約為1：2，與成人基本相當(dāng)。由于種種原因，兒童與青少年的抑郁癥往往被家長所忽視。抑郁癥嚴(yán)重影響兒童及青少年的身心健康，對家庭和社會也是一種負(fù)擔(dān)，必須給予足夠的重視。文章總結(jié)馬丙祥教授對于該病的治驗以供臨床參考。

1?中醫(yī)病因病機(jī)

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“癲證”的范疇，中醫(yī)“臟躁”“百合病”“梅核氣”也有類似癥狀描述[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)多采用“郁病”作為病名。中醫(yī)學(xué)對郁病的認(rèn)識歷史悠久。歷代醫(yī)家對本病多有論述。 最早可見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“人有五臟配五氣，以生喜怒思悲恐”，“肝在志為怒，在心為喜，在脾為思，在肺為悲，在腎為恐”。漢代張仲景在《金匱要略》中提及“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，“意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行”。郁證之稱首出于《內(nèi)經(jīng)》，明代醫(yī)家虞摶在其所著《醫(yī)學(xué)正傳》中首引郁證作為病名。情志內(nèi)傷是郁病的病因，其與肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)及陰陽氣血失調(diào)有關(guān)。而馬丙祥教授認(rèn)為最主要的病因與肝失疏泄有關(guān)。如《 素問·靈蘭秘典論》謂 ：“肝者將軍之官，謀略出焉”;《素問·本病論》說“人或圭怒，氣逆上而不下， 即傷肝也”，說明在肝與思維情緒變化等精神活動聯(lián)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄對全身臟腑氣機(jī)的升降出入、氣血的運行有著決定性的影響。郁病恰是因為情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄失職出現(xiàn)的一系列證候，由此會導(dǎo)致五臟六腑一系列的病理變化。如肝郁日久而化火，肝火上炎，導(dǎo)致肝熱擾心或肝陽上亢，或日久傷陰，可導(dǎo)致心肝腎的陰虧;肝氣郁結(jié)不能正常升發(fā)，橫逆犯脾，致肝郁脾虛;橫逆犯胃，致肝胃不和;氣機(jī)失調(diào)，影響肺的肅降，致肝火犯肺;氣機(jī)郁滯，影響血液運行，致氣滯血瘀;肝郁日久，氣機(jī)被遏，陽氣不得宣達(dá)，致肝郁腎（陽）虛。由此可見，肝郁不疏是郁病的核心病機(jī)，肝郁氣滯貫穿郁病的始終。思慮過度、肝氣郁結(jié)，則造成情志不疏、氣機(jī)郁滯，發(fā)為“郁證”。而該病的發(fā)病之初多表現(xiàn)為氣滯，隨后轉(zhuǎn)化為火郁、血瘀、食滯、痰結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為陰虛火旺、肝腎虧虛，肝郁腎虛、肝脾失調(diào)等證，是由實證而轉(zhuǎn)化為虛證的慢性過程。

2?臨床治療

2.1?中藥內(nèi)服?馬丙祥教授根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，結(jié)合患兒“肝常有余”“脾常不足”“腎常虛”的生理特點，指出本病的病因病機(jī)主要為肝失疏泄兼脾失健運、腎陽不足，提出疏肝解郁，運脾溫陽的治療原則。采用《傷寒論》中小柴胡湯隨證加減治療，旨在疏肝理氣，透達(dá)半表半里之邪，兼顧陰陽與營衛(wèi)平衡，扶正與驅(qū)邪并存。強(qiáng)調(diào)疏肝理氣而不忘運脾助陽。小柴胡湯以柴胡為主藥，即清又疏，除肝經(jīng)中之熱，又使少陽氣機(jī)調(diào)達(dá)。黃芩清泄肝膽之熱。柴胡與黃芩同用，臟腑經(jīng)絡(luò)皆治，疏泄少陽、肝經(jīng)之熱生姜、半夏調(diào)理脾胃降逆止嘔;人參（黨參代）、甘草健脾補氣，生津安神兼調(diào)和諸藥。心神不安者加用茯苓、白術(shù)、酸棗仁健脾寧心安神;陽氣不足加用桂枝、葛根以升陽止瀉、助陽化氣;平素驚恐不安，膽小怕事加用珍珠母、生龍骨、生牡蠣以安神定驚、平肝潛陽;大便干結(jié)者加用大黃通腑泄熱以通臟腑，降濕濁;智力低下者加用益智仁暖腎益智。此外馬丙祥教授認(rèn)為本病時間久者多兼痰、瘀作祟，因此加用丹參、川芎、石菖蒲以活血化瘀、開竅益智。

2.2?中西藥結(jié)合?馬丙祥教授認(rèn)為本病患兒多合并自閉癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、抽動障礙等精神心理問題，伴隨沖動、自殺、脾氣暴躁等行為[4]，而對于此類患兒自知力明顯降低，常不能積極配合治療，影響臨床療效。對于此類患者，單純使用中藥難以收到理想效果，需要合并抗精神心理藥物共同治療。馬丙祥教授常用艾司西酞普蘭[5]治療，對于抽動癥狀明顯的患兒加用阿立哌唑。艾司西酞普蘭是消旋體西酞普蘭S異構(gòu)體，與其他類型的SSRI比較，艾司西酞普蘭能夠?qū)?-HT轉(zhuǎn)運體作用有更強(qiáng)的選擇性[6]，在抑郁癥患者中的應(yīng)用效果比西酞普蘭好，且在安全性及不良反應(yīng)發(fā)生情況上無差異性。阿立哌唑為多巴胺能系統(tǒng)穩(wěn)定劑，可通過調(diào)節(jié)多巴胺能達(dá)到改善精神癥狀的目的，為常用的抗精神病藥物[7]。

2.3?其他療法?因兒童、青少年依從性差，臨證需多種療法結(jié)合方可奏效。常用的其他療法如下：①支持性心理治療[8]：通過傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)、和鼓勵等方法幫助患者正確認(rèn)識和對待自身疾病，使患者能夠主動配合治療。通常由醫(yī)生及其他專業(yè)人員實施。具體包括：積極傾聽、引導(dǎo)患者覺察自己的情緒、疾病健康教育、增強(qiáng)患者信心。

②認(rèn)知行為治療：通過幫助患者認(rèn)識并矯正自身的錯誤信念、緩解情感壓力、達(dá)到減輕癥狀、改善患者應(yīng)對能力、最終降低疾病復(fù)發(fā)率的目的。③精神動力學(xué)治療[9]：精神動力學(xué)治療是在經(jīng)典的弗洛伊德精神分析治療方式上逐步改良和發(fā)展起來的一類心理治療方法，根據(jù)治療時程可分為長程和短程兩大類。目前推薦用于治療抑郁障礙的精神動力學(xué)心理治療主要為短程療法。④針灸治療：通過對我院精神心理54名患兒針灸治療進(jìn)行分析，認(rèn)為針刺五臟俞加膈俞治療時取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞，治療總有效率為96.4% 。

3?典型案例

李某，男，15歲，以“情緒異常伴運動、言語、智力發(fā)育障礙5年”家屬代主訴就診?，F(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒異常，主要表現(xiàn)為易激惹，自控能力差，常自言自語，膽小，不敢與人言語，與同學(xué)發(fā)生爭執(zhí)或受欺負(fù)后不敢爭論或者反抗，易急躁，尤其是面對家人;存在刻板行為，如來回扳手指、來回上下電梯;言語明顯落后，與家人朋友不交流，不能完整表達(dá)自己意思;情緒激動時吸鼻子、搖頭、捂耳朵等癥狀，怕冷，納眠一般，挑食，大便干，每日1次，小便可。既往史、個人史、家族史：剖宮產(chǎn)，BW：2.9 kg，足月因?qū)m內(nèi)缺氧行剖宮產(chǎn)，生后給予吸氧治療。否認(rèn)病理性黃疸史，否認(rèn)家族遺傳病史。運動發(fā)育落后正常同齡兒童。過敏史：無。查體：無異常，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦。入院后查肝腎功、血尿常規(guī)、血脂血糖、電解質(zhì)、血尿代謝篩查均無異常。后又至北京兒童醫(yī)院查基因及代謝無異常。聯(lián)合北京兒童醫(yī)院精神科會診診斷為“抑郁障礙;多動障礙;抽動障礙;言語障礙;強(qiáng)迫障礙”。中醫(yī)診斷：郁證;臟躁;五遲。證型：肝郁脾虛。治法：疏肝解郁，運脾溫陽。處方：①中藥：北柴胡20g，姜半夏10 g，炒黃芩15 g，黨參20 g，茯苓30 g，桂枝10 g，酒大黃9 g，生龍骨、牡蠣各30 g，珍珠母15 g，丹參20 g，川芎15 g，葛根18 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，炙甘草10 g。15劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。②艾司西酞普蘭片5mg/次，每日2次，阿立哌唑5mg/次，每日2次。③康復(fù)治療：音樂療法、心理疏導(dǎo)療法、針灸療法、物理療法、中藥熏洗療法。患者住院治療1月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。后隨訪，患者言語、學(xué)習(xí)較前明顯進(jìn)步，與朋友關(guān)系融洽，主動與別人交流。

按語：兒童青少年抑郁癥病因病機(jī)非常復(fù)雜，屬兒童情志疾病相對難治的一類，故臨床只要癥狀及證候消失，便可判斷病情好轉(zhuǎn)?！秱摗返诰攀鶙l“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！瘪R丙祥教授用小柴胡湯化裁治療兒童青少年抑郁癥，收效明顯。目前中西醫(yī)結(jié)合是治療兒童青少年抑郁癥的研究方向，中西醫(yī)相互借鑒、優(yōu)勢互補有助于提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]Rihmer Z，Gonda X，Dme P，et al.Suicid risk in mood disorders-can we better prevent suicide than predict it[J].Psychiatr Hung，2018，33（4）：309-315.

[2]鄭利鋒，楊開仁，譚素仙，等.青少年抑郁癥狀現(xiàn)況調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，30（4）：338-340，344.

[3]杜捷，姜默琳，江琪.從肝論治抑郁癥的中醫(yī)診治思路[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（11）：1261-1264.

[4]李團(tuán)結(jié)，姜嫻荷，馬丙祥.馬丙祥教授治療自閉癥譜系障礙兒童睡眠障礙的經(jīng)驗[J].中醫(yī)兒科雜志，2018，14（4）：14-16.

[5]廖三珠，陳文勝，張錦.艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知行為治療對青少年抑郁癥的臨床治療[J].福建醫(yī)藥雜志，2018，40（5）：73-75.

[6]李曉芳.艾司西酞普蘭合并阿立哌唑治療精神病性癥狀抑郁癥療效觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（87）：103-104.

[7]Maneeton N， Maneeton B， Putthisri S， et al.Aripiprazole in acute treatment of children and adolescents with autism spectrum disorder： a systematic review and meta-analysis.Neuropsychiatr Dis Treat，2018，12（14）：3063-3072.

[8]Guilé JM， Boissel L， Alaux-Cantin S， et al.Borderline personality disorder in adolescents： prevalence， diagnosis， and treatment strategies.Adolesc Health Med Ther.，2018，23（9）：199-210.

[9]Midgley N， Reynolds S， Kelvin R，et al.Therapists' techniques in the treatment of adolescent depression.J Psychother Integr， 2018，28（4）：413-428.

（收稿日期：?編輯：楊希）