吳珊　周愛龍　謝淑琴　蔡慶華

[摘要] 目的 探討宮頸機(jī)能不全的診斷及病因及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 選取2017年10月～2018年10月我科收治的孕中晚期難免流產(chǎn)患者并行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)19例（雙胎妊娠5例，單胎14例），對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 宮頸機(jī)能不全高危因素主要為自然流產(chǎn)11例（1～5次），陰道分娩史7例，1～2次，孕4個(gè)月以上引產(chǎn)3例（1～3次），孕晚期流產(chǎn)史3例，宮頸錐切史1例。19例手術(shù)均順利完成，術(shù)后宮頸有效長(zhǎng)度8～20 mm，孕期延長(zhǎng)5～121 d，除2例發(fā)生流產(chǎn)，新生兒未存活，余21例均獲得存活新生兒，出生體重1400～3800 g，1例產(chǎn)后7 d新生兒壞死性小腸炎，其他21例無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 多次流產(chǎn)、妊娠、宮頸手術(shù)史孕婦應(yīng)警惕宮頸機(jī)能不全，作為針對(duì)宮頸機(jī)能不全致晚期難免流產(chǎn)的援救性手術(shù)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能有效延長(zhǎng)孕周，明顯改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 宮頸機(jī)能不全;病因;緊急宮頸環(huán)扎術(shù);妊娠

[中圖分類號(hào)] R719? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）11-0066-05

Clinical analysis of 19 cases of cervical emergency ligation

WU Shan? ?ZHOU Ailong? ?XIE Shuqin? ?CAI Qinghua

Department of Obstetrics，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang? ?330006，China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and cause of cervical insufficiency and the clinical value of emergency cervical cerclage. Methods From October 2017 to October 2018， 19 patients with inevitable abortion in the middle and late stage of pregnancy were enrolled in this study（19 cases of twin pregnancy and 14 cases of singleton）. The clinical data were retrospectively analyzed. Results The high risk factors of cervical insufficiency were mainly spontaneous abortion in 11 cases （1-5 times）， vaginal delivery history in 7 cases （1-2 times）， pregnancy induced by 3 cases（1-3 times）in April， and abortion history in late pregnancy. 3 cases， 1 case of cervical conization history. All the 19 cases were successfully completed. The effective length of the cervix was 8-20 mm， and the pregnancy was extended by 5 to 121 days. Except for 2 cases of abortion， the newborn did not survive. The remaining 21 cases were all surviving newborns， and the birth weight was 1400-3800 g. One case of neonatal necrotizing enteritis was 7 days after birth， and the other 21 cases had no complications. Conclusion Pregnant women with multiple abortion， pregnancy and cervical surgery should be alert to cervical insufficiency. As a rescue operation for inevitable abortion in the late stage of cervical dysfunction， emergency cervical cerclage can effectively prolong gestational age and significantly improve pregnancy outcome.

[Key words] Cervical insufficiency; Cause; Emergency cervical cerclage; Pregnancy

宮頸功能不全是導(dǎo)致妊娠晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要原因之一[1]。宮頸功能不全孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是宮頸功能正常者的3.3倍，占早產(chǎn)的8%～9%[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的重要方法，目的在于恢復(fù)宮頸正常的形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)，維持并延長(zhǎng)妊娠時(shí)間。2014版早產(chǎn)診斷和治療指南中建議最佳時(shí)間為12～14周，最晚不宜超過24周[3]。相關(guān)研究表明，宮頸環(huán)扎術(shù)可以使宮頸機(jī)能不全患者活產(chǎn)率高達(dá)76%～91%[4]。但大多數(shù)孕婦并不能在孕前或孕中期前發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全問題，錯(cuò)過最佳環(huán)扎時(shí)機(jī)。近年來，產(chǎn)科緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)得到研究，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是指在宮頸發(fā)生縮短和擴(kuò)張和（或）羊膜囊已脫出宮頸口時(shí)，為阻斷流（早）產(chǎn)的進(jìn)程而進(jìn)行的手術(shù)[5]。但中晚孕宮頸緊急環(huán)扎術(shù)治療效果一直有所爭(zhēng)議?，F(xiàn)將我院產(chǎn)科2017年3月～2018年10月共進(jìn)行19例中晚孕緊急環(huán)扎臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討緊急宮頸環(huán)扎的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2017年3月～2018年10月對(duì)19例患者實(shí)施了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，年齡24～40歲，其中5例為雙胎妊娠，14例單胎妊娠。低置胎盤2例，胎盤下緣距宮內(nèi)口均為3 cm。11例有人工（自然）流產(chǎn)史，6例有中晚期流產(chǎn)史，有陰道分娩史7例，其中剖宮產(chǎn)史2例。本次妊娠前均無明確的宮頸機(jī)能不全診斷。術(shù)前B超檢查均提示宮頸管縮短，長(zhǎng)度0～20 mm，宮頸內(nèi)口開大11～33 mm，宮內(nèi)口呈“漏斗”或”V”型擴(kuò)張，其中宮頸完全展平，伴有胎囊膨出24～33 mm 3例。19例患者入院孕周為18～25周，手術(shù)時(shí)間18～28+1周。18例患者于18周行緊急環(huán)扎術(shù)1周后宮口次開大24 mm，并胎囊凸出于宮頸口，行二次環(huán)扎術(shù)。所有患者術(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)病史詢問，得到臨床和超聲檢查確診并排除胎兒畸形，了解宮縮情況排除早產(chǎn)臨產(chǎn)，排除宮內(nèi)感染跡象，1例術(shù)前白帶檢查提示念珠菌感染經(jīng)擦洗復(fù)查正常后實(shí)施手術(shù)。19例患者的一般情況見表1。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、白帶及宮頸分泌物培養(yǎng)等檢查。胎兒B超及宮頸管長(zhǎng)度B超、心電圖檢查。交叉配血試驗(yàn)，備紅細(xì)胞懸液1.5 U。均預(yù)防性使用宮頸抑制劑。術(shù)前常規(guī)靜脈抗炎預(yù)防感染。

1.3手術(shù)方式

（1）麻醉方式：采用單次腰麻麻醉方法。（2）手術(shù)方式：術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿、聽胎心，鋪巾、消毒，暴露陰道。靜脈預(yù)防性使用宮縮抑制劑并帶入手術(shù)室。術(shù)中全程使用。全部采用MacDonald手術(shù)方法。其中如胎囊已凸出于宮頸口，堵塞于陰道，不能見到宮頸，可以用小塊生理鹽水紗布附于胎囊之上略加遮蓋，以一個(gè)單葉陰道拉鉤單向拉開右上部分陰道，得已暴露一個(gè)象限（9～12）宮頸邊緣，再用無齒卵圓鉗平住此處宮頸略加牽拉，同時(shí)在9～12點(diǎn)區(qū)間進(jìn)針和出針。術(shù)中使用RS22環(huán)扎線帶。

1.4術(shù)后管理

術(shù)后2 d復(fù)查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)，患者術(shù)后臥床休息1周，繼續(xù)予抑制宮縮治療，1周左右進(jìn)行窺陰器檢查，觀察宮頸組織顏色是否紅潤(rùn)、有無缺血壞死，同時(shí)給予抗生素治療預(yù)防感染，禁止性生活及負(fù)重，監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度。

1.5母嬰結(jié)局

觀察指標(biāo)包括分娩孕周、分娩原因、術(shù)后延長(zhǎng)孕周時(shí)間、分娩方式、新生兒出生Apgar評(píng)分，新生兒出生體重、并發(fā)癥及42 d隨訪情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

本組19例病例中，孕3個(gè)月內(nèi)自然流產(chǎn)11例（11/19，1～5次）。陰道分娩史7例（7/19，1～2次）。孕4個(gè)月以上引產(chǎn)3例（3/19，1～3次）。孕晚期流產(chǎn)史3例，宮頸錐切史1例。

19例患者中雙胎5例，單胎14例，術(shù)前宮頸有效長(zhǎng)度全部<30 mm，其中<15 mm者9例。宮頸完全展平，胎囊暴露于宮頸者2例（例14、例16）。羊膜囊凸出于宮頸堵塞于陰道1～3 cm者3例（例3、例15、例18）。無一例出現(xiàn)術(shù)中破水或流產(chǎn)。手術(shù)均成功。3例胎囊凸出于宮頸口，堵于陰道內(nèi)，均行頭低臀高位，羊膜囊充盈度減低后在羊膜囊頂置入12號(hào)Foley導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注入鹽水30 mL將羊膜囊還納至宮頸內(nèi)口水平后實(shí)施環(huán)扎術(shù)，縫線打結(jié)后放掉導(dǎo)尿管囊內(nèi)液體并拔出尿管。19例手術(shù)平均時(shí)間約30 min，術(shù)中出血少，無一例發(fā)生感染、宮頸撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后測(cè)量宮頸有效長(zhǎng)度8～20 mm。

2.2妊娠結(jié)局

5例雙胎中，例7孕22+2周行緊急環(huán)扎術(shù)，11 d后自然破水隨后臨產(chǎn)，結(jié)局為流產(chǎn)，新生兒死亡。14例單胎中，例18術(shù)后2周復(fù)查B超時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸口再次開大25 mm，并胎囊凸出于宮頸口，患者安胎意愿強(qiáng)烈，改用阿托西班安胎并行二次環(huán)扎術(shù)，延長(zhǎng)孕周至33+2周。例13在術(shù)后1周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)宮縮，使用宮縮抑制劑仍難以抑制，剪開環(huán)扎線后即流產(chǎn)且并發(fā)胎盤早剝。發(fā)生胎盤早剝3例（例4、例13、例17），其中孕24+6周（例13）患者胎盤早剝并發(fā)DIC，經(jīng)輸血等搶救治療后愈，新生兒死亡。余下13例終止妊娠時(shí)機(jī)均>31周，延長(zhǎng)孕周5～121 d。19例患者中除2例（例7、例13）發(fā)生流產(chǎn)，剩余17例妊娠至孕足月未臨產(chǎn)者于孕37周行宮頸環(huán)扎線拆線，未足月者臨產(chǎn)拆線宮頸環(huán)扎線或剖宮產(chǎn)術(shù)后立即拆除環(huán)扎線。17例患者陰道分娩8例，剖宮產(chǎn)9例。其中手術(shù)指征“雙胎妊娠”4例，“臀先露”2例。

2.3 新生兒情況

新生兒足月3例，入兒科寄養(yǎng)室7例，入NICU 3例。出生體重：1250～3800 g。新生兒Apgar評(píng)分均在8～10分，均存活。1例極低體重新生兒（1250 g）出生7 d發(fā)生壞死性小腸炎轉(zhuǎn)院治療后愈，7～39 d出院，42 d及3個(gè)月隨訪，生長(zhǎng)發(fā)育正常。母嬰結(jié)局見表2。

3討論

3.1宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病因

目前診斷宮頸機(jī)能不全無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要靠典型病史、臨床檢查以及B超輔助檢查確診。典型病史（3次以上的中期妊娠自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史）、非妊娠期采用8號(hào)Hegar擴(kuò)張器無阻力通過宮頸內(nèi)口或妊娠期陰道檢查及超聲檢查提示宮頸機(jī)能不全。宮頸機(jī)能不全的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）宮頸長(zhǎng)度≤3.0 cm可提示診斷，≤2.0 cm可明確診斷;（2）宮頸內(nèi)口寬度≥1.5 cm;（3）宮頸管寬徑>0.6 cm;（4）羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入，囊內(nèi)含有或不含有胎體。本次資料中19例緊急宮頸環(huán)所術(shù)患者，均為行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸有效長(zhǎng)度縮短，宮內(nèi)口擴(kuò)張呈“漏斗”或“V”型擴(kuò)張、宮內(nèi)口完全展平，宮口已開，于宮頸口可見羊膜囊甚至膨出于宮頸口堵塞于陰道內(nèi)。符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及臨床特點(diǎn)。

宮頸機(jī)能不全的病因包括先天性和后天性先天性兩種。先天性宮頸發(fā)育不良，主要考慮構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少。后天性包括機(jī)械性損傷、創(chuàng)傷如多產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)宮頸裂傷及宮腔操作增多，機(jī)械性擴(kuò)張宮頸等對(duì)宮頸的損傷，另外隨著宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）發(fā)病率日益增高，發(fā)病年齡日趨年輕化，宮頸手術(shù)后宮頸機(jī)能不全患者逐漸增多?，F(xiàn)有研究[7，8]表明，CIN治療與不孕、不良妊娠結(jié)局、不良新生兒結(jié)局等有一定關(guān)聯(lián)，特別是與早產(chǎn)關(guān)系密切。本組19例病例中，孕3個(gè)月內(nèi)自然流產(chǎn)11例（11/19，1～5次）。陰道分娩史7例，7/19，1～2次）。孕4個(gè)月以上引產(chǎn)3例（3/19，1～3次）。孕晚期流產(chǎn)史3例，宮頸錐切史1例。與此前報(bào)道[8]相關(guān)病因相符。

3.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)

宮口擴(kuò)張程度及妊娠孕周是決定緊急宮頸環(huán)扎成敗的重要因素。Ciavattin A等[9]研究顯示妊娠結(jié)局與宮頸擴(kuò)張程度呈負(fù)相關(guān)，宮頸擴(kuò)張>5.0 cm的緊急環(huán)扎患者妊娠結(jié)局差，而且排除了早產(chǎn)臨產(chǎn)以及感染等因素，并提出緊急宮頸環(huán)扎術(shù)宜在14～24周進(jìn)行。雖國(guó)內(nèi)外也曾有報(bào)道宮口>5 cm以上行緊急環(huán)扎術(shù)成功，如2012年Deb P等[10]報(bào)道的20例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的分析，宮口開大8 cm占5%，也可以取得較滿意的臨床結(jié)果。但本文認(rèn)為宮口開至5 cm以上常已伴有中等強(qiáng)度宮縮，此時(shí)多數(shù)患者羊膜囊已堵塞于陰道內(nèi)，宮頸外口較薄，行宮頸環(huán)扎刺激宮頸易造成手術(shù)失敗、強(qiáng)拉宮頸造成宮頸裂傷、加重感染導(dǎo)致羊膜囊炎甚至胎膜早破加速妊娠丟失。本次列舉病例宮口擴(kuò)張均在4 cm以內(nèi)，成功率較高。對(duì)于行緊急環(huán)扎的孕周要求，有研究顯示[11]在妊娠24～28周行緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合孕酮治療比單純使用孕酮者明顯延長(zhǎng)妊娠周數(shù)和改善圍產(chǎn)結(jié)局。28周以后雖然可定義為早產(chǎn)范圍，但26～28周出生的極早產(chǎn)兒存活率及近遠(yuǎn)期產(chǎn)發(fā)癥仍是亟待解決的重大問題，在國(guó)內(nèi)，極早產(chǎn)兒的救治更涉及醫(yī)療資源和花費(fèi)等著多社會(huì)家庭問題。本研究認(rèn)為緊急宮頸環(huán)扎可無明確孕周上限，只要能延長(zhǎng)孕周，改善圍產(chǎn)結(jié)局，減少新生兒出生后的各種救治及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥即達(dá)到手術(shù)目的。

術(shù)前應(yīng)排除感染因素，包括體溫，血常規(guī)中白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞<85%，CRP正常。本次資料19例患者中術(shù)前均已評(píng)估體溫、血象正常。陰道清潔度（白細(xì)胞-～+），其中1例術(shù)前白帶檢查提示念珠菌感染經(jīng)擦洗復(fù)查正常后實(shí)施手術(shù)。術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)無分娩先兆及宮縮完全抑制。本次資料中19例患者入院后全部行硫酸鎂預(yù)防宮縮，抑制宮縮采用利托君或阿托西班，術(shù)前評(píng)估患者均無明顯宮縮。術(shù)前評(píng)估中還需排除以下禁忌：胎兒畸形、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等、胎膜早破（已閉合的高位破膜不在禁忌范圍內(nèi)）、完全性前置胎盤?？紤]宮頸環(huán)扎術(shù)本身對(duì)于宮頸的刺激以及環(huán)扎線對(duì)于宮頸甚至羊膜囊的異物刺激易引起感染，如合并絨毛膜羊膜炎，更易造成環(huán)所術(shù)失敗，胎膜早破甚至宮腔感染。完全性前置胎盤考慮宮頸內(nèi)口胎盤組織內(nèi)血運(yùn)豐富，加之宮頸因機(jī)能不全變薄，行宮頸操作極易引起宮縮，誘發(fā)出血，故也屬禁忌證。

3.3緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)

緊急環(huán)扎術(shù)較預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)所遇到的術(shù)中情況更復(fù)雜。本文認(rèn)為緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)的關(guān)鍵在于如何將膨出的羊膜囊安全的推至宮頸上方水平。本次資料中的19例患者中羊膜囊暴露者共5例（2例暴露于宮頸處，突出于宮頸口3例）均安全上推羊膜囊，完成環(huán)扎手術(shù)?？偨Y(jié)如下：對(duì)于羊膜囊已暴露但未突出于宮頸口的患者，可以用宮頸鉗夾住宮頸前后唇輕輕向外牽拉，濕的0.9%氯化鈉溶液紗布輕輕推羊膜囊至內(nèi)口上方水平，0.9%氯化鈉溶液紗布可一直填塞于宮頸管內(nèi)，待拉緊環(huán)扎線時(shí)方才輕輕取出。對(duì)于宮口已開大且羊膜囊凸出宮頸外，堵塞于陰道時(shí)，首先需將脫出的胎囊復(fù)位，頭低臀高位，胎囊張力減小后，可用Foley尿管法。若宮頸口開大，進(jìn)針4針已不夠，可多進(jìn)針5～6針才能達(dá)到目的。

3.4緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦管理及新生兒隨訪

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的術(shù)后管理是影響手術(shù)效果的重要因素之一，術(shù)后患者的妊娠監(jiān)督與管理應(yīng)包括宮縮、感染、宮頸情況患者心理以及母體自身疾病等方面[12]。環(huán)扎術(shù)后隨著孕周增加，胎兒及其附屬體積重量不斷增加，宮頸纖維組織及峽部括約肌承重增加，誘發(fā)宮縮，且由于環(huán)扎術(shù)后子宮敏感性增高，易出現(xiàn)宮縮激惹，所以在環(huán)扎術(shù)后采用宮縮抑制劑來預(yù)防臨產(chǎn)的發(fā)生，此時(shí)宮縮抑制劑是預(yù)防性應(yīng)用[13]。但其使用性極為重要，一旦產(chǎn)生宮縮，預(yù)防性用藥即可成為治療性安胎。宮縮抑制劑的使用可能是環(huán)扎術(shù)后將長(zhǎng)期面對(duì)的問題。本次資料中所有患者在行緊急環(huán)扎術(shù)后均使用宮縮抑制劑5～7 d以上，甚至更長(zhǎng)，即使有2例患者術(shù)后7～10 d因?qū)m縮逐漸增強(qiáng)導(dǎo)致流產(chǎn)造成妊娠終止，但其余17例均在術(shù)后抑制宮縮方面效果顯著。在預(yù)防感染方面，強(qiáng)調(diào)術(shù)前陰道清潔度檢查，白帶檢查（白細(xì)胞-～+）可行手術(shù)，其中1例術(shù)前白帶檢查提示念珠菌感染經(jīng)擦洗復(fù)查正常后實(shí)施手術(shù)。術(shù)后預(yù)防感染時(shí)間為48 h，本資料列舉19例患者均在術(shù)前、術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染48 h，并在術(shù)后住院期間每周復(fù)查一次血常規(guī)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。術(shù)后每2周復(fù)查B超可有效掌握宮頸變化情況。本資料中即有1例患者于環(huán)扎術(shù)后2周復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)宮頸口再次開大25 mm，并胎囊凸出于宮頸口，患者安胎意愿強(qiáng)烈，改用阿托西班安胎并行二次環(huán)扎術(shù)，延長(zhǎng)孕周至33+2周。

17例手術(shù)成功者（2例流產(chǎn)胎兒死亡）中，3例足月分娩，孕32周以上7例。因孕周<32周，體重<1850 g送NICU 3例。新生兒全部存活。1例極低體重新生兒出生7 d發(fā)生壞死性小腸炎轉(zhuǎn)院治療后愈，其余均無并發(fā)癥。出生42 d及3個(gè)月隨訪2次，生長(zhǎng)發(fā)育均按正常曲線。

值得注意的是19例患者中有5例為胎膜早破后誘發(fā)宮縮臨產(chǎn)終止妊娠，提示在緊急環(huán)扎術(shù)后預(yù)防感染，保證陰道清潔方面仍需加強(qiáng)。

3.5 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

近年來宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率較前明顯提高，可能與宮腔操作次數(shù)增加、宮頸病變行宮頸錐切等有密切關(guān)系。隨著二胎政策開放，前次分娩過程中宮頸裂傷，分娩次數(shù)增加也使得宮頸機(jī)能發(fā)生率上升。一部分孕婦無宮頸機(jī)能不全危險(xiǎn)因素，可能從未發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，錯(cuò)過了孕前環(huán)扎或孕14周左右預(yù)防性環(huán)扎的最佳時(shí)期，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)宮頸內(nèi)口已擴(kuò)張，宮頸完全展平甚至胎囊已膨出于宮頸。過去對(duì)于此類人群，國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為難免流產(chǎn)不可避免，導(dǎo)致孕中、晚孕妊娠中止，胎兒丟失。緊急環(huán)扎與期待療法/臥床休息相比，可平均延長(zhǎng)孕周4周，同時(shí)可使早產(chǎn)率（<34周）明顯降低（54%與100%）[14]。2014年有研究[15]比較分析15例行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)與20例保守治療者的妊娠結(jié)局，宮口開大1～4 cm伴胎囊膨出，發(fā)現(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎組平均分娩孕周為32.4周、延長(zhǎng)妊娠天數(shù)平均為44 d，保守治療組平均分娩孕周為26.0周、延長(zhǎng)妊娠天數(shù)平均為12.5 d，認(rèn)為在有效控制感染和宮縮時(shí)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可明顯延長(zhǎng)妊娠周數(shù)，增加28周、32周以后的分娩率。本組19例病例中，均在宮頸環(huán)扎術(shù)后延長(zhǎng)孕周5～121 d。除2例在環(huán)扎術(shù)后5 d即臨產(chǎn)胎兒流產(chǎn)死亡外，其余均改善妊娠結(jié)局，新生兒全部存活，隨訪無近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。緊急環(huán)扎手術(shù)治療較滿意。

3.6救援環(huán)扎的臨床意義

最初的救援環(huán)扎定義即Kimberly在2006年提出：B超監(jiān)測(cè)宮口擴(kuò)張1.5 cm以上或胎囊突向陰道時(shí)采取的環(huán)扎。但郭艷軍等[13]在2007年已將援救環(huán)扎重新定義為本次妊娠中第一次環(huán)扎失敗以后的再次補(bǔ)救環(huán)扎，二次環(huán)扎術(shù)甚至3次或以上。祝麗瓊等[16]也曾報(bào)道宮頸機(jī)能不全者連續(xù)五次緊急環(huán)扎術(shù)后分娩雙胎1例。本次資料中有一例患者在孕18周行第1次緊急環(huán)扎后2周復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)宮頸口再次開大25 mm，并胎囊凸出于宮頸口，患者安胎意愿強(qiáng)烈，改用阿托西班安胎并行二次環(huán)扎術(shù)，延長(zhǎng)孕周至33+2周。本文認(rèn)為在充分征求患者安胎意愿，告知二次環(huán)扎術(shù)仍失敗等風(fēng)險(xiǎn)，抑制宮縮、嚴(yán)格評(píng)估感染等指標(biāo)后，可嘗試實(shí)施重復(fù)環(huán)扎。但臨床資料過少，難以對(duì)照研究。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是治療妊娠期中晚孕宮口擴(kuò)張、胎囊膨出的有效治療手段，改善了圍產(chǎn)結(jié)局。不僅需要臨床個(gè)體化管理和多因素分析評(píng)估，還需要手術(shù)技術(shù)和技能提升，還有許多亟待解決的臨床問題需進(jìn)一步推進(jìn)。

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（收稿日期：2018-12-11）