陳世洲 毛國(guó)慶

摘要：骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性與繼發(fā)性，且以原發(fā)性較多見，而腰背痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見癥狀。諸方受教授對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之腰背痛的診治，重視明辨標(biāo)本，察清虛實(shí)，靈活用藥，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、宣痹通絡(luò)為法，補(bǔ)虛瀉實(shí)，二者兼顧，用自創(chuàng)之溫腎宣痹湯加減，取得顯著療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);諸方受;原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;腰背痛;溫腎宣痹湯

中圖分類號(hào)：R274.915.5??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）06-0130-03

Abstract： Osteoporosis can be divided into primary osteoporosis and secondary osteoporosis， and the former is more common. Meanwhile， low back pain is the most common symptom of primary osteoporosis. Professor ZHU Fangshou has rich clinical experience in the diagnosis and treatment of low back pain of primary osteoporosis， identifying the syndromes and essence， observing the deficiency and excess， and using the medicine flexibly. Warming the kidney yang， dredging the obstruction and collaterals were the rules， reinforcing the deficiency and relieving the excess， and taking the two into consideration， with the help of modified Wenshen Xuanbi Decoction to achieve remarkable efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; ZHU Fangshou; primary osteoporosis; low back pain; Wenshen Xuanbi Decoction

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，臨床分為原發(fā)性與繼發(fā)性2種類型，以前者較為多見，而腰背痛是原發(fā)性O(shè)P最為常見的癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理機(jī)制，OP歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。諸方受教授是第一至五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)70余年，臨床創(chuàng)立了許多效果顯著的方劑?，F(xiàn)將諸教授診治原發(fā)性O(shè)P腰背痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期共饗。

1? 審證求機(jī)，察明虛實(shí)

諸教授宗古參今，認(rèn)識(shí)到原發(fā)性O(shè)P腰背痛的發(fā)生首責(zé)于年老體衰，正氣虧虛不足，骨骼失于充養(yǎng)，尤與肝、脾、腎三臟相關(guān);而本病的發(fā)生與體虛外邪侵襲，以致寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)亦有關(guān)聯(lián)。故病機(jī)以虛為主，虛實(shí)夾雜者較為常見。

1.1? 腎虛失充，筋骨不養(yǎng)

腎為先天之本，腎氣虧虛、腎陽(yáng)不足是OP產(chǎn)生的根本原因。腎藏精，主骨生髓，腎精充足則骨骼經(jīng)絡(luò)得以滋潤(rùn)濡養(yǎng)，腎精虧虛則骨枯髓減，繼發(fā)“骨痿”?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿?！笔且阅I中精氣虧虛，骨髓失充、失養(yǎng)而致骨痿，進(jìn)而發(fā)生腰脊酸痛諸癥?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也;丈夫……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！敝T教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)及自身臨床體會(huì)，認(rèn)為腎中之精氣盛衰決定了骨之強(qiáng)健與否，腎中精氣不足，溫煦推動(dòng)無(wú)力，筋骨經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為骨痿，以致疼痛。

1.2? 肝虛失疏，失于調(diào)達(dá)

肝氣不足，肝虛于內(nèi)，亦會(huì)導(dǎo)致OP發(fā)生發(fā)展。情志不暢，則肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達(dá);又“肝腎同源”，肝之陰血虧虛與腎中精氣虛衰互相影響，導(dǎo)致肝腎不足、肝腎俱虛、筋骨失養(yǎng)，最終使筋骨痿弱無(wú)用。肝主筋、腎主骨，筋骨相連。肝血不足，則筋脈失于濡養(yǎng)，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利;腎精虧虛，則髓竭筋枯，經(jīng)絡(luò)骨節(jié)痿廢不用，發(fā)為骨痿。

1.3? 脾虛失養(yǎng)，運(yùn)化失職

《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“腎之合骨也……其主脾也?！逼楹筇熘?，脾氣虧虛與OP形成有密切聯(lián)系。諸教授認(rèn)為，脾腎之間相互依存，先天之腎精有賴于后天之脾運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)才得以充足，脾胃強(qiáng)健有力，則氣血生化有源，不斷濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，使四肢肌肉骨骼充盈有力。腎氣虧虛與脾氣不足往往互為因果、相互轉(zhuǎn)化。另外，脾虛失于運(yùn)化，則氣血虧虛不足，水谷津液不能充填腎精，筋骨失于腎精濡養(yǎng)，繼而導(dǎo)致骨痿不用;反之，腎中精氣虛衰，溫煦不足，推動(dòng)無(wú)力，也可致脾運(yùn)失健，最終脾腎俱虛，形成骨痿。

1.4? 寒瘀痹阻，阻滯經(jīng)絡(luò)

寒瘀痹阻于機(jī)體經(jīng)脈也是原發(fā)性O(shè)P發(fā)病一個(gè)重要環(huán)節(jié)。諸教授認(rèn)為，原發(fā)性O(shè)P患者大多年老體衰，正氣虛弱，致氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀;腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣虛衰而陰寒內(nèi)生，正氣不足而又復(fù)感寒濕之邪，故寒瘀即是本病日久的病理產(chǎn)物。寒瘀之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，影響精微輸布，骨失所養(yǎng)，從而加快骨痿的發(fā)展變化。

2? 揣度證候，明辨標(biāo)本

諸教授臨床以虛實(shí)為辨證綱領(lǐng)，緊扣病機(jī)，認(rèn)為本病總體為本虛標(biāo)實(shí)之證。原發(fā)性O(shè)P腰背痛常以腎虛為本，涉及肝脾;寒瘀為標(biāo)，加劇痿勢(shì)。以虛為主者，其腰背部通常酸軟無(wú)力，自感隱約疼痛不適;以實(shí)為主者，其腰背部痛有定處，疼痛劇烈而拒按。臨床診治需詳細(xì)揣度患者癥狀體征，辨明輕重緩急，據(jù)此分為4種證型辨治。①氣血虧虛證：患者自覺腰背部疼痛，四肢乏力而麻木，頭暈?zāi)垦?，面色發(fā)白，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。②肝腎陰虛證：患者多為腰背疼痛，腰膝酸軟，心煩健忘，頭暈耳鳴，咽干口燥，面容干瘦，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。③脾腎陽(yáng)虛證：患者腰背疼痛，畏寒肢冷，納呆便溏，舌淡胖、邊有齒痕，苔白，脈沉。④寒瘀痹阻證：患者多腰背疼痛，其痛有定所而拒按，轉(zhuǎn)身不便，影響日常生活起居，舌紫黯，苔白，脈沉澀。

3? 從本論治，靈活用藥

依據(jù)“腎主骨”理論，諸教授從原發(fā)性O(shè)P腰背痛患者機(jī)體多虛、多寒、多瘀病機(jī)特點(diǎn)，制定了補(bǔ)虛壯骨、溫腎散寒、宣痹通絡(luò)止痛的基本治法，并創(chuàng)制溫腎宣痹湯。其組成為：淡附片、制狗脊、山萸肉、桂枝各10 g，細(xì)辛6 g，麩炒白術(shù)、澤瀉各10 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，木香、天麻、甘草各10 g。本方重用益腎助陽(yáng)之品，以淡附片、制狗脊、細(xì)辛、山萸肉及桂枝溫補(bǔ)肝腎、宣痹通絡(luò);麩炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁健脾行氣，并除濕泄?jié)?木香、天麻除痹止痛;甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)中有瀉，扶正不忘祛邪，二者兼顧，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、宣痹散寒止痛之功。

若氣血虧虛證者，加黃芪、阿膠、當(dāng)歸等益氣補(bǔ)血之品;肝腎陰虛證者，去細(xì)辛、澤瀉，加龜甲、熟地黃、黃精等滋陰填精之品;脾腎陽(yáng)虛證者，加骨碎補(bǔ)、杜仲等補(bǔ)腎壯骨之品;寒瘀痹阻證者，加丹參、川芎等加強(qiáng)活血化瘀功效之品。

4? 典型病例

患者，女，65歲，2010年11月13日初診?；颊哐乘嵬捶磸?fù)發(fā)作10余年，伴腰膝冰冷，遇寒加重，四肢乏力，每年冬春季節(jié)疼痛尤為劇烈，病情逐年加重，腰背逐漸佝僂。刻下：2 d前做家務(wù)事時(shí)腰背疼痛加重，至臥床不起，腰以下冷痛明顯，服止痛藥無(wú)效，納差，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈沉澀。查腰椎正側(cè)位X線片示：胸腰椎廣泛性退變，多個(gè)椎體呈楔形變，骨紋理稀疏。雙能X線吸收測(cè)定法骨密度示：重度骨質(zhì)疏松。辨證：腎陽(yáng)虛弱為本，寒瘀侵襲為標(biāo);腎虛骨髓失充，寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以溫陽(yáng)散寒、行氣化瘀、通痹止痛。方用溫腎宣痹湯加減：淡附片（先煎）10 g，細(xì)辛6 g，制狗脊10 g，山萸肉10 g，桂枝10 g，澤瀉10 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，麩炒白術(shù)10 g，木香10 g，天麻10 g，甘草10 g，丹參12 g，川芎10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2010年11月30日二診：腰背痛明顯減輕，后背發(fā)涼感明顯好轉(zhuǎn)，此為腎中陽(yáng)氣逐漸復(fù)來(lái)，溫煦機(jī)體而寒氣逐漸消散。守方繼服10劑。

2010年12月15日三診：患者自覺腰膝漸漸有力，并可起床自由活動(dòng)，以溫腎補(bǔ)脾、填精壯骨、活血通絡(luò)治之。守方去細(xì)辛，加山藥15 g、骨碎補(bǔ)12 g，繼進(jìn)10劑。

2010年12月29日四診：患者腰背痛基本消失，偶有輕微疼痛，飲食及睡眠改善，料理家務(wù)不覺費(fèi)力。守方繼服2個(gè)月善后。

按：本案患者為虛實(shí)夾雜證，腎氣不足，腎陽(yáng)衰弱為其本，寒瘀之邪痹阻于身為其標(biāo)，故治以溫腎助陽(yáng)為主，散寒通絡(luò)止痛為輔，標(biāo)本兼顧，方用溫腎宣痹湯加減。方中淡附片、制狗脊、山萸肉、桂枝、麩炒白術(shù)溫補(bǔ)脾腎、益氣溫陽(yáng);澤瀉、茯苓、薏苡仁利水滲濕;丹參、川芎、木香活血祛瘀、行氣止痛;細(xì)辛、天麻祛風(fēng)通絡(luò)，散寒止痛;甘草緩急止痛，并能調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽(yáng)散寒、活血祛瘀、行氣通絡(luò)止痛之功。

二診時(shí)，患者疼痛明顯減輕，乃陽(yáng)氣復(fù)來(lái)，遂原方進(jìn)服，加固效力;三診時(shí)，患者腰背漸漸有力，已能自由活動(dòng)，疾病發(fā)展至中后期，故守方去細(xì)辛以減輕通利之力，加山藥、骨碎補(bǔ)以補(bǔ)益脾腎、填精壯骨;四診時(shí)，患者腰背痛不顯，生活質(zhì)量明顯改善，遂囑守方繼服以固療效。

5? 小結(jié)

諸教授治療原發(fā)性O(shè)P腰背痛，重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，并兼顧宣痹通絡(luò)，非一味補(bǔ)虛，而是補(bǔ)中有瀉，以防滋補(bǔ)太過(guò)，瀉中寓補(bǔ)，以防正氣虧虛。諸教授臨證治療痿痹疼痛諸癥，善用附子與細(xì)辛二味。附子味大辛，性大熱，走而不守，具有溫補(bǔ)脾腎、祛風(fēng)除濕、逐寒止痛之功。一般醫(yī)家不敢輕易用之，而諸教授認(rèn)為，淡附片經(jīng)過(guò)炮制，毒力減輕許多，若臨床辨證準(zhǔn)確，用之效果顯著。細(xì)辛入肺、腎經(jīng)，具有辛烈竄透之功，通陽(yáng)氣，祛風(fēng)散寒，疏利肢節(jié)，臨床止痛功效良好。另外，為防溫補(bǔ)太過(guò)，諸教授常增添白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁等以調(diào)和藥性。

（收稿日期：2018-05-10）

（修回日期：2018-12-20;編輯：梅智勝）