杜華安 凌智瑜 殷躍輝

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)導(dǎo)管消融術(shù)已在全球廣泛開(kāi)展，但仍有相對(duì)較高的復(fù)發(fā)率。房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)與左房-肺靜脈之間的傳導(dǎo)恢復(fù)密切相關(guān)，而消融產(chǎn)生損傷的透壁及連續(xù)性是防止傳導(dǎo)恢復(fù)的決定性因素[1]。多種因素可影響消融點(diǎn)損傷的范圍和深度，包括輸出的功率、阻抗、導(dǎo)管與心肌貼靠的壓力、導(dǎo)管的穩(wěn)定性等。在壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管發(fā)明以前，主要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷導(dǎo)管貼靠的壓力，缺乏量化評(píng)估消融程度的手段[2]。近年來(lái)，隨著壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的出現(xiàn)，有了評(píng)價(jià)導(dǎo)管貼靠的量化參數(shù)；在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步衍生出了Visitag技術(shù)，以及消融指數(shù)(ablation index,AI)，對(duì)消融損傷的程度有了量化評(píng)價(jià)的指標(biāo)，提高了肺靜脈隔離的效率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，并可提高手術(shù)的成功率。筆者就近年來(lái)房顫的量化消融進(jìn)展做一綜述。

1 常規(guī)反映消融損傷程度的指標(biāo)

在壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管問(wèn)世以前，通常術(shù)者根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷消融的損傷程度。并根據(jù)X線影像觀察導(dǎo)管的擺動(dòng)幅度或心腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)來(lái)判斷導(dǎo)管是否貼靠穩(wěn)定，而貼靠的壓力則主要來(lái)自于術(shù)者的手感反饋。但術(shù)者的手感差異較大，且容易受到導(dǎo)管貼靠方向以及外鞘管的影響。Kuck等[3]監(jiān)測(cè)了17位術(shù)者實(shí)際工作中在右房及左房標(biāo)測(cè)時(shí)的壓力(未對(duì)術(shù)者開(kāi)發(fā)導(dǎo)管接觸的壓力值)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同術(shù)者采用的壓力變異度很大。使用壓力最低的術(shù)者標(biāo)測(cè)時(shí)壓力為(8±8)g，而較高的術(shù)者為(60±35)g，且即使是同一術(shù)者，在心房組織不同部位標(biāo)測(cè)時(shí)的壓力差異也很大。

另外一些間接的指標(biāo)可初略的估計(jì)消融損傷的程度，例如根據(jù)Pappone教授早期的經(jīng)驗(yàn)，消融的終點(diǎn)為局部雙極電壓的振幅下降80%以上或消融環(huán)內(nèi)雙極電壓降至0.1 mV以下[4]。但由于放電時(shí)電流的干擾對(duì)局部雙極電位測(cè)量造成影響，通常需要到停止放電才能較為準(zhǔn)確，難以在消融時(shí)進(jìn)行判斷。亦有研究提示對(duì)放電前后導(dǎo)管頭端阻抗的持續(xù)監(jiān)測(cè)，如局部阻抗下降8～10 Ω通常認(rèn)為消融已透壁[5]。但導(dǎo)管與心肌組織接觸的壓力對(duì)阻抗有一定的影響，接觸壓力越高，阻抗越高，消融時(shí)如導(dǎo)管貼靠不穩(wěn)定，阻抗的變化也較大。因此單純采用阻抗的下降來(lái)監(jiān)測(cè)消融產(chǎn)生的損傷程度具有一定的局限性。

2 接觸壓力

壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管是近年來(lái)射頻消融導(dǎo)管技術(shù)的一大突破，其中包括強(qiáng)生公司的Smart Touch導(dǎo)管[6]及雅培公司的TactiCathTMQuartz光感應(yīng)壓力導(dǎo)管[7]。采用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，不僅可實(shí)時(shí)顯示術(shù)中消融導(dǎo)管頭端與心肌組織的接觸壓力大小，還可以顯示壓力的方向，其壓力精度可精確到1 g，且可顯示每秒中不同的壓力值，從而提醒術(shù)者維持一定的壓力及保持壓力的方向，保證消融的安全性及有效性。研究顯示在左房進(jìn)行肺靜脈隔離時(shí)，最佳的壓力范圍是10～22 g，此時(shí)，導(dǎo)管可穩(wěn)定貼靠，損傷透壁性好[8]。

Natale等[6]研究顯示，控制壓力在>85%的時(shí)間位于目標(biāo)值范圍內(nèi)，陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融1年的成功率可達(dá)88%。Andrade等[9]前瞻性多中心的臨床研究，納入了75例陣發(fā)性房顫患者，以1∶2的比例匹配到SmartTouch導(dǎo)管組和傳統(tǒng)冷鹽水灌注導(dǎo)管(非壓力導(dǎo)管)組，隔離肺靜脈后靜脈注射腺苷觀察肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腺苷后，Smart Touch導(dǎo)管組僅16%的患者顯示肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)，而非壓力導(dǎo)管組則高達(dá)52%的患者恢復(fù)，且隨訪1年Smart Touch導(dǎo)管組無(wú)房顫生存率明顯高于非壓力導(dǎo)管組(88% vs 66%，P<0.05)。楊明等[10]研究對(duì)比SmartTouch壓力導(dǎo)管與普通冷鹽水灌注NaviStar導(dǎo)管進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融，結(jié)果顯示兩組患者總手術(shù)時(shí)間、左房建模時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生無(wú)差異。研究組X線曝光時(shí)間較短[(25.4±5.3)min vs(38.7±7.5)min，P<0.05]，肺靜脈隔離時(shí)間較短[(59±13)min vs(72±16)min ,P<0.05],術(shù)后3個(gè)月(47/50 vs 44/50)、術(shù)后半年(46/50 vs 37/50)、術(shù)后1年(46/50 vs 32/50)竇性心律維持率均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05), SmartTouch壓力導(dǎo)管能提高手術(shù)成功率。一項(xiàng)Meta分析納入了11項(xiàng)關(guān)于壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管與普通導(dǎo)管在房顫消融中的比較研究，共有552例患者接受了壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管消融，876例患者接受了普通導(dǎo)管消融，隨訪時(shí)間為10～53周，結(jié)果顯示壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管可顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率(35.1% vs 45.5%,P=0.004)，降低手術(shù)時(shí)間(156 min vs 173 min,P=0.009)及術(shù)中X線透視時(shí)間(28 min vs 36 min,P=0.01)[11]。李劍等[12]探討使用Pentaray多電極導(dǎo)管對(duì)左房行高密度標(biāo)測(cè)快速解剖建模,聯(lián)合使用壓力導(dǎo)管在房顫肺靜脈電隔離術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后在竇性心律下通過(guò)肺靜脈與左房的雙向起搏,以傳導(dǎo)阻滯為手術(shù)終點(diǎn)。結(jié)果證實(shí)Pentaray心房高密度標(biāo)測(cè)快速建模聯(lián)合壓力導(dǎo)管,可以在保證安全性的前提下,縮短房顫建模時(shí)間[(18.3±2.4) min vs (13.3±3.6)min,P<0.001]和肺靜脈電隔離的時(shí)間[(157.1±13.55)min vs(138.9±11.30)min,P<0.001],提高手術(shù)成功率。

3 壓力時(shí)間指數(shù)(FTI)

除貼靠的壓力之外，單點(diǎn)放電的時(shí)間及所用功率也與消融損傷范圍及深度相關(guān)。Neuzil等[7]采用了導(dǎo)管頭端的壓力與消融時(shí)間的乘積(force-time integral， FTI)作為量化消融的指標(biāo)。結(jié)果顯示，進(jìn)行肺靜脈隔離時(shí)，F(xiàn)TI>400 gs即可實(shí)現(xiàn)透壁性的損傷，95%的肺靜脈可實(shí)現(xiàn)單圈消融隔離；而FTI<400 gs時(shí)，有近21%的肺靜脈需要進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融。提示FTI>400 gs可作為心房單點(diǎn)消融的一種量化指標(biāo)。

4 Visitag點(diǎn)

傳統(tǒng)的采集消融點(diǎn)為術(shù)者主動(dòng)采集，只要導(dǎo)管在某一部位曾經(jīng)放電都可采集出相同的消融點(diǎn)，并不能反映該消融點(diǎn)所采用的壓力、功率以及放電時(shí)間[13]。因此，傳統(tǒng)的采點(diǎn)僅反映消融導(dǎo)管所到達(dá)的空間位置，采點(diǎn)與否帶有很強(qiáng)的主觀性。Visitag技術(shù)是強(qiáng)生公司開(kāi)發(fā)的一款根據(jù)醫(yī)生自定義的參數(shù)自動(dòng)采點(diǎn)的軟件，可根據(jù)設(shè)置的參數(shù)自動(dòng)的采集消融點(diǎn)，并可回顧消融點(diǎn)實(shí)際的功率、壓力，以及放電時(shí)間。Visitag消融點(diǎn)是通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置不同的消融參數(shù)，如設(shè)定壓力在5 g以上，消融導(dǎo)管頭端擺動(dòng)幅度在3 mm范圍內(nèi)，消融3 s即出現(xiàn)淺紅色的消融點(diǎn)，設(shè)定導(dǎo)管穩(wěn)定消融30 s變?yōu)樯罴t色的消融點(diǎn)。如導(dǎo)管擺動(dòng)>5 mm則另外采集新的消融點(diǎn)。在消融時(shí)如達(dá)到上述采點(diǎn)條件，系統(tǒng)即可自動(dòng)采集消融點(diǎn), 且以淺紅色至深紅色表示在該點(diǎn)穩(wěn)定消融的時(shí)間。Visitag點(diǎn)不可以人為修改，只能通過(guò)設(shè)置系統(tǒng)參數(shù)來(lái)調(diào)整。每一個(gè)Visitag消融點(diǎn)都包含了導(dǎo)管消融的位置、穩(wěn)定消融時(shí)間、壓力大小變化、功率變化、溫度變化和阻抗變化，Visitag點(diǎn)可通過(guò)參數(shù)的調(diào)整來(lái)改變?cè)擖c(diǎn)的顏色深淺。連續(xù)均一深紅色的Visitag點(diǎn)可在一定程度上反映術(shù)者導(dǎo)管操作的技能，以及提示消融損傷所達(dá)到的永久性線性電隔離概率。當(dāng)消融存在漏點(diǎn)時(shí)，查看Visitag點(diǎn)即可一目了然的判斷哪些部位可能存在消融不足，可以重點(diǎn)檢查Visitag淺色區(qū)域，從而較快地發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)并快速補(bǔ)點(diǎn)達(dá)到肺靜脈隔離。Anter等[14]對(duì)42例陣發(fā)性房顫患者采用Visitag技術(shù)自動(dòng)采集消融點(diǎn)進(jìn)行肺靜脈隔離，并與根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)記錄消融點(diǎn)的另42例陣發(fā)性房顫患者對(duì)照，發(fā)現(xiàn)Visitag自動(dòng)采點(diǎn)組在完成單圈消融后，90.5% 的患者可實(shí)現(xiàn)同側(cè)肺靜脈隔離，而根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)采點(diǎn)組，僅有66.7%的患者可實(shí)現(xiàn)單圈隔離，隨訪6個(gè)月提示Visitag自動(dòng)采點(diǎn)組無(wú)房顫復(fù)發(fā)率顯著高于對(duì)照組(90% vs 76%)，提示Visitag技術(shù)可提高消融的效率。

5 消融指數(shù)(AI)

盡管FTI及Visitag技術(shù)較傳統(tǒng)的方法已顯著提高了消融的效率，但均忽略了消融功率的差異對(duì)損傷程度的影響。Guerra等[15]研究提示，采用10 g壓力接觸組織時(shí)，消融30 s，即FTI同為300 gs時(shí)，35 W功率消融損傷的范圍是20 W功率的3倍[(315.3 ± 24.1)mm3vs(97.0 ± 9.9)mm3,P<0.05]。提示功率的大小對(duì)消融損傷的范圍也有著重要的影響。同時(shí)Bhaskaran等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，采用50 W，消融5 s即可達(dá)到40 W消融30 s相近的損傷寬度[(7.6±1.2) mm vs (9.1±1.9) mm,P>0.05]及損傷深度[(5.2±0.2) mm vs (5.1±0.3) mm,P>0.05]。這些研究均提示單純采用FTI和Vistag技術(shù)，仍不能準(zhǔn)確的量化消融的程度。

近期，Oklahoma大學(xué)心律研究所的Nakagawa等[17-18]進(jìn)行了一組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，采用不同的功率、壓力、放電時(shí)間，對(duì)犬的右室及左室進(jìn)行了消融觀察，并測(cè)定每次消融損傷的范圍，并衍生出了消融指數(shù)(Ablation Index，AI)這一概念。

公式中CF代表導(dǎo)管與心肌組織接觸壓力，P代表消融的功率，t代表消融的時(shí)間。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，AI值可以預(yù)測(cè)消融損傷的深度，其誤差在±1 mm以內(nèi)。AI的引入，為消融能量輸出的精確度提供了客觀指標(biāo)，較FTI及Visitag更能準(zhǔn)確的反映消融損傷的程度，有助于提高單次消融的成功率。

Hussein等[19]的研究顯示， 89例房顫患者接受AI指導(dǎo)下的消融，AI目標(biāo)值在左房前壁/頂部設(shè)定為≥550，后壁/下壁設(shè)定為≥400時(shí)，肺靜脈電位的單圈隔離率可達(dá)97%，而單純采用壓力指導(dǎo)下單圈隔離率僅為84%(97% vs 84%,P<0.001)。與單純壓力指導(dǎo)下的消融組相比， AI指導(dǎo)消融組房顫的復(fù)發(fā)率顯著降低(17% vs 37%，P=0.002)。AI組沒(méi)有手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，而對(duì)照組在消融過(guò)程中有1例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷及1例穿刺處腹膜后血腫。Taghji等[20]對(duì)130例陣發(fā)性房顫患者采用AI指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈隔離，其中左房前壁/頂部AI目標(biāo)值設(shè)定為≥550，后壁/下壁AI目標(biāo)值為≥400，結(jié)果顯示肺靜脈單圈隔離率達(dá)98%，隨訪1年后在停用抗心律失常藥物的104例患者中，無(wú)心房撲動(dòng)/房顫/房性心動(dòng)過(guò)速的成功率達(dá)91.3%；在其余26例服用抗心律失常藥物的患者，無(wú)房性心律失常的比例達(dá)96.2%；未服抗心律失常藥物的患者單次消融成功率達(dá)73.1%，且130例沒(méi)有任何并發(fā)癥發(fā)生。Phlips等[21]的研究對(duì)100例陣發(fā)性房顫患者分為‘CLOSE’組(n=50)和‘CONV-CF’組(n=50)。‘CLOSE’組設(shè)置AI值前壁≥550，后壁≥400，且消融點(diǎn)間距≤6 mm,對(duì)照組采用前壁35 W,消融時(shí)間60 s,后壁和頂部25 W,消融時(shí)間30 s。結(jié)果顯示‘CLOSE’組肺靜脈隔離的手術(shù)操作時(shí)間[( 149±33) min vs(192±42)min,P<0.0001]]和射頻應(yīng)用時(shí)間[(18±4)min vs (28±7.5)min，P<0.0001]更短。術(shù)后隨訪1年，無(wú)房性心律失常發(fā)生率‘CLOSE’組更高(94% vs 80%，P<0.05)?！瓹ONV-CF’組消融術(shù)中出現(xiàn)心包壓塞1例，而‘CLOSE’組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。上述研究均表明，AI指導(dǎo)下的房顫消融可提高肺靜脈的單圈隔離率，縮短手術(shù)時(shí)間，提高房顫導(dǎo)管消融的成功率且有很低的并發(fā)癥的發(fā)生率。

6 目前量化消融存在的問(wèn)題

根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，在1～7 mm范圍內(nèi)，每100的AI值所對(duì)應(yīng)的損傷深度為1 mm，如AI≥550時(shí)，所預(yù)測(cè)的消融深度為5.5 mm，AI≥400所預(yù)測(cè)的消融深度為4 mm[17]。而B(niǎo)einart等[22]通過(guò)64排增強(qiáng)CT檢測(cè)，結(jié)果均提示左房壁的平均厚度為(1.89±0.48 )mm(范圍0.5 ～ 3.5 mm)，其中左房后壁最薄，厚度為(1.43 ± 0.44)mm，左肺靜脈嵴部近二尖瓣峽部處厚度為(2.15 ± 0.47)mm。Wittkampf等[23]對(duì)16例接受尸解患者的正常左房進(jìn)行了測(cè)定，發(fā)現(xiàn)左房二尖瓣峽部中段為峽部最厚的部位，平均為(3.8±0.9)mm(范圍2.2～5.5 mm)；二尖瓣峽部近竇口側(cè)約30 mm，心大靜脈上方為左房最厚部位，達(dá)(5.2±1.8)mm(范圍2.6～ 8.4mm)。因此，以目前文獻(xiàn)報(bào)道的AI參考值是否為肺靜脈隔離的最佳消融參數(shù)，是否存在過(guò)度消融，缺乏更多的臨床研究證實(shí)，且AI值設(shè)置較高將增加手術(shù)時(shí)間以及鄰近組織損傷的幾率(食管、肺組織等)，增加心包壓塞及心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率。

根據(jù)CT值測(cè)定不同部位左房心肌組織的厚度是否可預(yù)測(cè)所需要的AI值?尚需要進(jìn)一步深入研究。

7 小結(jié)

既往環(huán)肺靜脈隔離所采用的消融參數(shù)，術(shù)者只能根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)粗略估計(jì)，而不同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)差異較大，導(dǎo)致手術(shù)效果參差不齊。近年來(lái)，隨著壓力導(dǎo)管的出現(xiàn)，衍生出了壓力時(shí)間指數(shù)(FTI)、Visitag點(diǎn)以及消融指數(shù)(AI)，導(dǎo)管消融損傷的程度已進(jìn)入可量化的時(shí)代，可顯著的提高效率、縮短時(shí)間，保證手術(shù)的有效性和安全性，是房顫導(dǎo)管消融的發(fā)展趨勢(shì)。但心房各部位的厚度不一，不同部位的最佳消融參數(shù)，尚需進(jìn)一步的探索。