陳明江，姜建彪，李梅

（興義市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，貴州 興義 562400）

主動(dòng)脈夾層起病迅猛、進(jìn)展快，病死率高，＞75%的患者將在發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)病死，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[1-2]。影像學(xué)檢查能夠全面評(píng)價(jià)夾層類型、破口位置、范圍及分支血管與夾層的關(guān)系，為選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)[3]。多層螺旋CT 血管造影（computed tomography angiography,CTA）操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高，具備快速急診檢查和診斷的優(yōu)點(diǎn)，已成為主動(dòng)脈夾層的首選檢查方法[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年12月于興義市人民醫(yī)院收治的63 例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。其中，男性50 例，女性13 例；年齡18～89 歲，平均（55.93±10.64）歲；8 例患者經(jīng)介入手術(shù)治療，55 例患者接受內(nèi)科保守治療；37 例合并高血壓病史，10 例 合并糖尿病病史。其中17 例患者住院期間死亡作為死亡組，其余46 例患者作為存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng) 臨床診斷為主動(dòng)脈夾層患者；②年齡≥18 周歲患者；③發(fā)病到住院時(shí)間≤14 d 的患者；④臨床資料和隨訪資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性主動(dòng)脈夾層患者；②馬凡綜合征患者；③合并惡性腫瘤或嚴(yán)重器官功能衰竭患者；④非主動(dòng)脈夾層而致死亡的患者； ⑤中途失訪或未完成治療患者。

1.2 方法

①采用多層螺旋CT 儀[2013～2015年，型號(hào)：Brilliance CT（40 Slice），荷蘭Philips 公司；2016～2017年，型號(hào)：Aquilion PRIME TSX-302A，日本TOSHIBA 公司]對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)脈全程掃描?；颊卟扇⊙雠P位，由足至頭掃描。自胸廓入口至盆腔股動(dòng)脈掃描，參數(shù)：管電壓120 kV，層間距0.5 mm，層厚0.625 mm，自動(dòng)管電流。掃描后原始橫截面圖像導(dǎo)入遠(yuǎn)程圖像處理工作站，采用最大密度投影法、多平面重建、曲面重建及容積再現(xiàn)等技術(shù)處理圖像，對(duì)主動(dòng)脈夾層病變情況進(jìn)行觀察。②回顧性分析患者的臨床資料，包括生存狀況、性別、年齡、內(nèi)膜破口、血栓、外壁鈣化、受累分支血管數(shù)（頭臂干、左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、雙側(cè)髂動(dòng)脈和雙側(cè)腎動(dòng)脈）、胸腔積液、心包積液、Stanford 分型、假腔撕裂范圍（升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓水平、腹腔干至腎動(dòng)脈水平、主動(dòng)脈弓至腹腔干水平和腎動(dòng)脈至髂動(dòng)脈水平）及平均總管腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者受累分支血管數(shù)、胸腔積液、心包積液發(fā)生率、Stnford 分型、假腔撕裂范圍及平均總管腔比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。死亡組累分支血管數(shù)≥3、有胸腔積液、有心包積液、Stnford 分型為A 型、假腔撕裂范圍≥3 段發(fā)生率及平均總管腔增大均高于存活組。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1

2.2 主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否院內(nèi)死亡作為因變量，包括受累分支血管數(shù)≥3、假腔撕裂范圍≥3 段、胸腔積液、心包積液、Stanford 分型及平均總管腔作為自變量。采用向后逐步法非條件多因素Logistic 回歸分析，變量引入水準(zhǔn)設(shè)置為P＜0.05，剔除水準(zhǔn)為P＞0.10，結(jié)果顯示：受累分支血管數(shù)≥3 和假腔撕裂范圍≥3 段為主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡的影響因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值表

表3 主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡影響因素的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

主動(dòng)脈夾層屬于嚴(yán)重的心血管疾病，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，隨著近年來高血壓發(fā)病率的升高，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率也逐年升高?；颊吲R床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，常表現(xiàn)高血壓、劇烈胸痛、兩側(cè)脈搏不等、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及搏動(dòng)性腫塊等癥狀，病情兇猛，病死率較高[5]。臨床中若不對(duì)主動(dòng)脈夾層患者給予及時(shí)有效的治療，短時(shí)間內(nèi)患者會(huì)因夾層破裂而亡[6]。有研究已指出，約50%未經(jīng)治療的患者在發(fā)病后72 h 內(nèi)死亡，因而如何提高患者院內(nèi)生存率也是臨床研究的重點(diǎn)[7]。

有研究指出，Stanford 分型與患者生存狀況有一定相關(guān)性[8-9]。但在本研究中Logistic 多因素分析其并非患者死亡的危險(xiǎn)因素，這可能與本研究所選取研究對(duì)象較少所致。多層螺旋CTA 影像能夠清晰顯示主動(dòng)脈被撕裂的內(nèi)膜片及分支血管受累情況、夾層真假腔情況等，對(duì)主動(dòng)脈夾層的敏感性＞98%，已成為臨床診斷主動(dòng)脈夾層的主要方法[10]。本研究中選取內(nèi)膜破口、血栓、外壁鈣化、受累分支血管數(shù)、胸腔積液、心包積液、Stanford 分型、假腔撕裂范圍及平均總管腔情況進(jìn)行觀察和分析。主動(dòng)脈夾層的發(fā)生可能與主動(dòng)脈擴(kuò)張或各段主動(dòng)脈管腔直徑未形成比例相關(guān)，多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者的真腔直徑小于假腔。多層螺旋CTA影像上主動(dòng)脈內(nèi)膜片表現(xiàn)為位于主動(dòng)脈真假腔之間的線樣低密度影[11]。且部分患者表現(xiàn)出主動(dòng)脈迂曲、管壁增厚，多因外壁鈣化斑附著在內(nèi)壁所致。當(dāng)假腔形成血栓時(shí)，顯示假腔低密度充盈缺損，血栓能夠有效抵御血流沖擊，降低主動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn)性[12]。本研究中Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，受累分支血管數(shù)≥ 3 和假腔撕裂范圍≥3 段為主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。假腔撕裂范圍增大時(shí)，受累的分支血管數(shù)增多，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦梗死、腎功能衰竭、腸缺血、下肢缺血及截癱等并發(fā)癥，極大的增大患者的病死率，影響院內(nèi)生存狀況[13]。主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂可造成主動(dòng)脈縱膈、周圍血腫、心包腔積液、胸腔積液或積血等，而假腔撕裂范圍增大，受累分支血管數(shù)增多，兩者相互影響。因此通過多層螺旋CTA 影像學(xué)能夠判斷夾層撕裂的病情程度，主動(dòng)脈由重要血管分支分為4 段，隨著假腔范圍撕裂增大，患者病情加重，預(yù)后越差。

綜上所述，多層螺旋CTA 影像能夠顯示主動(dòng)脈夾層患者真假腔、內(nèi)膜破口及血栓等情況，具有較好的診斷價(jià)值和治療參考價(jià)值，受累分支血管數(shù)≥3 和假腔撕裂范圍≥3 段為主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類患者的監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效措施改善院內(nèi)生存狀況。