姚芳，姜薇薇，胡春玲，張玲

創(chuàng)傷性腦損傷可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦水腫、腦疝甚至死亡，存活的患兒遺留神經(jīng)功能障礙[1,2]。對(duì)患兒病情預(yù)后的評(píng)估，可為臨床治療方案的選擇提供參考，但目前臨床上缺乏公認(rèn)的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）參與糖酵解的代謝過程，神經(jīng)元細(xì)胞膜的完整性被損害后，NSE釋放增加[3]。皮質(zhì)醇（cortisol，COR）是評(píng)估下丘腦-垂體-腎上腺應(yīng)激系統(tǒng)激活程度的指標(biāo)，在應(yīng)激反應(yīng)、炎癥性反應(yīng)和趨化因子的富集過程中，COR的水平上升[4]。創(chuàng)傷性腦損傷患者體內(nèi)COR或NSE水平上升，并促進(jìn)神經(jīng)元凋亡[5]，但NSE、COR與患者臨床預(yù)后的關(guān)系研究不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年2月我院收治的創(chuàng)傷性腦損傷患兒62例，男38例，女24例；年齡1～14歲，平均年齡（7.03±1.22）歲；受傷原因：交通事故47例，摔傷15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后24 h內(nèi)入院；均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為顱腦損傷；年齡＜15歲；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有原發(fā)性腎上腺及垂體功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病等；需手術(shù)治療或入院24 h內(nèi)死亡的患兒。

1.2 方法

于傷后24 h采集靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NSE、COR水平。常規(guī)控制血壓、血糖及水電解質(zhì)平衡，降低顱內(nèi)壓、改善腦組織血液循環(huán)，嚴(yán)格控制液體輸入量，給予胞二磷膽堿（南京揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20037494）125 mg加入500 mL葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療21 d。采用小兒危重癥評(píng)分（pediatric critical illness score，PCIS）及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)價(jià)患兒病情嚴(yán)重程度，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）評(píng)價(jià)患兒預(yù)后。PCIS評(píng)分對(duì)心率、血壓、呼吸等10項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越低，患兒病情越嚴(yán)重；GCS評(píng)分對(duì)睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，總分15分，分?jǐn)?shù)越低，患兒病情越嚴(yán)重；GOS評(píng)分分?jǐn)?shù)1～5分，“預(yù)后良好”為4～5分，“預(yù)后不良”為1～3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，本組預(yù)后良好50例，預(yù)后不良12例；2組患兒性別、年齡、致傷原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。預(yù)后良好組傷后24 h PCIS和GCS評(píng)分明顯高于預(yù)后不良組（P＜0.05），血NSE、COR水平明顯低于預(yù)后不良組（P＜0.05），見表2?；純簜?4 h血清NSE、COR與PCIS、GCS評(píng)分相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清NSE、COR與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=－0.503，－0.487，均P＜0.05），與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=－0.413，－0.401，均P＜0.05）。

傷后24 h血清NSE和COR預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.901和0.756（均P＜0.05），兩者預(yù)測患兒預(yù)后有較好的應(yīng)用價(jià)值。NSE預(yù)測靈敏度為83.3%，特異度為87.8%；COR預(yù)測靈敏度為75%，特異度為90.5%；見圖1。

表1 2組患兒一般資料比較

表2 2組PCIS、GCS評(píng)分及血清NSE、COR水平比較（±s）

表2 2組PCIS、GCS評(píng)分及血清NSE、COR水平比較（±s）

注：與預(yù)后不良組比較，①P＜0.05

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組例數(shù)12 50 PCIS評(píng)分/分72.39±10.02 85.58±9.30①GCS評(píng)分/分5.10±1.46 10.23±2.10①組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組NSE/(g/L)160.33±45.22 30.43±7.29①COR/(mg/dL)42.29±3.10 24.31±4.05①

圖1 NSE和COR預(yù)測創(chuàng)傷性腦損傷患兒預(yù)后的ROC曲線圖

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)的病死率可＞15%[6]?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于小兒創(chuàng)傷性腦損傷的可靠評(píng)估指標(biāo)，或相關(guān)指標(biāo)的適用性和結(jié)論的可靠性缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)證實(shí)[7]。

在發(fā)生腦組織損傷的患者中，神經(jīng)元細(xì)胞膜完整性被破壞，NSE釋放增加。體內(nèi)上升的NSE可增加氧自由基對(duì)神經(jīng)組織的損害，損傷神經(jīng)元的線粒體[8]等。在急性感染、創(chuàng)傷或應(yīng)激狀態(tài)下，COR分泌增加。上升的COR會(huì)加快細(xì)胞的代謝、促進(jìn)缺血性損傷程度、提高炎癥因子的擴(kuò)散速度等，加重患者病情[9]。

PCIS及GCS是評(píng)估腦組織損傷患者中樞神經(jīng)功能的指標(biāo)，預(yù)后良好組患兒的評(píng)分明顯較高。預(yù)后較好組患者血清COR、NSE表達(dá)明顯低于預(yù)后不良組，提示COR或NSE的表達(dá)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者臨床轉(zhuǎn)歸有一定的影響[10]。有研究顯示，創(chuàng)傷性腦損傷患者血清中NSE的上升幅度可＞35%[11]，在預(yù)后較差、病死率較高的患者中，NSE的上升程度可進(jìn)一步提高。相關(guān)分析可見，血清NSE、COR與PCIS、GCS評(píng)分密切相關(guān)，提示血清學(xué)指標(biāo)可能對(duì)腦功能有一定影響，這主要與COR或NSE的上升能夠?qū)е律窠?jīng)元細(xì)胞凋亡、修復(fù)障礙、腦血管的血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)。診斷學(xué)價(jià)值分析可見，NSE和COR在單獨(dú)診斷創(chuàng)傷性腦損傷的臨床預(yù)后過程中具有一定的價(jià)值，其中NSE的ROC曲線下面積更高，臨床上通過評(píng)估NSE和COR的上升程度，對(duì)評(píng)估患兒的臨床轉(zhuǎn)歸可能有一定的輔助意義。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，在小兒創(chuàng)傷性腦組織損傷中，血清NSE和COR表達(dá)明顯上升，與患兒的臨床預(yù)后密切相關(guān)，通過檢測血清NSE和COR水平有助于評(píng)估患兒的病情預(yù)后。