羅倫，張燕，袁茵

腦卒中是一種高發(fā)的腦血管疾病，具有高致殘率和高死亡率的特點，可導(dǎo)致患者心理、生理、認知及社會功能的多種障礙，尤其是老年患者[1]。腦卒中的治療主要包括藥物治療、康復(fù)治療等。物理康復(fù)鍛煉在改善患者的運動控制功能、平衡以及步態(tài)方面非常有效[2]。卒中后盡快進行每周5～7天的康復(fù)鍛煉對患者有很大益處。然而，國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)患者自主鍛煉依從性很差，如國內(nèi)研究認為康復(fù)鍛煉不依從率在18%～35%之間[3-5]，國外Chen等[6]研究發(fā)現(xiàn)約有68%患者運動次數(shù)小于3次/周，42%患者從來不參與或者參與小于1次/周的運動。故如何促進患者鍛煉依從性至關(guān)重要。既往研究發(fā)現(xiàn)患者的婚姻狀態(tài)、社會支持度、健康教育、情緒、認知等[7-11]都會影響患者鍛煉依從性。但以上研究均是從患者角度討論其康復(fù)鍛煉依從性,未涉及主要照顧者。臨床發(fā)現(xiàn)，回到社區(qū)后，主要照顧者的心理狀態(tài)密切關(guān)系著患者的自主鍛煉依從性。國內(nèi)研究認為腦卒中患者主要照顧者的照顧壓力較大、情緒較差等[12-14]。故本研究的目的在于探討主要照顧者心理干預(yù)對社區(qū)腦卒中患者自主鍛煉依從性的影響，以期幫助腦卒中患者的生活質(zhì)量得到提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者 納入標準：符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準，經(jīng)螺旋CT或磁共振（MRI）檢查確診，經(jīng)過醫(yī)院神經(jīng)科急性期治療、康復(fù)科康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)院健康教育后回到社區(qū)。排除標準：簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表得分＜25分者；學(xué)歷低于初中文化者；未婚或者喪偶者；有焦慮/抑郁障礙或服用精神類藥物者；改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index,MBI）＜50分者；極重度和重度依賴者。剔除標準：研究期間再發(fā)卒中患者，主要照顧者發(fā)生變化的患者。180例腦卒中患者采用隨機表法分成干預(yù)組和對照組各90例，其中男96例,女84例;年齡37～71歲。2組患者性別、年齡、MBI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2 主要照顧者 納入標準：每周至少5 d負責患者的日常生活及自主鍛煉的陪伴。排除標準：學(xué)歷低于初中文化者；不能理解研究自行設(shè)計的依從性量表的使用方法者。剔除標準：研究期間因自身疾病不能成為主要照顧者，研究期間因情緒困擾服用精神類藥物者。180例主要照顧者中，男39例，女141例；年齡55～70歲。2組患者的主要照顧者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者的主要照顧者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對干預(yù)組主要照顧者進行每周2次，每次40 min，共2周的心理干預(yù)，內(nèi)容包括壓力管理、情緒管理及行為促進指導(dǎo)。①壓力管理：鼓勵主要照顧者每天至少半小時從事放松活動（松弛練習(xí)/興趣愛好/運動），在認知上幫助其認識壓力，學(xué)習(xí)壓力管理的其他常用辦法（聊天/照顧好自己/尋求家庭其他成員的支持）。②情緒管理：采用認知療法等幫助主要照顧者調(diào)整不良情緒，包括不能時刻陪伴患者及因患者疾病變化帶給照顧者的內(nèi)疚與無助感、患者不進行功能鍛煉時的焦慮及憤怒感、患者功能退化時的焦慮憂郁感等。③行為促進指導(dǎo)：在患者不愿意功能鍛煉時，主要照顧者采用鼓勵、陪伴、共情等良好方式替代責罵、孤立、抱怨等不良方式，避免進入惡性循環(huán)。對照組未進行心理干預(yù)。

1.2.2 評價方法 因醫(yī)務(wù)人員無法親自評估社區(qū)腦卒中患者的自主鍛煉依從性情況，故其依從性評分由其主要照顧者進行。主要照顧者使用研究自行設(shè)計的自主鍛煉依從性評分表（1～5分，1分：從來不；2分：偶爾；3分：有時；4分：經(jīng)常；5分：總是，分數(shù)越高表示患者的自主鍛煉依從性越高），分別于第1次心理干預(yù)后第2，15，30天對2組患者自主鍛煉依從性進行評分。對主要照顧者進行評分一致性訓(xùn)練。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者依從性得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=188.119，P=0.000），不同時間點患者依從性得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=107.161，P=0.000），分組因素與時間因素存在交互效應(yīng)（F=84.116，P=0.000），表現(xiàn)為各組隨著時間的變化不一致，見表3，圖1。組內(nèi)比較顯示，干預(yù)組不同時間點得分兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組不同時間點得分兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較顯示，2組依從性得分第2天比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第15，30天比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者不同時間點主要照顧者對患者依從性評分比較

圖1 分組因素及時間因素的交互效應(yīng)圖

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者的自主鍛煉依從性得分有少許增加但不明顯，這與盛晗等[10]認為患者發(fā)病6周后依從性變化呈逐漸下降趨勢不一致。原因可能是本研究中被試者和其不一致。本研究中被試者有部分行動能力，無焦慮抑郁情緒且主要由家屬照顧，較盛晗研究中的被試范圍窄。另外，本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者自主鍛煉依從性較低，與Chen等[6]的研究一致。

本研究中對主要照顧者心理干預(yù)后，患者自主鍛煉依從性得分隨著時間有顯著提升，且顯著高于對照組患者，說明主要照顧者心理干預(yù)能有效提高患者社區(qū)自主鍛煉依從性。既往研究認為社會支持是照顧者采取對患者健康積極促進行為的最強的一個預(yù)測因子[15]，且增加照顧者自身應(yīng)對能力及盡可能減少照顧者負性情緒反應(yīng)，可以提高家屬照顧者的心理健康水平[16]。本研究中對主要照顧者的心理干預(yù)使患者照顧者的社會支持有所增加、自身應(yīng)對能力增加、壓力及負性情緒反應(yīng)減少、心理健康水平提高，使患者自主鍛煉依從性顯著增加。

社區(qū)與家庭是慢性疾病患者康復(fù)的主要場所，社區(qū)自主鍛煉對腦卒中患者的功能維持、再次卒中的預(yù)防及生活質(zhì)量的提高顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)腦卒中患者主要照顧者的心理干預(yù)顯著增加了患者自主鍛煉的依從性。有研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)心理使患者自主鍛煉依從性提高，肢體運動功能提高[17]。對于社區(qū)腦卒中患者的康復(fù)與對其主要照顧者的心理干預(yù)之間的關(guān)系還有待進一步研究。

本研究的不足有：①樣本量太小，樣本的代表性也不足（只是成都市錦江區(qū)）；②采用的自行設(shè)計的依從性評分表缺乏相應(yīng)的信效度檢驗，這些是限制本研究結(jié)果推廣的因素。