付莉莉，蘇標(biāo)瑞

腦卒中是發(fā)病率、死亡率和致殘率均高的疾病[1]。存活的患者多遺留不同程度的肢體功能障礙，部分患者手功能嚴(yán)重障礙[2]。手功能復(fù)雜，恢復(fù)較難[3]。早期康復(fù)評定與治療對患者的手功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高意義重大[4,5]。神經(jīng)松動術(shù)主要通過分析神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及其周圍肌肉、關(guān)節(jié)等，進(jìn)行定向伸展和放松來提高神經(jīng)組織活動度，促進(jìn)神經(jīng)組織復(fù)原[6]。此技術(shù)可改善偏癱患者上肢功能[7]，但沒有明確是否可促進(jìn)手功能恢復(fù)，以及對處于卒中后什么時期患者的手功能改善最明顯。本研究即對處于卒中后不同階段的患者采用神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，觀察其療效及第一運動區(qū)皮質(zhì)信號恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2016年8月我院收治的卒中后手功能障礙患者102例，根據(jù)距發(fā)病時間分為1月組（卒中后1個月）46例，2月組（卒中后2個月）32例，3月組（卒中后3個月）24例。3組患者性別、年齡、起始梗死灶面積、高血壓病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)松動術(shù) 對所有患者行神經(jīng)松動術(shù)，方法如下[8,9]：根據(jù)患側(cè)上肢阻力神經(jīng)疼痛的不同，在生理關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)松動術(shù)。嚴(yán)格按照一定的順序進(jìn)行，操作緩慢勻速，5～10 min/次，1次/d，5 d/周，共治療3個月。

1.2.2 療效評價 于治療后1月和3月，分別采用Fugl-Meyer上肢運動量表（Fugl-Meyer upper limb motor assessment，F(xiàn)MA-U）、偏癱上肢功能測試（functional test for thehemiplegic upper extremity，F(xiàn)THUE）、改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，mBI）和日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評價偏癱手精細(xì)動作、運動協(xié)調(diào)能力、感覺功能、日常生活能力等[4,5][8,9]。

1.2.3 功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI） 采用GRE-EPI序列，掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 40 ms，F(xiàn)A 60°，F(xiàn)OV，240×240 mm，層厚7 mm，采集矩陣64×64，層距2 mm。以平行于胼胝體前后聯(lián)線為基線，共12層。數(shù)據(jù)采集后，將T1 flair、BOLD-fMRI序列、T1 3d的原始DICOM文件處理成Analyze格式，SPM2軟件分析，計算中央前回第一運動區(qū)激活信號的強(qiáng)度。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，方差分析；計數(shù)資料以率表示，Wilcoxon秩和檢驗和χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組FMA、FTHUE、MBI和ADL評分比較

治療前，3組各量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療1、3個月后，各組FMA、FTHUE、MBI和ADL評分均較同組治療前改善（均P＜0.05）；其中，1月組各評分統(tǒng)計學(xué)差異最顯著（均P＜0.01），見表2～5。

表2 3組治療前后FMA評分比較（分,±s）

表2 3組治療前后FMA評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與1月組比較，③P＜0.05，④P＜0.01

分組1月組2月組3月組例數(shù)46 32 24治療前30±3.7 34±1.8 32±2.8治療后1個月47±7.8①40±5.4②③38±6.3②④治療后3個月68±12.4①51±7.7②③46±8.2②④

表3 3組治療前后FTHUE評分比較（分,±s）

表3 3組治療前后FTHUE評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與1月組比較，③P＜0.05，④P＜0.01

分組1月組2月組3月組例數(shù)46 32 24治療前10±1.7 11±1.6 10±1.7治療后1個月15±7.8①13±2.4②③12±1.8②④治療后3個月23±9.4①18±4.8②③16±5.7②④

表4 3組治療前后MBI評分比較（分,±s）

表4 3組治療前后MBI評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與1月組比較，③P＜0.05，④P＜0.01

分組1月組2月組3月組例數(shù)46 32 24治療前40±6.4 41±5.6 42±7.2治療后1個月54±8.3①50±12.1②③48±9.2②④治療后3個月72±15.6①61±13.6②③57±14.1②④

表5 3組治療前后ADL評分（分,±s）

表5 3組治療前后ADL評分（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與1月組比較，③P＜0.01

分組1月組2月組3月組例數(shù)46 32 24治療前7.8±3.7 8.3±1.8 7.2±2.8治療后1個月12.5±7.8①10.5±2.4②③10.6±2.4②③治療后3個月20.3±12.4①15.3±3.7②③14.3±3.7②③

2.2 各組fMRI掃描結(jié)果比較

各組治療1、3個月后，分別對各組部分患者進(jìn)行fMRI掃描。結(jié)果顯示，治療1、3個月后，中央前回第一運動區(qū)信號強(qiáng)度明顯升高，1月組最明顯（均P＜0.01），見表6。

表6 3組治療前后fMRI中央前回第一運動區(qū)信號強(qiáng)度比較

3 討論

卒中后偏癱患者會出現(xiàn)不同程度的手功能障礙。本研究給予發(fā)病后不同時間的患者神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練3個月，治療后1、3月各項評分顯示，各組FMA、FTHUE、MBI和ADL評分均較同組治療前改善（均P＜0.05）；其中，1月組各評分統(tǒng)計學(xué)差異最顯著（均P＜0.01）。提示在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)松動術(shù)能有效促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢運動功能的恢復(fù)，對卒中早期的患者療效更好[11]。治療后1、3月患者頭部fMRI掃描結(jié)果顯示，中央前回第一運動區(qū)信號強(qiáng)度明顯升高，1月組最明顯（均P＜0.01）。提示神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠激活中央前回第一運動區(qū)，越早給予治療激活程度越高。神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練具有操作簡單、痛苦小、見效快的特點；能促進(jìn)神經(jīng)所支配的肌肉按正常的運動模式收縮；上肢足夠的重復(fù)性活動可讓大腦皮質(zhì)學(xué)習(xí)和儲存正確的運動模式，促進(jìn)正常的姿勢性肌張力，抑制異常性肌張力；當(dāng)腦功能重建時，高級中樞又逐漸重新獲得了對腦干和脊髓的控制，降低了肘關(guān)節(jié)的痙攣，提高患者的上肢運動功能、平衡功能及日常生活活動能力[12]。

綜上所述，神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能有效的促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢運動功能的恢復(fù)，對卒中早期的患者療效更好；但要得到確定的結(jié)論，尚需大樣本的臨床研究。