劉達峰 馬靜 劉夢冉 王彤 張文平 邵曉穎 蘇夏雯 劉學通 張睿 羅會明 戴政

新時期加快構(gòu)建標準化、規(guī)范化的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，全面提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，已成為改善民生、推進健康中國建設的重大戰(zhàn)略任務。當前，與臨床醫(yī)師培養(yǎng)相比較[1-5]，我國公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)體系建設明顯滯后，仍處于試點起步探索階段[6-8]，而縣級公衛(wèi)專業(yè)人員未來將是我國公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓（下稱，公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培）的主體對象。本研究作為中國工程院重大咨詢研究項目“我國公共衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略研究”子課題，由中國疾病預防控制中心組織調(diào)查，研究我國縣級疾控人員對公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培的態(tài)度和認知等，為國家論證設計公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培制度、科學安排公衛(wèi)醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學教育措施等提供借鑒依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

課題組于2017年3—5月將研究總體確定為全國縣級疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員，對抽中單位全部在崗“衛(wèi)生技術(shù)人員”（編制內(nèi)、外人員）開展問卷調(diào)查，對抽中單位分管領(lǐng)導和部門負責人等開展個人訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量估計 計算公式：

其中，總體率π=0.8（公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培支持率估計值），容許誤差δ=0.025，α=0.05，μ2α/2=1.96，有限總體N=10萬?？紤]10%

失訪率，計算樣本量約1 070人。

1.2.2 抽樣方法 采用多階段分層整群抽樣。首先根據(jù)國家統(tǒng)計局（2003年）對我國東中西部經(jīng)濟地帶劃分，通過GDP增速和人口自然增長率兩個指標進行聚類抽樣，抽中江蘇、廣東、山西、湖北、新疆、四川等6個省份；其次在每個省通過聚類抽取2個市，共抽取12個市；然后在每個市分層隨機抽取1個縣（遠郊區(qū)域）、1個區(qū)（市府所在城區(qū)）。共抽中24個縣（區(qū)）疾控中心全部1 185名衛(wèi)生技術(shù)人員。

1.2.3 問卷調(diào)查 由課題組研制調(diào)查問卷，利用中國疾控中心流行病學動態(tài)數(shù)據(jù)采集平臺（EDDC）定制電子問卷，組織調(diào)查對象于2017年3月21日—4月1日在線匿名填寫。收回有效電子版問卷1 075份（回收率90.7%）。

1.2.4 個人訪談 在抽中的6個省各隨機選取1個市，對抽中市的2個縣（區(qū)）疾控中心分管領(lǐng)導、教育培訓部門負責人、業(yè)務部門負責人各1人，于2017年4月15—30日由已培訓的調(diào)查員開展半結(jié)構(gòu)式個人訪談。共訪談36人（應答率100%）。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

問卷：一般情況（性別、年齡、學歷/學位、專業(yè)、職稱、從業(yè)年限等），支持性態(tài)度，對規(guī)培對象、年限、形式、內(nèi)容等認知。訪談：必要性，支持性態(tài)度，主要困難與問題，需求與建議等。

1.4 統(tǒng)計學方法

問卷調(diào)查資料應用Excel 2010整理并建立數(shù)據(jù)庫，個人訪談資料在每場訪談結(jié)束后72小時內(nèi)整理成電子文本，分類提取信息并編碼加工形成Excel數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 19.0軟件進行描述性分析，χ2檢驗，多因素Logistic逐步回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

男性占44.1%、女性占55.9%；年齡以31～40歲（33.9%）、41～50歲（32.5%）為主；學歷以本科（43.2%）、大專（34.1%）為主；專業(yè)以公衛(wèi)與預防醫(yī)學（34.0%）、臨床醫(yī)學（28.9%）為主；工作年限超過21年及以上的占36.3%；職稱以初級（46.0%）、中級（36.7%）為主，見表1。

2.2 支持性態(tài)度分析

十分支持占31.6%、支持占49.7%、中立占12.2%、不支持占5.0%、十分不支持占1.5%。不同年齡、工作年限、職稱的支持率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同性別、學歷、專業(yè)的支持率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。應用Logistic逐步回歸法篩選與“是否支持”相關(guān)的特征因素（性別、年齡、學歷、專業(yè)、工作年限、職稱）。經(jīng)二步回歸分析，最終兩個因素進入模型：學歷（回歸系數(shù)0.462，χ2=13.170，P=0.000＜0.05）和專業(yè)（回歸系數(shù)0.284，χ2=11.645，P=0.001＜0.05），見表2。Logistic回歸模型有統(tǒng)計學意義（似然比檢驗G=29.133，P=0.000＜0.05）。提示調(diào)查對象的學歷/學位越高、所學專業(yè)越是公衛(wèi)與預防醫(yī)學，支持規(guī)培的概率越小。此外，在工作3年以下、公衛(wèi)與預防醫(yī)學專業(yè)具有本科及以上學歷的51名調(diào)查對象中，有29人支持規(guī)培（支持率56.9%）。

2.3 對公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培的認知

認為規(guī)培對象應包括“醫(yī)學類專業(yè)剛畢業(yè)的本科生”的有782人（77.8%）、“從事公衛(wèi)工作2年以下人員”70.0%、“醫(yī)學類專業(yè)剛畢業(yè)的研究生”47.5%、“從事公衛(wèi)工作2年及以上人員”31.5%；認為規(guī)培年限應為“6個月”的占52.2%、“1年”30.7%、“2年”11.4%、“3年”5.7%；認為重點形式應為“集中面授”的占43.3%、“現(xiàn)場實習”42.1%、“遠程教育”14.4%；認為主要內(nèi)容應包括“流調(diào)和公衛(wèi)實踐”的有826人（82.2%）、“基礎(chǔ)理論與方法”77.6%、“臨床基礎(chǔ)理論與實踐”67.2.0%。

2.4 訪談結(jié)果

2.4.1 必要性認知和支持性態(tài)度 認為有必要的占69.4%；表示支持的占58.3%。單位主管領(lǐng)導等三類受訪群體在認知和態(tài)度構(gòu)成比上的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4.2 問題和建議 問題或困難排在前三位的是“人員緊缺困難”（38.9%）、“培訓內(nèi)容不適用”（27.8%）、“學員待遇無法保障”（27.8%）；需求或建議排在前三位的是“培訓內(nèi)容要科學合理”（38.9%）、“培訓時限不宜過長”（36.1%）、“保證學員待遇”（19.4%），見表4。

3 討論

為貫徹黨的十九大和全國衛(wèi)生與健康大會、全國醫(yī)學教育改革發(fā)展工作會議精神，落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，當前國家已在部分省份啟動疾控機構(gòu)公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培試點工作[9]，其中縣級疾控中心符合條件的衛(wèi)生技術(shù)人員是試點期間優(yōu)先招收和培養(yǎng)的重點對象。研究顯示，縣級疾控中心管理者對公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培的支持率僅為58.3%，其中有一半的受訪領(lǐng)導持否定態(tài)度或不予表態(tài)，顯著低于省級和地市級疾控管理者的支持率（90.8%）[10]。盡管研究顯示，縣級衛(wèi)生技術(shù)人員的總體支持率尚可（81.3%），但還普遍存在對規(guī)培2年時限的認識不到位等問題，其中符合試點期間招生條件的調(diào)查對象的支持率較低（56.9%）。研究進一步顯示，縣級衛(wèi)生技術(shù)人員的學歷/學位層次越高、所學專業(yè)越是公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，支持規(guī)培的概率越小，可能與公共衛(wèi)生碩士研究生的成就動機偏弱、職業(yè)素養(yǎng)培育有待加強等有關(guān)[11]。通過訪談，受訪的縣級管理者坦誠地表達了面臨的主要困難和顧慮，例如：現(xiàn)有人力不足，選派學員參加規(guī)培進一步加劇用人短缺困境，還面臨規(guī)培后的人才流失風險[12]；擔憂因培訓內(nèi)容不適用、方法不恰當?shù)榷绊懭瞬排囵B(yǎng)效果；擔心學員的待遇得不到保障等。

表1 不同特征調(diào)查對象支持率情況表

表2 進入Logistic回歸模型變量及參數(shù)估計與Wald檢驗結(jié)果表

表3 受訪者支持態(tài)度和必要性認知情況表

表4 受訪者對問題和建議情況匯總統(tǒng)計表（n=36）

以上這些因素對處于起步階段的公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培試點形成了現(xiàn)實考驗，亟需在疾控體系內(nèi)加強宣傳動員。一方面堅持正確的輿論導向，盡快提升疾控全行業(yè)、尤其是領(lǐng)導者和管理者對試點工作的重視程度，統(tǒng)一思想，共識規(guī)培對新一輪疾控體系改革與發(fā)展大局的重要推動作用、對健康中國建設全局的重要保障作用等。另一方面，通過準確宣傳解讀規(guī)培設計思路、試點政策、培訓大綱、內(nèi)容與形式等，大幅減少對規(guī)培工作的誤解誤判，全面消除各種疑慮，凝聚共識，逐步形成全行業(yè)全員戮力同心促試點工作發(fā)展的良好局面。同時，本課題組審慎諫言國家加快對公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)訓制度的研制和論證進程，盡早對公衛(wèi)醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學教育措施做出制度性安排，實現(xiàn)我國公衛(wèi)醫(yī)師培養(yǎng)的標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化目標。