丁懿 郭琛琛 王寧 王敏 李麗

【摘 要】目的：觀察五行音樂聯(lián)合針刺激痛點(diǎn)對肩背部肌筋膜疼痛綜合征的臨床療效。方法：將90例肩背部肌筋膜疼痛綜合征患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組45例。對照組給予針刺激痛點(diǎn)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用五行音樂。2組均以10 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后McGill簡化量表疼痛評分，包括疼痛分級指數(shù)（PRI）評分、現(xiàn)有痛強(qiáng)度（PPI）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分，并觀察2組復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：治療組痊愈32例，顯效10例，有效3例，無效0例，痊愈率為71.11%;對照組痊愈24例，顯效13例，有效8例，無效0例，痊愈率為53.33%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組PRI評分、PPI評分、VAS評分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。6個(gè)月后，治療組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率8.89%;對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為22.22%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：五行音樂聯(lián)合針刺激痛點(diǎn)治療肩背部肌筋膜疼痛綜合征，療效較佳，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肌筋膜疼痛綜合征;肩背部;五行音樂;針刺;激痛點(diǎn);臨床療效

肌筋膜疼痛綜合征主要因?yàn)榧∪饫w維及肌筋膜外傷治療不當(dāng)，或長期反復(fù)勞損，或外感風(fēng)寒邪氣而成，多發(fā)生在腰背部和頸肩部，臨床表現(xiàn)為有激痛點(diǎn)、活動范圍受限、壓痛小結(jié)、緊繃肌帶、局部抽搐反應(yīng)、睡眠差等[1-2]。肌筋膜疼痛綜合征的治療當(dāng)以緩解疼痛癥狀、恢復(fù)肌肉活性、降低復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。長期以來，臨床醫(yī)生和物理治療師多運(yùn)用運(yùn)動療法、物理因子療法、針刺療法和藥物治療等，取得了較為滿意的療效。新近出現(xiàn)的治療技術(shù)，如心理干預(yù)、教育治療、激光治療等也有較好的治療效果。積極有效的心理干預(yù)和針刺激痛點(diǎn)都可以在一定程度上緩解疼痛[3-5]。筆者將五行音樂與針刺激痛點(diǎn)聯(lián)合治療肩背部肌筋膜疼痛綜合征患者45例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年9月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)中心門診就診的肩背部肌筋膜疼痛綜合征患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組45例。治療組男23例，女22例;年齡20～58歲，平均（32.10±8.31）歲;病程3～12個(gè)月，平均（8.47±3.07）個(gè)月。對照組男21例，女24例;年齡22～60歲，平均（31.80±8.04）歲;病程3～13個(gè)月，平均（8.53±2.91）個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[6]中標(biāo)準(zhǔn)，滿足5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①主訴區(qū)域疼痛;②激痛點(diǎn)牽涉預(yù)期分布區(qū)感覺異常;③受累肌觸診緊帶狀感;④沿緊帶狀區(qū)走行某點(diǎn)劇烈點(diǎn)狀疼痛;⑤測出某程度運(yùn)動受限區(qū)。次要標(biāo)準(zhǔn)：①壓觸痛點(diǎn)重復(fù)主訴痛或感覺異常;②橫向抓觸/針刺觸痛點(diǎn)誘發(fā)局部抽搐反應(yīng);③伸展肌肉或麻醉劑注射觸痛點(diǎn)可緩解疼痛。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。肝郁脾虛證：神疲倦怠，抑郁不暢，緊張易醒，思維遲緩，頭目昏沉，胃納差，或見脘痞，痰多，大便時(shí)干時(shí)稀，甚則惡心嘔吐，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～60歲;③自愿成為受試者且積極配合。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎疾病者;②合并有血液病、脊椎腫瘤或結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等患者;③治療期間服用止痛藥或進(jìn)行其他相應(yīng)治療者;④對針刺害怕或者暈針、過敏者;⑤有情感和認(rèn)知障礙，對音樂不耐受者;⑥妊娠期婦女。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，不能嚴(yán)格按照要求進(jìn)行治療者;②治療時(shí)間未超過1/2療程者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 只進(jìn)行針刺激痛點(diǎn)治療，激痛點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]。選用華佗牌0.35 mm×50 mm針灸針，穴位取肩背部的激痛點(diǎn)，具體操作如下。①激痛點(diǎn)針刺方法：主用瀉法，行快速提插、捻轉(zhuǎn)滯針法，直接針刺激痛點(diǎn)，保持針刺提插速度以20～30次·min-1為宜。②針刺角度及深度：角度多采用平刺方法，與皮膚大約成15°角;針刺深度以針體可以貫穿激痛點(diǎn)結(jié)節(jié)為度。③配穴的選取及針刺：選取大椎、肩井（患側(cè)）、天宗（患側(cè)）、外關(guān)（雙側(cè)），患側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線的大杼、風(fēng)門、肺俞、心俞、督俞、膈俞及膀胱經(jīng)第二側(cè)線上的穴位。其中肩井斜刺20～30 mm，膀胱經(jīng)線上的穴位斜刺30～50 mm，余穴直刺10～30 mm，施以平補(bǔ)平瀉。針刺后出現(xiàn)酸麻脹痛等得氣感覺后，留針20 min，用TDP神燈（中芝牌）照射肩背部20 min。留針期間每5分鐘行針1次。每日1次，10 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，療程間休息2 d。

2.1.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，再根據(jù)中醫(yī)理論“五臟對應(yīng)五音”，選用適當(dāng)?shù)恼{(diào)式音樂聯(lián)合治療。具體操作為：①選擇《天韻五行樂》，由北京高教音像出版社出版，選取其中的《玄天暖風(fēng)—角調(diào)陽》《黃庭驕陽—宮調(diào)陽》《晚霞鐘鼓—商調(diào)陽》《荷花映日—徵調(diào)陽》。②根據(jù)辨證為肝郁脾虛型，結(jié)合五種音樂調(diào)式和五行生克關(guān)系，以角、宮調(diào)為主，商、徵調(diào)為輔，角調(diào)10 min+宮調(diào)10 min+商5 min+徵5 min循環(huán)播放。聽曲前向患者講解曲調(diào)的意境，并囑患者融入其中，感知曲調(diào)情景，全身心放松自己。③囑患者在五行音樂治療室內(nèi)，以舒適姿勢俯臥于鋪有“角”式音的低頻振動床墊上，依次循環(huán)播放角、宮、商、徵調(diào)式音樂，音量自調(diào)，以患者舒適為度。每日1次，10 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，療程間休息2 d。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后McGill簡化量表疼痛評分，包括疼痛分級指數(shù)（PRI）評分、現(xiàn)有痛強(qiáng)度（PPI）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分;并觀察2組復(fù)發(fā)情況。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《簡易McGill疼痛問卷表》[8]對疼痛分級指數(shù)（PRI）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）和疼痛視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評定。由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)且未參與治療分組的2位治療師分別指導(dǎo)患者完成。評定2次，取均值。再結(jié)合臨床常用的尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù) = （治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%。顯效：療效指數(shù)75%～ < 90%。有效：療效指數(shù)25%～ < 75%。無效：療效指數(shù) < 25%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);若方差齊，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組痊愈率為71.11%，對照組痊愈率為53.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者疼痛程度比較 治療后，2組PRI評分、PPI評分、VAS評分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者復(fù)發(fā)率比較 治療6個(gè)月后，治療組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為8.89%;對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為22.22%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

4 討 論

肩背部肌筋膜疼痛綜合征屬中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”“經(jīng)筋痹”范疇。《醫(yī)宗金鑒·正骨心旨篇》云：“若素有風(fēng)寒濕氣，在遇跌打損傷，腫硬筋翻?！奔达L(fēng)寒濕邪夾雜，復(fù)加外傷勞損，可致氣血凝滯，血不榮筋，筋肉拘急，攣縮而痛?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，激痛點(diǎn)是產(chǎn)生肌筋膜疼痛的關(guān)鍵[9]。對于激痛點(diǎn)的形成原因，目前公認(rèn)的是SIMONS提出的“整體學(xué)說”[10]，各種誘發(fā)因子和易感因子造成肌肉損傷，導(dǎo)致局部運(yùn)動終板功能異常，乙酰膽堿在終板處的漏出，形成持續(xù)收縮的肌纖維，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織的能量代謝危機(jī)和疼痛遞質(zhì)的大量釋放，引起緊張肌帶的疼痛。所以，針對激痛點(diǎn)的治療一直是臨床醫(yī)師的重點(diǎn)研究方向。GERWIN[11]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛患者多伴有失眠、焦慮抑郁等心理問題，而目前關(guān)于此類疾病的心理問題治療較為缺乏，應(yīng)增加改善睡眠、調(diào)節(jié)抑郁焦慮等心理因素方面的治療。本研究將傳統(tǒng)五行音樂應(yīng)用于改善患者的心理問題，并聯(lián)合針刺激痛點(diǎn)治療，療效較單純針刺佳。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“五臟應(yīng)五音”，通過五音的頻率變化，調(diào)節(jié)精神意識活動，達(dá)到治療疾病的目的，稱為五行音樂療法。本研究選取以角、宮調(diào)為主，商、徵調(diào)為輔的音樂。角音入肝，疏肝解郁;宮音入脾，健脾運(yùn)氣;商音入肺，補(bǔ)肺益腎;徵音入心，補(bǔ)脾寧心。以上諸調(diào)，合而為用，調(diào)和五臟，調(diào)節(jié)情志，陰平陽秘，精神乃治。針刺的同時(shí)聽五行音樂，也可以達(dá)到“形神合一”的狀態(tài)，提高針刺的治療效果。音樂是一種由不同性質(zhì)的諧振組合而產(chǎn)生的特殊機(jī)械波振動，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)與人體細(xì)胞發(fā)生同步和諧的共振時(shí)，可給予細(xì)胞有效按摩振動，改善循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，提高疼痛患者的內(nèi)啡肽濃度，改善疼痛癥狀;機(jī)械振動波也可以通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響大腦皮質(zhì)右側(cè)顏葉功能區(qū)，促進(jìn)酶乙酞膽堿等遞質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)人的正常生理節(jié)律和心理平衡[12-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，成肌纖維細(xì)胞存在于健康的肌筋膜中，其收縮性受體內(nèi)pH值影響，抑郁焦慮情緒可改變內(nèi)環(huán)境的pH值，誘發(fā)身體肌筋膜僵硬[15]。五行音樂可以改善抑郁情緒，影響成肌纖維細(xì)胞的活性，使緊張攣縮的肌筋膜活化，減輕疼痛癥狀。本研究中治療組痊愈率、復(fù)發(fā)率、PRI評分、PPI評分、VAS評分均優(yōu)于對照組（P < 0.05），提示五行音樂聯(lián)合針刺激痛點(diǎn)對減輕肌筋膜疼痛具有積極療效。

激痛點(diǎn)是骨骼肌的肌腹處大量高度異常的敏感點(diǎn)，可觸摸到一條緊繃的肌帶，針刺或按壓可產(chǎn)生遠(yuǎn)端肌肉牽扯痛，長期勞損或反復(fù)受寒可加重疼痛。激痛點(diǎn)與“以痛為腧”的阿是穴相似，刺之可通經(jīng)活絡(luò)，緩急止痛;膀胱經(jīng)穴則能疏導(dǎo)經(jīng)氣，行氣活血。研究表明，針刺激痛點(diǎn)可有效緩解肌筋膜疼痛患者的癥狀[3]。其作用機(jī)制包括：①針刺可機(jī)械性地破壞不正常的運(yùn)動神經(jīng)終板區(qū)，降低自發(fā)性肌肉活動;②針刺在局部造成微損傷，產(chǎn)生電能使局部肌肉等軟組織的痙攣解除，促進(jìn)局部疼痛部位的血液循環(huán)，抑制或消除局部陽性反應(yīng)物，促進(jìn)新陳代謝，減緩疼痛;③針刺可正常化外周神經(jīng)敏化，抑制疼痛引起的脊髓反射放電，阻斷脊髓后角疼痛信號向中樞的傳遞;④針刺使中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽、腦啡肽等阿片類物質(zhì)增加，提高疼痛閾值;⑤針刺也可減少脊髓及中樞層面疼痛誘發(fā)的立早基因c-fos蛋白表達(dá)，減輕疼痛[16-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，針刺激痛點(diǎn)后VAS評分、PPI評分、PRI評分均較前降低（P < 0.05），提示疼痛改善明顯。

綜上所述，采用五行音樂聯(lián)合針刺激痛點(diǎn)治療肩背部肌筋膜疼痛綜合征，既可以在針刺過程中做到“守神”，又可以通過五行音樂改善情緒抑郁、減輕疼痛，且可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣。但仍需指出的是，本研究納入的患者數(shù)量較少，可能存在偏倚，下一步可增加樣本量;所選五行音樂迄今為止還沒有統(tǒng)一的規(guī)范，需要在進(jìn)一步研究中進(jìn)行規(guī)范;由于門診條件所限，未能就患者的長期療效進(jìn)行跟蹤評估，在今后研究中應(yīng)增加康復(fù)回訪。

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收稿日期：2019-03-15;修回日期：2019-04-22