穆光宗

摘要：人口老齡化的加速發(fā)展凸顯了生命終期生存質(zhì)量話題的重大意義。面對現(xiàn)實(shí)生活中存在的“痛苦死”的事實(shí)，文章討論了尊嚴(yán)死等選擇的可能性問題。只有實(shí)施程序嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)，尊嚴(yán)死在未來社會(huì)才有存在價(jià)值。對死亡方式的理性選擇是尊重生命自主權(quán)的表現(xiàn)，也是提升生命終期生存質(zhì)量的有力保障。

關(guān)鍵詞：生前預(yù)囑;緩和醫(yī)學(xué);安寧療護(hù)

中圖分類號：C913.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號：1001-862X（2019）03-0005-005

生命不只有開始，也有結(jié)束，有生就有死，這是不可抗拒的自然規(guī)律，一如日出日落、花開花謝。無論我們多么不喜歡死亡這個(gè)話題，依然躲不過死亡這個(gè)事實(shí)，人世間每天都有新生命在誕生，也有生命在凋零。終有一天，我們都會(huì)離開這個(gè)世界，但是這一天會(huì)在什么時(shí)候、以什么方式來臨，人類往往無從得知。死亡本身也是人類偉大的“導(dǎo)師”，自古至今以決絕的方式告訴我們?nèi)松鋵?shí)并不漫長，生老病死一再輪回、生命無常，所以告誡我們：人生要倍加珍惜，生命更要自強(qiáng)不息。

孔子曰“未知生，焉知死？”其實(shí)不知死，又焉知生？只有直面死亡，讀懂死亡隱含的生命寓意（1），我們才會(huì)了悟活著的可貴，洞察人生的意義和生命的真諦，一路前行，向死而生和以死向生，更好地捍衛(wèi)生命價(jià)值和彰顯生存意義，最后達(dá)致“生如夏花之燦爛、死如秋葉之靜美”的境界，圓滿地度過一生。

在人口老齡化快速發(fā)展的今天，有一種觀點(diǎn)在慢慢引起關(guān)注：經(jīng)驗(yàn)表明，多數(shù)生命末期的過度搶救會(huì)造成沒有必要的創(chuàng)傷，并不能減少病人痛苦，相反很可能在臨終前要承受極大的痛苦，生存質(zhì)量和生命質(zhì)量自然談不上。那么，如何有尊嚴(yán)地、較少痛苦甚至是安樂地告別人世，這就是有關(guān)老年人生命末期的生存質(zhì)量問題。展望未來，這一議題無疑具有前瞻性的戰(zhàn)略意義，關(guān)乎每個(gè)老年人最后的生命質(zhì)量，能否在有備而老的文化中實(shí)現(xiàn)老有善終。

一、“病苦老齡化”人口大勢下的生命愿景

我國人口老齡化不僅有未富先老、未備先老、高齡少子、孤獨(dú)終老諸多特征，從質(zhì)量的角度看還有未老先衰等特點(diǎn)。根據(jù)北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”（CHARLS）[1]，估計(jì)我國至少有60%以上的老年人口處在“病苦老齡化”的過程中。國家癌癥中心公開數(shù)據(jù)顯示，2017年中國有229.6萬人死于癌癥，占同年總死亡人口986萬人的近四分之一。新增癌癥患者逐年攀升，其中有不少老年患者。惡性腫瘤即癌癥是全球致死的主要原因之一。癌癥患者的特點(diǎn)一是疼痛，二是耗竭。在生命最后的時(shí)光，患者是選擇手術(shù)治療，抑或選擇安詳離去？在現(xiàn)實(shí)生活中，臨終前過度搶救現(xiàn)象屢見不鮮，氣管插管、心臟電擊等心肺復(fù)蘇術(shù)擴(kuò)大到癌癥、腦出血等垂死之身上。其實(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)適用范圍有限，通常還會(huì)造成損傷并延長患者的痛苦，這是人類醫(yī)學(xué)的局限性和生死觀的問題。

可以說，在現(xiàn)實(shí)生活中，有尊嚴(yán)死需求的病人和老人是存在的，問題的敏感點(diǎn)在于，絕癥患者生死該如何決斷？中國傳統(tǒng)孝道孝親尊老文化本能地排斥聽任老年人自然死亡，只要經(jīng)濟(jì)條件能夠支撐，一般家庭會(huì)選擇盡力治療。中國的家本位、家國同構(gòu)文化決定了在“一個(gè)人的生命是否延續(xù)”的重大問題上，決定性的話語權(quán)有時(shí)不在病人（尤其在神志不清醒的時(shí)候）手里，而是在家庭親人抑或單位組織手里，醫(yī)療決策過程并不是醫(yī)生與患者之間的事情，而是牽涉患者家屬、患者單位和醫(yī)院醫(yī)生三方的事情。

無論如何，如果不關(guān)注生命終期的生存質(zhì)量和死亡方式的關(guān)系并為有尊嚴(yán)的死亡開辟通道，我國的人口老齡化將是一個(gè)痛苦的過程?？膳碌那熬笆?，病苦老齡化和痛苦老齡化的終點(diǎn)“惡死”將主導(dǎo)多數(shù)人的老年人生，而健康老齡化和幸福老齡化的“優(yōu)逝”將成為少數(shù)人才可能實(shí)現(xiàn)的愿景。事實(shí)也正是如此，古今中外，人類莫不向往臨終時(shí)的安詳，卻往往不能如愿。[2]根本原因在于世界各國還沒有建立起“燦爛生”與“安詳死”的認(rèn)識(shí)通道和法律環(huán)境。

由此觀之，生命倫理和死亡文化是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)十分重要的社會(huì)資源。有準(zhǔn)備的老齡化戰(zhàn)略當(dāng)然包括了善終文化的變革與成長。（2）死亡來臨時(shí)的生命尊嚴(yán)問題隨著人口老齡化的加速發(fā)展正日趨嚴(yán)峻。

二、方式的選擇：為了讓生命更有尊嚴(yán)

著眼于生命質(zhì)量，可以說人類的死亡方式有四種，即康寧死、痛苦死、安樂死和尊嚴(yán)死。

康寧死是無疾而終的自然老死，痛苦死主要是病苦死。安樂死分主動(dòng)和被動(dòng)兩種，主動(dòng)安樂死是通過吃藥或者打針自行終結(jié)病苦的折磨，通常爭論比較多的是主動(dòng)安樂死;被動(dòng)安樂死接近尊嚴(yán)死，即不進(jìn)行創(chuàng)傷性搶救，只接受緩和病痛的醫(yī)療和護(hù)理。

安樂死敏感的地方在“助殺”（協(xié)助病人死亡），而“助殺”被等同于“他殺”，“他殺”往往被誤解為“謀殺”，所以厘清三者的邊界至關(guān)重要。對此需要社會(huì)的共識(shí)，更需要立法保障，由專門的委員會(huì)來甄別和負(fù)責(zé)。

于是乎，更加圓融、平和、柔性的尊嚴(yán)死理論橫空出世。北京生前預(yù)囑協(xié)會(huì)這么定義尊嚴(yán)死：“在不可治愈的傷病末期，放棄搶救和不使用生命支持系統(tǒng)。讓死亡既不提前，也不拖后，而是自然來臨。在這個(gè)過程中，應(yīng)最大限度尊重、符合并實(shí)現(xiàn)本人意愿，盡量有尊嚴(yán)地告別人生。”尊嚴(yán)的本意是尊重和滿足生命本身的意愿。在現(xiàn)實(shí)生活中，多數(shù)人是病苦死，少數(shù)人是康寧死，極少數(shù)人是尊嚴(yán)死和安樂死。生死教育和善終權(quán)利的雙重缺失的確是我國人口生命質(zhì)量的一個(gè)短板。

如果說安樂死是主動(dòng)的尊嚴(yán)死，那么尊嚴(yán)死則是自然的安樂死。二者都尊重當(dāng)事人的意愿，目的都是為了捍衛(wèi)生命的尊嚴(yán)。尊嚴(yán)死有一個(gè)理性思考和選擇的過程，即生前立下“生前預(yù)囑”，病重時(shí)采取“緩和醫(yī)療”，臨終時(shí)則采取“安寧療護(hù)”。此所謂尊嚴(yán)死三步曲。

其一，“生前預(yù)囑”的目的是尊重當(dāng)事人的知情權(quán)和生命權(quán)，類似于知情同意和自我負(fù)責(zé)。譬如，在江蘇省老年病醫(yī)院病房里，70歲的退休教師殷女士簽下了一份生前預(yù)囑：當(dāng)生命支持只能延長死亡過程時(shí)，放棄心肺復(fù)蘇，放棄使用呼吸機(jī)，放棄使用喂食管，放棄輸血，放棄使用昂貴抗生素。[3]《生前預(yù)囑》是一份在本人清醒時(shí)自愿簽署的文件，通過這份文件，簽署人可以明確表達(dá)本人在生命末期，希望使用何種醫(yī)療照顧，包括是否使用生命支持系統(tǒng)，比如氣管切開、人工呼吸機(jī)、心臟電擊等積極的“有創(chuàng)搶救”，以及如何在臨終時(shí)盡量保持尊嚴(yán)。生前預(yù)囑被稱為“預(yù)約自己的美好告別”。

生前預(yù)囑至少有如下積極意義：首先，可以讓老年人有備而老、安寧而終，理性看待生命的生與死;可以使人類對死亡的態(tài)度更趨理性和客觀，不怕死、善待死，預(yù)防痛苦死、實(shí)現(xiàn)安詳死。其次，生命終期的生存質(zhì)量與死亡方式緊密有關(guān)。尊重死亡規(guī)律的尊嚴(yán)死給人們打開了另一扇選擇的大門。死亡是可以選擇的，痛苦是可以控制、提前結(jié)束甚或在一定程度上避免的。第三，生前預(yù)囑的做法意味著人類的理性和意志可以在一定程度上幫助當(dāng)事人選擇更為積極的死亡方式和死亡時(shí)點(diǎn)，可以自己選擇搶救還是不搶救。生前預(yù)囑使得老年人能夠自己做主、自己選擇、自己決定來做好人生的最后一件事。因?yàn)橐坏┗忌鲜е前Y，就可能根本無法自主生命終結(jié)的過程與方式，只能承受無法想象的痛苦與悲哀。第四，“尊嚴(yán)死”應(yīng)該是多數(shù)人容易接受的死亡理念。在人口老齡化、少子高齡化時(shí)代平衡人口的生與死有特別重要的意義。

推廣訂立“生前預(yù)囑”是為了保障臨終者自然死亡的權(quán)利、生命尊嚴(yán)和生存質(zhì)量。一個(gè)病人即將離世時(shí)，很可能已經(jīng)神志不清，失去了表達(dá)自己意愿的能力。在這種情況下，醫(yī)院到底是盡全力搶救延長其生命，還是以減輕病人痛苦為主，讓其自然死亡？醫(yī)院該聽誰的？“非意愿死亡”是不符合法律的。按道理來講，沒有人愿意痛苦死去。如果病人有生前預(yù)囑，就有“緩和醫(yī)療”的依據(jù)，否則臨終時(shí)醫(yī)院就難以處置。如果是植物人等無法表達(dá)個(gè)人意愿的病人，也需要有資格的人能精準(zhǔn)讀出病人意愿的“潛臺(tái)詞”和隱秘的需求。

“有備而老”應(yīng)該包括對善終的考慮和安排：首先是事主擁有生命自決權(quán)，其次是父母和兒女親屬，再次是親密的朋友，最后是公共機(jī)構(gòu)。在這個(gè)意義上，簽署具有法律效力的“生前預(yù)囑”是善終的重要保障。已故新加坡總理李光耀生前就曾預(yù)設(shè)了病危醫(yī)療指示，一旦醫(yī)生診斷他須依賴插喉管進(jìn)食、康復(fù)無望和無法走路，就拔掉維生喉管，讓他快點(diǎn)死去。迄今，已有一些國家和地區(qū)通過了“自然死亡法案”，保障病人訂立“生前預(yù)囑”的權(quán)利，讓病人可以在意識(shí)清醒的狀態(tài)下，選擇在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理。

其二，“緩和醫(yī)療”是說在選擇安寧療護(hù)和尊嚴(yán)死之前，醫(yī)學(xué)要給出專業(yè)的意見和權(quán)威的判斷，甄別判定病人是否到了生命末期并且病體失去了醫(yī)療的價(jià)值，并與事主和家人達(dá)成共識(shí)。這一點(diǎn)操作起來似乎有點(diǎn)難度，就是什么樣的機(jī)構(gòu)、什么樣的醫(yī)生有資格做這樣的裁決？資質(zhì)判定、經(jīng)驗(yàn)判定和家人判定需要結(jié)合起來。

“緩和醫(yī)療”被世衛(wèi)組織推薦并在許多國家推行，亞洲首先推行緩和醫(yī)療的是日本，并且納入了全民醫(yī)保體系。而我國臺(tái)灣地區(qū)的緩和醫(yī)療也已經(jīng)立法通過，當(dāng)醫(yī)生判斷末期病人生命只有6個(gè)月時(shí)間，就會(huì)啟動(dòng)法律程序，病人預(yù)立遺囑，放棄有創(chuàng)搶救，進(jìn)入安寧療護(hù)階段。臺(tái)灣已經(jīng)于2019年1月開始實(shí)施《病人自主權(quán)利法》，這是一個(gè)良好的開端。

在經(jīng)過醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷之后，確實(shí)生命已經(jīng)難以為繼，進(jìn)一步醫(yī)療只會(huì)造成病體的重創(chuàng)和身心的痛苦，緩和醫(yī)療抑或安寧療護(hù)就會(huì)停止外科手術(shù)式搶救措施，聽由事者生命自然凋零、安寧走完生命全程。“緩和醫(yī)療”和“手術(shù)搶救”有本質(zhì)的不同，前者的目標(biāo)不是為了延長病人的壽命，而是為了緩解病人的疼痛及有關(guān)癥狀，對病人及其家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高病人最后時(shí)刻的生活質(zhì)量。醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)成功地制造出了維持生命的支持系統(tǒng)和模糊區(qū)域，當(dāng)死亡倒計(jì)時(shí)，生命卻在以某種形式延續(xù)。但窮盡各種醫(yī)療技術(shù)而延續(xù)的所謂“生命”卻痛苦不堪，這些病人常常要進(jìn)行痛苦的心肺復(fù)蘇術(shù)和開刀手術(shù)，渾身插滿管子，被“掛”在維持生命的機(jī)器上。即使全力搶救，不少臨終病人也只是茍延殘喘了幾個(gè)月或許只有幾天的辱壽。因此很多病人情愿放棄全力搶救，選擇按自然規(guī)律有尊嚴(yán)的死亡。

其三，開展“安寧療護(hù)”，目的是減少事主痛苦，營造喜樂寧靜的氛圍，送生命最后一程。臨終關(guān)懷有四道人生的說法：即道歉、道謝、道愛和道別。無論是西方人還是東方人，大多希望能夠在家人的陪伴下完成生命的終結(jié)。緩和醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者本人對自己最后時(shí)光如何度過具有絕對發(fā)言權(quán)，這個(gè)權(quán)利不應(yīng)也不能被剝奪。（3）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則首條就是尊重患者生命的自主性。緩和醫(yī)療與安寧療護(hù)的理念基本一致，只是緩和醫(yī)療側(cè)重減少身體上的疼痛和不適;安寧療護(hù)則側(cè)重末期患者的臨終關(guān)懷，亦改善病人家屬的生存質(zhì)量，提升應(yīng)對死亡哀傷的能力。

一旦到了生命末期，面臨病危，拒絕氣切、電擊、插管、鼻胃管等“有創(chuàng)搶救”， 而是選擇用無創(chuàng)的“緩和醫(yī)療”來代替，這就是流行于發(fā)達(dá)國家的以減少病痛、安寧善終為宗旨的“安寧療護(hù)”做法。患者選擇讓自己更安靜、更安寧地走完生命最后一程。有病人家屬總結(jié)了八字方針：減少痛苦，不留遺憾。當(dāng)然，需要專業(yè)醫(yī)生幫助緩解痛苦。

在過去幾年中，中國大陸已經(jīng)起步探索緩和醫(yī)療以及安寧療護(hù)。一是成立了生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)和臨終關(guān)懷志愿者團(tuán)隊(duì)。2013年開始，羅點(diǎn)點(diǎn)等推動(dòng)成立北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)，推廣尊嚴(yán)死、生前預(yù)囑、緩和醫(yī)療，提倡“我的生命我做主”。（4）二是傳播生前預(yù)囑、尊嚴(yán)死、臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)、緩和醫(yī)療等先進(jìn)理念并進(jìn)行深入的學(xué)理探討。三是在實(shí)踐層面上，醫(yī)院開始設(shè)立安寧療護(hù)病房，探索緩和醫(yī)療。譬如， 2011年底，河南省鄭州市第九人民醫(yī)院成立姑息治療暨安寧療護(hù)中心，據(jù)說這是內(nèi)地首家設(shè)立在公立醫(yī)院的姑息治療和安寧療護(hù)病區(qū)，現(xiàn)有75張病床。除幫助患者控制癌痛等癥狀，評估和改善營養(yǎng)狀況，完成未了心愿，還有心理疏導(dǎo)等項(xiàng)目。北京市海淀醫(yī)院安寧療護(hù)病房2017年3月開診，有6張病床，先后收治患者150余人次，是北京市臨終關(guān)懷15家試點(diǎn)之一。2017年2月，原國家衛(wèi)計(jì)委頒布了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》等文件，是中國首次出臺(tái)有關(guān)安寧療護(hù)的官方文件。

安寧療護(hù)病房接收不再針對原發(fā)病進(jìn)行治愈性治療并以減輕痛苦為目的的癌末患者。要求入住者和家屬認(rèn)同盡量使患者舒適、助其完成心愿的安寧理念，接受生命的自然結(jié)束，臨終時(shí)不接受增加痛苦的心肺復(fù)蘇術(shù)等，每項(xiàng)干預(yù)都尊重患者自己的選擇。應(yīng)該承認(rèn)，死亡是每一個(gè)生命的結(jié)局，但其過程和方式卻是高度個(gè)體化的事，每個(gè)人想法和期望不同，沒有對與錯(cuò)的問題。有人愿意在生命末期繼續(xù)去ICU和治療性科室搶救，這也是一種選擇權(quán)利，同樣應(yīng)該得到尊重。

以人為本、以生命為中心的人文醫(yī)學(xué)需要尊重生命歷程、生老病死的規(guī)律，在生命演進(jìn)的不同階段承擔(dān)著不同的使命和責(zé)任，對應(yīng)存在有三種形態(tài)的醫(yī)學(xué)，即預(yù)防醫(yī)學(xué)、治療醫(yī)學(xué)和緩和醫(yī)學(xué)。第一階段是在身體康健時(shí)，對身心進(jìn)行自我保健，防微杜漸，減少或者推遲疾病的發(fā)生，此階段醫(yī)學(xué)的任務(wù)是預(yù)防疾病、保健身心，亦即中醫(yī)講的治未病，此為“預(yù)防醫(yī)學(xué)”。第二階段是一旦遭遇疾病，尋求各種手段進(jìn)行干預(yù)，如癌癥治療的常用手段是放療、化療以及靶向治療，此階段醫(yī)學(xué)的任務(wù)是疾病治療和身體復(fù)健，此為“治療醫(yī)學(xué)”。第三階段是當(dāng)疾病惡化、無法逆轉(zhuǎn)之后，生命進(jìn)入轉(zhuǎn)瞬即逝的告別期（5），如何把病苦的生命安寧、有尊嚴(yán)地送走，這也是醫(yī)學(xué)不可推卸的責(zé)任，此為“緩和醫(yī)學(xué)”。這么看來，古今醫(yī)學(xué)不僅有技術(shù)、方法、藥物的針對性和有效性問題，而且有價(jià)值、倫理、人文的取向和關(guān)懷問題，醫(yī)學(xué)和醫(yī)家既有治療疾病的責(zé)任，亦有關(guān)懷生命的使命。安樂死也好，尊嚴(yán)死也罷，都是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對生命的一種關(guān)懷，承認(rèn)死亡是人類醫(yī)學(xué)的邊界，只有死亡是不可治愈的。正如美國醫(yī)生特魯多一百多年前留下的墓志銘所說的：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！?/p>

三、結(jié)論和討論

人生就是生老病死、向死而生的過程。人類該如何面對死亡、如何提高生命終期的生存質(zhì)量是古今中外不可回避的永恒話題。從安樂死到尊嚴(yán)死的探討都彰顯了人類對生命尊嚴(yán)、生命價(jià)值和生命質(zhì)量的關(guān)注。對生命不同的生存狀態(tài)來說，安樂死和尊嚴(yán)死及其相關(guān)的醫(yī)學(xué)干預(yù)手段各有價(jià)值，相得益彰，可以相互補(bǔ)充，服務(wù)于不同生命的訴求，給人類多了些許善終的選擇空間;客觀上也可以節(jié)約寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源、減少家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，在病苦老齡化紛至沓來時(shí)代有著巨大的價(jià)值和重要的意義，為此我們需要建設(shè)理性的生命哲學(xué)和生死文化，推進(jìn)相關(guān)立法進(jìn)程。

無論如何，為了維護(hù)人類生命的底線尊嚴(yán)、避免“辱壽”所帶來的極端痛苦和傷害而選擇安樂死在倫理上是正當(dāng)?shù)?，其價(jià)值和意義都是巨大的。當(dāng)然在操作層面上，要嚴(yán)肅甄別、嚴(yán)格程序和嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)施，當(dāng)心病人死亡權(quán)利與醫(yī)師輔助死亡權(quán)力被濫用。

生命的尊嚴(yán)在于“自主性”（Autonomy）（6）、“價(jià)值感”和“幸福感”，其中“生命自主”是應(yīng)該尊重的生命和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的第一原則，而且具有普世價(jià)值。只要臨終病人具有足夠的理性、清晰的認(rèn)知與明確的意志，就應(yīng)當(dāng)被視為“獨(dú)立主體”來尊重和對待。當(dāng)一個(gè)人動(dòng)用自己的“理性”作出在旁人看來哪怕是“荒謬”的決定，都應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?。引申到法律層面的討論，則需要關(guān)注人們不同的理性訴求并予以立法保護(hù)：一方面，法律必須保護(hù)那些雖不堪病苦仍頑強(qiáng)求生的人的生命生存權(quán);另一方面，法律也應(yīng)該保護(hù)那些恐懼病痛、希望提供臨終關(guān)懷和死亡協(xié)助的人們的死亡選擇權(quán)。政府的義務(wù)就是滿足不同群體的多樣化需求，這樣在死亡問題上就體現(xiàn)了以人為本的要義，彰顯了生命之尊嚴(yán)。

從預(yù)防醫(yī)學(xué)、治療醫(yī)學(xué)和緩和醫(yī)學(xué)的分類來看，醫(yī)學(xué)的使命和生命歷程的階段密切相關(guān)，是動(dòng)態(tài)演變的，不應(yīng)對醫(yī)生的天職是“救死扶傷”持一種“靜態(tài)”而“守舊”的理解。對“康壽者”來說，醫(yī)學(xué)的使命是預(yù)防疾病、保護(hù)和促進(jìn)健康;對“病壽者”來說，醫(yī)學(xué)的使命是治愈疾病、防止復(fù)發(fā)和恢復(fù)健康;對“辱壽者”來說，醫(yī)學(xué)的使命是不讓死亡變得猙獰可怕，而是把過程變得舒緩、安寧甚至喜樂。顯然，跟著生命流程走的醫(yī)學(xué)恰恰說明了自身是有局限和邊界的，在生命的不同階段（從康壽、病壽到辱壽），有不同的關(guān)注重點(diǎn)。在生命末期苦不堪言的“辱壽”階段，醫(yī)生的任務(wù)不再是以救人為主，而是應(yīng)該尊重病人的意愿和決定，設(shè)法緩解病人臨終時(shí)的痛苦。因?yàn)樯恼嫦嗍牵核劳鍪歉淖儾涣说氖聦?shí)，能干預(yù)的是死亡的過程。

在應(yīng)對病苦老齡化的過程中，預(yù)防醫(yī)學(xué)、治療醫(yī)學(xué)和緩和醫(yī)學(xué)“三駕馬車”需要并駕齊驅(qū)。需要破解的問題在于，安寧療護(hù)在我國還不是獨(dú)立的學(xué)科，缺乏預(yù)期的成長空間，相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生護(hù)士人員缺乏，我國的死亡教育嚴(yán)重滯后于人口老齡化迅猛發(fā)展的態(tài)勢，等等。

注釋：

（1）近來，我國開展死亡教育的呼聲漸高。譬如，在2019年3月的兩會(huì)上，全國人大代表、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師顧晉建議在全民開展死亡教育，從中小學(xué)生開始，讓國人懂得尊重死亡、尊重生命。幼年形成的模糊甚至錯(cuò)誤的認(rèn)知會(huì)讓很多人成年后不知道該如何面對死亡。

（2）西方社會(huì)的傳統(tǒng)認(rèn)為，將安詳?shù)厮廊タ醋魇庆`魂的得救，渴望死得體面的觀念傳承至今。

（3）緩和醫(yī)療也稱姑息治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，是指一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭，旨在提高他們的生活質(zhì)量，面對危機(jī)能力的系統(tǒng)方法。治療原則包括將死亡視為生命的自然過程，既不加速也不延緩死亡;幫助患者過盡量優(yōu)質(zhì)的生活，直至去世等。

（4）2006年，開國大將羅瑞卿的女兒羅點(diǎn)點(diǎn)與一批志愿者創(chuàng)建了探討死亡問題的公益網(wǎng)站“選擇與尊嚴(yán)”，并推出了中國首個(gè)民間“生前預(yù)囑”文本?！吧邦A(yù)囑”是人們在健康或意識(shí)清楚時(shí)簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件。

（5）由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，晚期癌癥治愈率很低，一般是延長一兩年或三五年時(shí)間。

（6）德國古典哲學(xué)家康德認(rèn)為，“自主性”是指一個(gè)行動(dòng)者對自己的行為有完全的自主權(quán)利與能力，不受他人或任何外力影響。在崇尚個(gè)人自由的西方，“自主性”是生命倫理學(xué)的第一原則，在醫(yī)療實(shí)踐中受到廣泛推崇和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[2][美]舍溫·紐蘭.我們怎樣死——關(guān)于人生最后一章的思考[M].褚律元，譯.北京：世界知識(shí)出版社，1996：230.

[3]生命最后一程，讓我走得體面些！70歲退休女教師寫下“5個(gè)放棄”[EB/OL].搜狐網(wǎng)，http：//m.sohu.com/a/301352781_354821/.

（責(zé)任編輯 焦德武）