黃遠(yuǎn)軍 曹篤 段莉 張鴻志 周澤芳（通訊作者）

（1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400016）

（2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400016）

腦膿腫（brain abscess）是由于化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)后形成的膿腔，也有少部分為真菌或寄生蟲引起，是一種嚴(yán)重的致殘甚至致死性顱內(nèi)感染性疾病[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療衛(wèi)生條件的發(fā)展，其流行病學(xué)、發(fā)病率有了很大的變化[2]。腦膿腫的臨床表現(xiàn)常不典型，可能沒有明顯的感染表現(xiàn)而僅表現(xiàn)為頭痛，盡早識(shí)別、診斷、治療對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前CT和MRI是本病的主要檢查手段，特別是增強(qiáng)MRI、彌散加權(quán)成像（DWI）具有較特征性的改變[3]。本文回顧分析了我院近6年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的31例腦膿腫患者臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對(duì)腦膿腫臨床癥狀及頭部MRI特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月—2018年12月在我院住院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)明確診斷為腦膿腫的患者，排除其他顱內(nèi)腦外的膿腫。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有符合條件患者的一般資料如性別、年齡、感染來源、臨床癥狀，膿腫病灶位置、頭顱MRI資料。

1.2.2 圖像分析 MRI資料分析由兩名中級(jí)職稱以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，意見不一致時(shí)通過與高級(jí)職稱神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師討論決定。

2.結(jié)果

2.1 病例統(tǒng)計(jì)

共納入病例數(shù)31例，男性18例，女性13例，年齡16～67歲，平均年齡48.6±14.0歲。病程在1天～8月，病程中位數(shù)為8天。

31例中單一病灶為28例，多發(fā)病灶3例，額葉、顳葉、頂葉、枕葉、小腦、基底節(jié)區(qū)病灶分別為12、9、7、4、2、1個(gè)。

感染來源與膿腫位置：耳源性3例（9.7%），分別位于小腦、顳葉、頂葉；開顱術(shù)后3例（9.7%），均位于術(shù)區(qū)；外傷性1例位于顳葉（3.2%）；血源性7例（22.6%），含額葉2例、顳葉2例、枕葉1例、小腦1例、基底節(jié)區(qū)1例；隱源性17例（54.8%），其中額葉9例、頂葉4例、枕葉3例、顳葉1例。

2.2 臨床癥狀

主要癥狀依次為頭痛22例（71.0%），局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀17例（54.8%），顱內(nèi)壓升高12例（38.7%），發(fā)熱10例（32.3%），意識(shí)改變6例（19.4%），癲癇5例（16.1%）。

2.3 頭部MRI結(jié)果

除1例外其余30例患者在入院后手術(shù)前完成了增強(qiáng)MRI+彌散加權(quán)成像（DWI）+ADC序列。MRI檢查距發(fā)病時(shí)間2天～8個(gè)月，中位時(shí)間為10天。MRI顯示膿腫輪廓清晰，均有包膜形成。14例形狀為類圓形，其他為不規(guī)則形。膿腫病灶呈多房改變2例，母子膿腫形成6例。膿腔情況：T1WI低信號(hào)28例（圖A），高信號(hào)2例；T2WI高信號(hào)29例（圖E）；DWI高信號(hào)29例，ADC值減低。1例膿腔內(nèi)呈氣液平改變，T2WI、DWI均呈分隔樣改變的高低信號(hào)。膿腫壁在T2WI上均呈現(xiàn)環(huán)形低信號(hào)的“暗帶征”。T2WI膿腫壁均見靶環(huán)征（圖B、C），其中三環(huán)征19例，二環(huán)征11例。壁厚薄均勻25例，不均勻5例。增強(qiáng)掃描后全部可見完整的強(qiáng)化環(huán)，膿腔無強(qiáng)化（圖D）。膿腫周圍見不同程度T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的水腫，有明顯的占位效應(yīng)（圖B、C）。如圖1示為1例左側(cè)額葉單發(fā)不規(guī)則腦膿腫的MRI圖像。

圖 左側(cè)額葉腦膿腫的增強(qiáng)MRI特點(diǎn)

3.討 論

腦膿腫發(fā)病率估計(jì)在0.3～0.9/10萬人，而在免疫功能低下的患者中，如感染HIV、使用免疫抑制劑或器官移植，其發(fā)病率可能更高[3]。腦膿腫主要為化膿性細(xì)菌感染引起，也可由分枝桿菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起；其主要感染途徑包括臨近組織感染、血源性感染、開放性顱腦外傷及手術(shù)引起的感染和隱源性感染，隱源性感染是指癥狀不明顯、來源不明顯的腦膿腫[4]。既往認(rèn)為臨近組織感染是腦膿腫的主要原因，以耳源性、鼻源性為主，但近年來的隱源性感染占比明顯升高，可能是由于醫(yī)療衛(wèi)生條件改善而使大部分臨近病灶感染得到了及時(shí)的救治有關(guān)[2]。在本組病例中，有超過一半以上的未能明確感染來源，其臨床表現(xiàn)較不典型，對(duì)初期診斷帶來較大困難。

腦膿腫是腦內(nèi)的局灶性感染，可引起多種癥狀和特征，具體取決于膿腫的位置、大小、數(shù)量以及所處的時(shí)期。常表現(xiàn)為全身癥狀如頭痛、發(fā)熱、局灶性神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)壓升高、意識(shí)障礙、癲癇等癥狀；部分患者常無明顯的感染表現(xiàn)或感染史，也可無明顯神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，而僅表現(xiàn)為頭痛[4]。本組病例中頭痛為最常見的癥狀，其次為局灶性癥狀、顱內(nèi)壓升高，約1/3病例出現(xiàn)發(fā)熱，而意識(shí)改變、癲癇均較少見?；撔约?xì)菌侵入腦內(nèi)后根據(jù)病程的不同可表現(xiàn)為腦炎期、包膜期和吸收期。本組病例大部分發(fā)病時(shí)間僅在1周內(nèi)，據(jù)MRI所示全部屬于包膜期，其中6例MRI檢查時(shí)間在病后7天內(nèi)即顯示膿腫包膜形成。提示可能是因?yàn)槟X膿腫早期癥狀隱匿、輕微，患者不易察覺而忽略。

腦膿腫的診斷主要依據(jù)病史、癥狀體征、輔助檢查，由于可能無感染史、感染表現(xiàn)及神經(jīng)缺損表現(xiàn)，使得初步的定性、定位診斷均有較大的困難。其實(shí)驗(yàn)室檢查包括血細(xì)胞分析、血培養(yǎng)及腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)等。腦膿腫腦炎期的血常規(guī)、腦脊液常規(guī)和生化?？商崾净撔愿淖儯撃[形成后，常改變不明顯[2，4]。而大部分腦膿腫患者就診時(shí)就已屬于包膜期，此時(shí)影像學(xué)檢查便可提供很大的診斷價(jià)值。特別是近年來隨著MRI的普及和技術(shù)的改進(jìn)，顱腦MRI+DWI成為了腦膿腫診斷最有價(jià)值的影像學(xué)手段[5-6]。

腦膿腫不同時(shí)期的MRI表現(xiàn)不同[2]。腦炎期表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊界欠清的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，有占位效應(yīng)，可見斑片狀強(qiáng)化。包膜期呈現(xiàn)為膿腔T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)，周圍可見T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的水腫區(qū)。由于膿腔內(nèi)主要含炎性細(xì)胞、細(xì)菌、壞死組織和大量蛋白分泌物，水分?jǐn)U散運(yùn)動(dòng)受到限制，故而DWI上呈現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，有很高敏感性和特異性，對(duì)腦膿腫的診斷及鑒別診斷具有重大價(jià)值[6-7]。本組術(shù)前完成MRI檢查的患者中除1例呈氣液平改變外其余DWI均呈現(xiàn)為高信號(hào)，敏感性為96.7%。MRI能夠清晰的顯示包膜期腦膿腫的包膜，T2WI上膿腫壁顯示為環(huán)形低信號(hào)暗帶征及不等高信號(hào)的靶環(huán)征[8]。在本組30例患者中，暗帶征及靶環(huán)征的敏感性均為100%。暗帶征的呈現(xiàn)可能是由于包膜上巨噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)產(chǎn)生順磁性物質(zhì)而引起該區(qū)域T1WI、T2WI時(shí)間的縮短。膿腫壁在T2WI上顯示的靶環(huán)征，可能與膿腫的組織病理學(xué)分層相關(guān)。增強(qiáng)掃描后同樣可見完整、均勻、光滑的環(huán)形膿腫壁。

綜上，腦膿腫以隱源性最為多見，腦膿腫的最常見癥狀是頭痛而非發(fā)熱，MRI檢查對(duì)腦膿腫的診斷具有重要價(jià)值，尤其是T2WI的暗帶征，聯(lián)合膿腔的DWI高信號(hào)，對(duì)腦膿腫的敏感性為100%。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及MRI檢查，能夠準(zhǔn)確判斷腦膿腫的分期、位置、大小、病理等，對(duì)于及時(shí)給予相應(yīng)的治療，改善患者預(yù)后意義重大。