史 寧，湯 晴，白小賢，常李榮

(戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 100101)

高血壓病為一種主要的慢性疾病，也是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)估計(jì)，全球每年約有1 770萬人死于心血管疾病，針對高血壓病的治療是降低冠心病患病率的重要措施。實(shí)現(xiàn)充分的血壓控制并不容易，即使在發(fā)達(dá)國家，高血壓病患者的血壓控制率也僅約32%，缺乏對藥物治療的依從性是導(dǎo)致高血壓病患者血壓控制不佳的主要原因[1-2]；其后果不僅會導(dǎo)致患者健康狀況較差和心血管死亡率較高，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，世界衛(wèi)生組織及醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸認(rèn)識到用藥依從性是一個重要的公共衛(wèi)生問題，需要采取行動加以干預(yù)[3]。解決依從性差的問題，首先需要認(rèn)識到影響患者依從性的因素，這樣可以重點(diǎn)關(guān)注某些具有一定特征的患者，有針對性地進(jìn)行干預(yù)。影響依從性的因素很復(fù)雜，可能包括患者自身的身體素質(zhì)，對疾病和治療的認(rèn)識、看法，治療方案、藥品不良反應(yīng)，受教育程度及經(jīng)濟(jì)狀況等[4-5]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備必要的知識和技能，以評估并提高患者對高血壓藥物治療的依從性。本研究旨在探討戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心收治的高血壓病患者對藥物治療的依從性狀況，并確定其潛在的影響因素，以期為高血壓病患者未來的血壓管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入2016年1月至2018年8月于我院就診的282例高血壓病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，性別不限；符合2017年歐洲高血壓學(xué)會科學(xué)年會/歐洲心臟病學(xué)會高血壓管理指南中高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；進(jìn)入本研究前，高血壓病史和藥物治療至少已持續(xù)3個月；具有一定的理解及讀寫能力，可以理解問診或量表中的內(nèi)容；自愿簽署經(jīng)院倫理委員會備案的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：抗高血壓治療不足3個月者；患有精神障礙疾病及嚴(yán)重急慢性軀體疾病者；妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 基本資料采集：由住院病歷中采集患者的年齡、性別、職業(yè)、吸煙情況、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、高血壓病患病時間、自覺癥狀、合并癥、應(yīng)用的抗高血壓藥種類及藥品不良反應(yīng)等一般信息，并準(zhǔn)確記錄?？垢哐獕核庮悇e包括血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、β受體阻斷劑(beta receptor blocker，β-RB)、利尿劑及其他。

1.2.2 依從性評估：采用Morisky服藥依從性測量量表(morisky medication adherence scale-8 items，MMAS-8)問卷評估患者的依從性。由經(jīng)過培訓(xùn)的藥師向符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放問卷，藥師介紹研究目的、研究過程，并說明填寫問卷的要求和方法，患者表示理解后回答問卷中的問題并進(jìn)行記錄。MMAS-8是由Morisky自我報(bào)告服藥依從性問卷(morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ)發(fā)展而來。起初，MAQ共有4個條目，采用二分類評分法，回答“是”為1分，“否”為0分，得分越高，依從性越差。由于該量表包含的條目數(shù)較少，因此，在一定程度上影響了其內(nèi)部一致性，且二分類評分法會降低其區(qū)分性能。故Morisky等于2008年在MAQ的基礎(chǔ)上，納入了影響依從性的周圍環(huán)境因素，編制了含有8個條目的新量表，即MMAS-8。MMAS-8中，最后一個條目采用Likert5級評分法，備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！奔啊八袝r間”，分別記為1、0.75、0.50、0.25和0分；其他條目仍保留二分類法，備選答案為“是”“否”，回答“是”記0分，回答“否”記1分(其中第5題反向計(jì)分)；滿分為8分，得分<6分為依從性差，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。本研究中，將依從性中等、依從性差的患者合并稱為依從性不佳患者，具有高度依從性的患者稱為依從性較好患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征及其與抗高血壓藥物治療依從性的相關(guān)性

282例高血壓病患者中，男性、女性患者各141例(各占50.00%)；年齡45～86歲，平均(70.83±6.24)歲，其中，≤60歲者162例(占57.45%)，>60歲者120例(占42.55%)；吸煙者111例(占39.36%)，非吸煙者171例(占60.64%)；病程3個月至52年，平均(14.12±11.65)年；高中及以下文化程度者123例(占43.62%)、大專/大學(xué)及以上文化程度者159例(占56.38%)；有合并癥者190例(占67.38%)，無合并癥患者92人(32.62%)；應(yīng)用1種抗高血壓藥者120例(占42.55%)，應(yīng)用2種及以上抗高血壓藥者162例(占57.45)；出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)者29例(占10.28%)，無藥品不良反應(yīng)者253例(占89.72%)，見表1。163例(57.80%)患者的MMAS-8評分為8分，依從性高；75例(占26.60%)患者的MMAS-8評分為6～<8分，依從性中等；44例(占15.60%)患者的MMAS-8評分<6分，依從性差。由此可見，57.80%(163例)的患者具有較高依從性；42.20%(119例)的患者依從性不佳。單變量分析結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況差、出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、有自覺癥狀與抗高血壓藥物治療的依從性呈負(fù)相關(guān)；高血壓病患病時間短、采用聯(lián)合用藥、有合并癥以及受教育程度高與依從性呈正相關(guān)。多變量分析結(jié)果顯示，只有出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)與依從性呈負(fù)相關(guān)(OR=2.46，95%CI=1.12～5.43，P=0.026)；有合并癥(OR=0.55，95%CI=0.33～0.91，P=0.019)以及受教育程度高(OR=0.45，95%CI=0.28～0.74，P=0.002)與依從性呈正相關(guān)，見表1；此外，應(yīng)用的抗高血壓藥種類亦與患者的依從性相關(guān)，應(yīng)用ARB(OR=0.45，95%CI=0.24～0.88，P=0.019)、CCB(OR=0.48，95%CI=0.26～0.88，P=0.018)以及β-RB(OR=0.59，95%CI=0.36～0.98，P=0.042)類抗高血壓藥患者的依從性更高，見表2、圖1。

2.2 患者依從性與血壓控制情況的相關(guān)性

依從性較高、依從性不佳患者的收縮壓分別為(143.20±18.24)、(156.12±23.76) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)；依從性較高、依從性不佳患者的舒張壓分別為(83.43±10.82)、(88.78±11.25) mm Hg，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)?？梢?，依從性好者，血壓控制較好，而依從性差者則血壓控制不佳。

3 討論

3.1 高血壓病患者的用藥依從性

高血壓病是一種需要終身控制的疾病，規(guī)范用藥行為是治療的重點(diǎn)之一，患者用藥依從性越好，血壓控制的效果越好。本研究納入的高血壓病患者中，57.80%的患者具有較高依從性，42.20%的患者依從性不佳。國外同類研究結(jié)果顯示，非洲加納、尼日利亞的高血壓病患者中，66.7%的患者治療依從性差，針對約旦、埃塞俄比亞患者的研究亦獲得了類似數(shù)據(jù)[7-8]；發(fā)展中國家高血壓病患者藥物治療的依從性普遍偏低[9]。

3.2 影響患者依從性的因素

有研究認(rèn)為，依從性與患者年齡和受教育水平有關(guān)；也有研究認(rèn)為，依從性與吸煙、經(jīng)濟(jì)因素和社會心理因素等有關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，藥品不良反應(yīng)、合并癥以及受教育程度與患者的依從性相關(guān)。首先，抗高血壓藥的不良反應(yīng)大，患者的依從性會差，特別是輕度高血壓病患者，由于治療前臨床癥狀較輕，抗高血壓治療后，藥品不良反應(yīng)引起生活質(zhì)量降低，導(dǎo)致此部分患者的用藥依從性差。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，存在合并癥的患者(冠心病、腦血栓等)依從性較好，與Tilea等[12]的研究結(jié)果一致。存在相關(guān)合并癥的高血壓病患者往往更能意識到自身出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高，更愿意遵循藥物治療。第三，本研究還發(fā)現(xiàn)，受教育程度高的患者抗高血壓治療的依從性更高，可能是此部分患者對自身健康的重視程度更高，這與Rampamba等[10]的調(diào)查結(jié)果一致。

表1 影響高血壓病患者藥物治療依從性的危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析Tab 1 Binary Logistic regression analysis of risk factors of compliance in hypertensive patients

表2 服用不同類別抗高血壓藥患者的依從性Tab 2 Compliance of patients with different categories of antihypertensive drugs

圖1 服用不同類別抗高血壓藥患者依從性的單因素Logistic回歸分析Fig 1 Univariate logistic regression analysis on compliance of patients with different categories of antihypertensive drugs

3.3 藥物類別對患者依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，依從性與患者服用的抗高血壓藥類別相關(guān)，應(yīng)用ARB、CCB以及β-BB類抗高血壓藥的患者依從性更高(P<0.05)；但ACEI、利尿劑或中樞作用的抗高血壓藥與患者的依從性沒有顯著相關(guān)性(P>0.05)。這可能與不同種類藥物的不良反應(yīng)大小相關(guān)，這與Tilea等[12]的研究結(jié)果一致。

總之，確定影響患者依從性的因素有助于制訂個性化的治療方案。在臨床工作中，可以根據(jù)患者的具體情況，個體化地選用降壓效果好且不良反應(yīng)相對較小的藥物；同時，加強(qiáng)對高血壓病患者的教育，提高患者對自身健康的重視程度，也會提高患者的依從性。近年來，臨床藥師的干預(yù)被認(rèn)為是提高患者依從性的有效方式之一[13-15]。臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長，開展藥學(xué)監(jiān)督，不僅可協(xié)助醫(yī)師調(diào)整治療方案，而且可為患者提供用藥咨詢，加強(qiáng)健康宣教，特別是能夠及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)并采取相應(yīng)處理措施，可在高血壓病管理中發(fā)揮重要價(jià)值。