李帛謙，王小銳，董玥穎，沈海琳

(唐山市第二醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

阿爾茨海默病是以全面性癡呆表現(xiàn)為特征的神經系統(tǒng)退行性疾病[1-2]。老年患者伴有的系統(tǒng)性疾病較多，加上機體功能減退和交流不暢，在受到外傷后若進行手術和全身麻醉具有較大的風險[3]。尤其是老年阿爾茨海默病患者的配合度差，會對麻醉操作及麻醉管理造成一定的困難[4]。本研究對行上肢骨折手術治療的老年阿爾茨海默病患者采用腋路臂叢神經阻滯麻醉，探討了術后采用右美托咪定維持麻醉的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年6月至2018年5月唐山市第二醫(yī)院收治的擬行上肢骨折手術的老年阿爾茨海默病患者100例。診斷標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準》(3版)中有關阿爾茨海默病的診斷標準。納入標準：符合手術指征，且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ—Ⅱ級；無顱內感染、腦血管疾病；自愿簽署知情同意書，且在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準下進行本次研究。排除標準：患有抑郁癥、代謝性疾病及感染性疾病者；患有免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；存在嚴重器質性疾病者；近期使用過抗抑郁、抗精神病及鎮(zhèn)靜類藥物者；對本研究所用藥物存在過敏反應者。脫落(剔除)標準：臨床資料不全、因不良事件而退出本研究者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。對照組患者中，男性23例，女性27例；年齡60～75歲，平均(68.52±2.01)歲；病程7個月至8年，平均(4.01±1.27)年；體質量45～75 kg，平均(61.05±3.87)kg；科雷骨折34例，尺橈骨中段骨折13例，尺骨鷹嘴骨折3例。觀察組患者中，男性21例，女性29例；年齡61～76歲，平均(68.63±2.07)歲；病程8個月至9年，平均(4.09±1.34)年；體質量44～76 kg，平均(61.12±3.94) kg；科雷骨折31例，尺橈骨中段骨折15例，尺骨鷹嘴骨折4例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在上肢骨折手術治療中采用腋路臂叢神經阻滯麻醉。手術結束時，對照組患者采用鎮(zhèn)痛泵進行臂叢神經自控鎮(zhèn)痛，泵入鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格為10 ml∶100 mg)100 ml，1 h泵入4 ml，自控給藥劑量為1次0.5 ml，術后連續(xù)泵入24 h后將其拔除。觀察組患者在對照組的基礎上同時持續(xù)靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液(規(guī)格：2 ml∶200 μg)100 μg，4 ml/h，自控給藥量為1次0.5 ml，持續(xù)泵入24 h后停止用藥。期間對兩組患者各項生命體征的變化進行觀察。

1.3 觀察指標

(1)采用警覺/鎮(zhèn)靜評分(observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)評估兩組患者麻醉前(T0)、術后麻醉1 h(T1)及術后6 h(T2)的鎮(zhèn)靜情況。OAA/S鎮(zhèn)靜評分標準：0級，對擠捏斜方肌無反應；1級，對輕度推搖無反應；2級，僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應；3級，僅對大聲或反復呼名存在反應；4級，對正常語調的呼名反應冷淡；5級，對正常語調的呼名反應迅速；分別對應0～5分。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)(于術后6 h評估)對患者的疼痛程度進行評分。VAS評分標準：分值區(qū)間為0～10分，分值越低，提示疼痛程度越輕。(2)監(jiān)測兩組患者術后給藥即刻，給藥1、6、12及24 h后的血流動力學指標(心率、血氧飽和度及平均動脈壓)。(3)記錄兩組患者的感覺阻滯時間、感覺阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，以評價麻醉效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

T1時，觀察組患者的OAA/S評分明顯低于對照組；T2時，觀察組患者的OAA/S評分明顯高于對照組；術后，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較分)Tab 1 Comparison of sedative and analgesic effects between

2.2 兩組患者術后血流動力學指標比較

給藥6、12及24 h后，觀察組患者的心率明顯高于對照組，血氧飽和度水平明顯低于對照組；給藥12、24 h后，觀察組患者的平均動脈壓水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后血流動力學指標比較Tab 2 Comparison of postoperative hemodynamic indices

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Note：1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者的感覺阻滯時間明顯短于對照組，而感覺阻滯持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較Tab 3 Comparison of anesthetic effects between two

3 討論

老年患者患有各種系統(tǒng)性疾病，對全身麻醉的耐受性差，術中易出現(xiàn)多器官衰竭甚至死亡[5-6]。特別是老年阿爾茨海默病患者不能較好地配合醫(yī)師進行麻醉操作，麻醉管理的難度較大[7]。如何使老年阿爾茨海默病患者圍麻醉期維持穩(wěn)定的血流動力學和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，是保證手術順利完成的關鍵。

腋路臂叢神經阻滯麻醉應用在手部、前臂及上肢等手術中的麻醉效果良好[8-10]，同時結合肌間溝阻滯法可有效減少單一阻滯麻醉引發(fā)的不良反應。右美托咪定為α2腎上腺受體激動劑，具有較強的鎮(zhèn)靜效果和一定的鎮(zhèn)痛效果[11-12]。本研究結果顯示，T1時，觀察組患者的OAA/S評分明顯低于對照組；T2時，觀察組患者的OAA/S評分明顯高于對照組；術后，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)靜效果顯著，且鎮(zhèn)痛作用較好，術后易喚醒，說明右美托咪定能夠達到腋路臂叢神經阻滯麻醉所需要的鎮(zhèn)靜深度，有助于手術麻醉效果的提高[13]。另外，右美托咪定能夠使吸入性麻醉藥的用量減少，并具有抗寒戰(zhàn)的作用[14]。給藥6、12及24 h后，觀察組患者的心率明顯高于對照組，血氧飽和度水平明顯低于對照組；給藥12、24 h后，觀察組患者的平均動脈壓水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明右美托咪定的術后鎮(zhèn)痛效果良好。右美托咪定術后鎮(zhèn)痛機制在于：(1)外周鎮(zhèn)痛作用，通過抑制Aδ和C纖維進而抑制疼痛信號的傳遞，起到鎮(zhèn)痛效果；(2)中樞鎮(zhèn)痛作用，可使去甲腎上腺能通路突出前膜去極化，對突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放進行抑制，促使脊髓背角傷害性刺激的傳遞被抑制，阻止疼痛信號的傳導；(3)局部鎮(zhèn)痛作用，可激動α2受體，進而調節(jié)痛覺過敏作用。觀察組患者的感覺阻滯時間明顯短于對照組，而感覺阻滯持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明右美托咪定的麻醉效果顯著，用于行手術的老年阿爾茨海默病患者，不僅起效快，還具有鎮(zhèn)痛時間長、鎮(zhèn)痛效果顯著的作用，可使疼痛對老年患者機體造成的應激性減輕。同時，右美托咪定不會影響患者的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，臨床安全性更高。

綜上所述，右美托咪定用于老年阿爾茨海默病患者術后鎮(zhèn)痛效果顯著。