張 嵐，華 飛，詹玉華，范燕紅，梁玉俠

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 寧波 315020)

腦卒中是當(dāng)前社會的首位致死和致殘疾病，我國腦卒中病例以每年8.7%的速度快速增長，預(yù)計每12 s就有一個新發(fā)病例[1]。鼻飼是腦卒中后常用的腸內(nèi)營養(yǎng)手段之一，能夠為吞咽功能失?；颊咛峁┍匾臓I養(yǎng)物質(zhì)，由于胃管和空腸管的長期留置，鼻飼過程中可能發(fā)生粘膜損傷、吸入性肺炎及胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥[2-3]。2010年，Petri等提出“醫(yī)護治一體化”的醫(yī)療模式，指出以患者的健康需求為起點，加強護士和醫(yī)生之間的協(xié)作與溝通，對提高醫(yī)療效果和護理質(zhì)量均有積極意義。近年來，“醫(yī)護治一體化”在各科室的臨床實踐中取得了良好的應(yīng)用效果[4-5]。本科室以“醫(yī)護治一體化”的理念為指導(dǎo)，針對腦卒中后鼻飼患者制定新的醫(yī)護策咯，在降低患者鼻飼并發(fā)癥、提高營養(yǎng)狀況和免疫功能方面取得了確切效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年12月—2017年12月收治的腦梗死后鼻飼患者106例；包括男67例，女39例；年齡49～79歲，平均61.2±7.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清晰；③NIHSS評分≥10分；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月有腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)史；②合并有消化系統(tǒng)慢性病；③合并有呼吸道疾??；④內(nèi)分泌或免疫功能紊亂；⑤腫瘤或癌癥；⑥腦外傷史；⑦神經(jīng)、精神類疾病等。采用隨機數(shù)字表將入組患者分為研究組和對照組各53例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 鼻飼及護理 兩組患者均予腸內(nèi)營養(yǎng)乳液(瑞素，華瑞制藥公司)，鼻飼前先抽取胃液，取250 mL營養(yǎng)液與250 mL溫開水，混合后緩慢胃管滴注，每6 h一次。起始速度20 mL/h，30 min 后以150～200 mL/h。鼻飼過程中，醫(yī)生排班查房，護士床頭交接班，按醫(yī)囑對患者展開病情觀察和分級護理，每日將護理評估結(jié)果傳達給醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)需要調(diào)整治療方案。對照組采用常規(guī)醫(yī)護方法，包括予以二級預(yù)防藥物、健康教育、并發(fā)癥護理、康復(fù)訓(xùn)練等，研究組另實行 “醫(yī)護治一體化”護理。

1.3 醫(yī)護治一體化

1.3.1 成立責(zé)任小組 成立卒中“醫(yī)護治一體化”責(zé)任小組，每個小組由1名主管醫(yī)生、1名影像科醫(yī)生、1名檢驗科醫(yī)生、1名責(zé)任護士及若干護理人員組成，主要目的在于實現(xiàn)多學(xué)科團隊合作。自患者入院至出院均由該小組提供診斷、治療、護理服務(wù)。

1.3.2 評估綜合情況 入院時，小組成員共同評估患者病情，根據(jù)“以患者的健康需求為起點”這一基本方針，綜合考量患者的生理健康狀況、社會支持情況、經(jīng)濟壓力以及負面情緒等因素，制定合理的醫(yī)療和護理策咯，力求減輕患者身心負擔(dān)和經(jīng)濟壓力。

1.3.3 實施 鼻飼過程中實施以主管醫(yī)生及護士為主、其他人員定期參與的多學(xué)科聯(lián)合查房策略，查房后應(yīng)進行信息反饋和匯總，針對患者病情變化實施病例討論，整合意見后調(diào)整治療方案。在并發(fā)癥方面，由醫(yī)生和護士根據(jù)患者的具體情況共同制定“以預(yù)防為主，防治結(jié)合”的護理方案，主管醫(yī)生根據(jù)患者具體身體狀況對可能發(fā)生的并發(fā)癥做出預(yù)測，以作重點預(yù)防，護理人員則密切關(guān)注，出現(xiàn)問題及時反饋。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 焦慮、抑郁情緒 分別于醫(yī)護前、醫(yī)護4周后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者的不良情緒[6]。SAS和SDS量表各有20個條目，各個條目按照不良癥狀、情緒從無到嚴(yán)重或機體狀況從好到差評為1、2、3、4分，總分為80分，取1.25倍，計為百分制，分數(shù)越高，不良情緒越嚴(yán)重。

1.4.2 營養(yǎng)狀況 分別于醫(yī)護前后取患者空腹肘靜脈血，常溫靜置1 h，3000 r/min離心10 min分離血漿，采用全自動生化免疫分析儀和ELISA試劑盒測定血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平?？偟鞍住椎鞍?、血紅蛋白的ELISA試劑盒均購自于同一個生物科技有限公司，盡可能減少檢測誤差。

1.4.3 免疫功能 分別于醫(yī)護前后患者空腹肘靜脈血，采用梯度離心法分離單個核細胞，流式細胞實驗測定T淋巴細胞亞群計數(shù)，包括CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞。另外采用快速免疫消濁比濁法測定血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平。

1.4.4 并發(fā)癥 鼻飼過程中，觀察患者有無胃潴留、腹膜感染、便秘、腹瀉等鼻飼并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁情況 干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SAS和SDS評分均有降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較分)

注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.05，下同。

2.2 營養(yǎng)狀況 干預(yù)前，兩組血漿總蛋白、白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組血漿總蛋白、白蛋白水平均明顯升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平比較

2.3 免疫功能 干預(yù)前，兩組T淋巴細胞計數(shù)和免疫球蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組CD3+T、CD4+T細胞計數(shù)、IgA、IgM、IgG水平均有升高，且研究組高于對照組，CD8+T細胞計數(shù)明顯降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較

注：#與對照組同期比較，P<0.05。

2.4 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為33.96%(18/53)，對照組為54.72%(29/53)，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表5。

表5 兩組患者鼻飼并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦卒中患者的生存期得到顯著提高，如何進一步提高患者生存質(zhì)量成為社會越來越關(guān)注的問題[7]。醫(yī)護治一體化模式是指由具備一定專業(yè)技能的醫(yī)師和護士組成醫(yī)護組，以小組為單位共同協(xié)作完成醫(yī)療與護理工作，考慮到腦卒中患者病情復(fù)雜，本單位在建立醫(yī)護小組時同時納入影像科和檢驗科醫(yī)生進行指導(dǎo)，以便更加準(zhǔn)確地把握患者病情，制定以人為本的醫(yī)護策略。嚴(yán)格來說，生存質(zhì)量應(yīng)包含個體生理、心理、社會功能三方面的評估，通過醫(yī)護工作可干預(yù)的主要是生理與心理功能。

既往研究指出，腦卒中患者帶有抑郁與焦慮情緒的比例極高，分別為40%～50%和60%～80%，負面情緒不僅僅影響患者的心理功能，同時也能通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制加重病情，不利于患者康復(fù)[8-9]。因此本研究將抑郁與焦慮情緒評分納入指標(biāo)考察，結(jié)果顯示干預(yù)前，兩組SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，兩組SAS和SDS評分均有降低，且研究組低于對照組，這說明醫(yī)護治一體化的介入對改善患者負面情緒極為有利。該結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者的報道結(jié)果基本一致[10-11]，主要是由于醫(yī)護治一體化的更加注重從患者需求出發(fā)解決其現(xiàn)存的、潛在的身心問題，利于提高患者的依從性和滿意度。

鼻飼是維持患者營養(yǎng)供應(yīng)的重要手段，因此本研究將患者營養(yǎng)狀況和免疫功能也納入考察范圍。在營養(yǎng)方面主要考察血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平，前兩者是營養(yǎng)不良的經(jīng)典考察指標(biāo)[12]，血紅蛋白低下則主要與貧血和失血有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)研究組血清總蛋白、白蛋白的改善程度明顯高于對照組，說明研究組患者獲得了更充足的營養(yǎng)。在免疫方面主要考察T淋巴細胞亞群和免疫球蛋白，T淋巴細胞也稱CD3+T細胞，可進一步分為CD3+CD4+T細胞(簡稱CD4+T細胞)和CD3+CD8+T細胞(簡稱CD8+T細胞)，是衡量人體細胞免疫功能的主要指標(biāo)，其中CD4+T細胞和CD8+T細胞又分別被稱為輔助性T細胞和抑制性T細胞，顧名思義，CD8+T細胞主要起抑制細胞免疫功能的作用[13-14]。免疫球蛋白是指具有抗體活性的化學(xué)結(jié)構(gòu)，主要存在于血清和體液中，能從一定程度上衡量機體的體液免疫功能[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組CD3+T、CD4+T細胞計數(shù)以及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平的升高幅度高于對照組，CD8+T細胞的降低幅度也高于對照組，從細胞免疫和體液免疫兩方面證實醫(yī)護治一體化更加利于改善患者的免疫功能。

綜上所述，本研究本著“以患者的健康需求為起點”的原則制定多學(xué)科共同合作的醫(yī)護治一體化策咯，用于腦卒中鼻飼患者的醫(yī)療工作，證實醫(yī)護治一體化能夠提高腦卒中鼻飼效果和降低并發(fā)癥，對改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能有積極意義。