郭海霞，潘恒標(biāo)，楊良豐，林春芾

(1.寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院 口腔科，浙江 寧波 315200；2.寧波市第七醫(yī)院 口腔科，浙江 寧波 315200)

根管治療術(shù)是治療根尖周病和牙髓病的首選方法之一，通過清除根管內(nèi)壞死物質(zhì)后并消毒及充填根管，從而防止根尖周病變進展或促進根尖周病變愈合[1]。與初次治療相比，根管再治療難度加大，該過程中去除根管內(nèi)原充填物以及擴通根管是關(guān)鍵步驟，牙科手術(shù)顯微鏡結(jié)合超聲器械在根管再治療可取得良好效果[2]。顯微根管治療技術(shù)不僅顯著提高了根管治療成功率，還使許多以往不可能的治療成為可能，是根管治療的一次革命性突破[3]。本研究比較顯微根管治療技術(shù)與常規(guī)根管治療技術(shù)用于失敗根管的再治療效果，通過評估常規(guī)根管治療失敗原因及再治療成功率，旨在為下一步將顯微根管技術(shù)全面應(yīng)用于失敗根管區(qū)域牙髓根尖周疾病的治療打下基礎(chǔ)，從而提高牙體保存率、改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2018年2月就診于我院，因修復(fù)需要進行根管再治療的患者102例(118顆牙，156個根管)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有咬合痛、冷熱刺激痛等癥狀；有根管治療病史；竇道未愈合。排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙因牙體缺損較大或牙周炎無保留價值；有全身性、系統(tǒng)性疾??；張口受限不能配合治療者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(51例、60顆牙，78個根管)和對照組(51例、58顆牙，78個根管)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 材料與器械 根管顯微鏡(leica M320, 德國)；超聲治療儀(Suprasson PMAX , 法國賽特力·碧蘭公司)；超聲根管銼(法國賽特力·碧蘭公司): K10，K15， K25，K30 ；超聲工作尖(法國賽特力·碧蘭公司):ET 20，ET 40，S04 ，S07 ，5AE ；手用不銹鋼根管銼、 H 型銼、G 形鉆(瑞士登士柏公司)；根管潤滑劑 Glyde、根管充填劑AH-PLUS(瑞士登士柏公司)；手用鎳鈦銼(protaper,登士柏公司)機用鎳鈦銼(protaper,登士柏公司)。

1.3 治療方法 所有患牙去除薄壁牙尖和冠部的充填物腐質(zhì)，預(yù)備好髓腔。觀察組在根管顯微鏡下，以超聲根管銼進行治療。(1)去除根管鈣化。根據(jù)髓腔根管情況，以10號 K 型銼檢查確定根管方向后，提拉10號銼至尖口，以15 號銼重復(fù)上述動作，清除鈣化組織后以熱牙膠垂直加壓并填充。(2)塑化后根管再通。確定根管口的位置和數(shù)量，以10號 K 型銼探入確定內(nèi)部堵塞情況，已超聲工作尖剔除塑化物。(3)根管內(nèi)臺階糾正。以超聲工作尖剔除根管內(nèi)的塑化物和鈣化組織，使根管呈現(xiàn)直線通路，然后插入診斷絲確定根管內(nèi)的臺階狀況，顯微鏡下以超聲工作尖對根管內(nèi)臺階進行糾正。(4)取出根管內(nèi)分離器械。插入診斷絲確定根管內(nèi)部情況，然后拍攝X射線，明確根管內(nèi)分離器械的位置，以超聲工作尖將分離器械根管冠方的零碎物進行清除，以G 鉆去除分離器械。(5)尋找遺漏根管。顯微鏡下確定遺漏根管口的具體位置，以超聲工作尖的幫助下將根管口的鈣化組織、阻擋物進行清除，使充分暴露根管口，以K型銼探查根管內(nèi)情況，去除遺漏的根管。(6)去除根管樁。以超聲工作尖將根管樁周圍的粘固劑松動，將其拔出，涂抹適量的 MTA，2 d 后復(fù)診確定完全固化后，再涂一層封閉劑，以熱牙膠填充根管。對照組以常規(guī)方法進行治療，不在根管顯微鏡的協(xié)助下進行以上操作。所有手術(shù)過程由同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 根管再治療3個月后進行復(fù)查，以王曉儀[4]提出的療效評價方法進行評價。

1.4.2 根管填充程度 分為恰填、欠填和超填。根充物末端距根尖≤2 mm為恰填標(biāo)準(zhǔn)；根充物末端距根尖>2 mm為欠填標(biāo)準(zhǔn)；根充物末端超出根尖為超填標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 疼痛程度 術(shù)后患牙無叩痛、探痛判定為無疼痛：術(shù)后患牙有輕微叩痛判定為輕微疼痛；術(shù)后有探痛、叩痛，需要抗菌藥物治療判定為中度疼痛；術(shù)后叩痛、探痛劇烈、根尖腫脹判定為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組78個根管中66個實現(xiàn)再通，成功率為84.62%；對照組78個根管中53個實現(xiàn)再通，成功率為67.95%。兩組上、下頜前磨牙和上、下頜磨牙以及總根管再通成功率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組根管再治療的疏通效果比較

注：*與對照組比較，P<0.05。

2.2 根管填充程度 觀察組和對照組根管填充恰填比例分別為84.62%和71.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 疼痛程度 觀察組疼痛程度略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者根管填充程度比較[n(%)]

表4 兩組患者疼痛程度比較[n(%)]

3 討論

根管再治療是指再次將患牙根管內(nèi)舊充填物去除，消毒根管，然后進行再充填的治療過程[5]。根管再治療的適應(yīng)證包括：根管內(nèi)折斷器械導(dǎo)致根管欠充；根管治療質(zhì)量差，根管內(nèi)感染導(dǎo)致的治療失敗，遺漏根管，或根管欠充、超充或充填不致密等；根管內(nèi)有微滲漏發(fā)生，冠部修復(fù)體脫落或缺損等[6]。根管再治療技術(shù)主要包括冠方修復(fù)體的拆除，遺漏根管的處理，去除根管內(nèi)充填物，去除根管內(nèi)異物、臺階，根尖偏移的處理及根管側(cè)穿的非手術(shù)修補等[7]。

根管再治療的難點在于取出根管內(nèi)遺落器械，清除鈣化組織、充填物和塑化根管等[8]。傳統(tǒng)治療方法在清除鈣化組織、充填物和塑化根管以及取出原根管樁上存在一定的困難，且易導(dǎo)致牙齒松動、牙根折裂或根管內(nèi)臺階等[9]。因此，進行有效的根管再治療繼而提高患牙保存率成為了牙髓根尖周方面的研究熱點。牙科手術(shù)顯微鏡(dental operating microscope，DOM)，又稱根管顯微鏡和口腔顯微鏡，是一種為口腔臨床治療設(shè)計的特殊手術(shù)顯微鏡，它可為操作區(qū)域提供一個聚焦光源，利用放大和照明特性為臨床醫(yī)生呈現(xiàn)清晰的視野，提供與內(nèi)窺鏡相似的視野可及性，使手術(shù)操作更加精細和完善，提高牙髓根尖周病治療療效[10-11]。與傳統(tǒng)器械相比，應(yīng)用口腔顯微鏡將牙齒患部放大，能觀察較細微的結(jié)構(gòu)并提供充足的光源進入根管，使醫(yī)師看清根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確認手術(shù)位置，不再只憑感覺與經(jīng)驗來做治療，從而減少治療的不確定性，降低治療的危險性，并提高根管再治療成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組78個根管中66個實現(xiàn)再通，成功率為84.62%，對照組78個根管中53個實現(xiàn)再通，成功率為67.95%，觀察組的成功率明顯高于對照組，且上、下頜前磨牙和上、下頜磨牙再通成功率均明顯高于對照組；提示顯微根管技術(shù)能有效提高根管再治療的成功率，這與文獻報道[12-13]結(jié)果一致。

顯微鏡可提供良好的照明和放大效果，有利于醫(yī)生看清髓腔和根管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根管口的探查率提高，從而有效提高了操作準(zhǔn)確性，為根管再治療提供有效的治療方法[14]。在治療疏通堵塞根管時超聲技術(shù)比手用器械更為省力、省時。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組根管填充恰填比例分別為84.62%和71.79%，觀察組恰填比例明顯高于對照組，提示顯微根管技術(shù)能有效提高根管再治療時根管填充程度，完善根管再治療的填充效果。在進行根管填充之前應(yīng)先將壞死的牙髓去除，然后制備根管，進行填充?？谇伙@微鏡將牙齒患部放大，幫助醫(yī)生觀察較細微的結(jié)構(gòu)，也有利于醫(yī)生對填充效果的觀察，從而提高恰填比例[15]。同時本研究觀察到觀察組疼痛程度略低于對照組，但無明顯差異。

綜上所述，顯微根管技術(shù)能有效提高根管再治療的成功率，減少治療危險性，降低根管填充欠填和超填比例，節(jié)約費用，保持天然牙齒排列的完整性以及免除矯正治療的麻煩，值得臨床推薦。