杜 濤， 傅傳剛， 周主青， 紀(jì) 昉， 黃 賁

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科，上海 200120)

直腸癌中約1/3為低位直腸癌，即腫瘤下緣距離齒狀線的距離小于5cm。對于低位直腸癌保肛手術(shù)，目前多采用腹部小切口取標(biāo)本、雙吻合器法吻合，尤其是在腹腔鏡直視手術(shù)下更易于操作[1]。然而，對于一些距離齒狀線2～3cm的超低位腫瘤或者瘤體巨大者，傳統(tǒng)的雙吻合器法往往難以順利實(shí)施，在骨盆狹小空間難以保證足夠的下切緣，如何進(jìn)一步提高保肛率是臨床關(guān)注重點(diǎn)。3D腹腔鏡具有立體視野，借助前端可旋轉(zhuǎn)鏡頭使得腹腔內(nèi)縫合等操作變得更加簡單。單吻合器法經(jīng)直腸取標(biāo)本即在直視下安全距離離斷直腸后經(jīng)肛門取出標(biāo)本，直腸遠(yuǎn)端封閉采用腹腔鏡下手工縫合，最后以管型吻合器吻合。本研究對比分析同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科實(shí)施的122例行單吻合器和雙吻合器法吻合的超低位直腸癌手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院胃腸肛腸外科2016年1月—2018年1月行腹腔鏡手術(shù)的112例超低位直腸癌。其中男性67例，女性45例，平均年齡(64.4±10.2)歲。所有手術(shù)均遵循TME原則，行3D腹腔鏡直腸前切除+末端回腸預(yù)防性造口術(shù)。其中，單吻合法組采用經(jīng)肛門取出標(biāo)本、手工縫合直腸殘端后端端吻合；雙吻合器法經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本、直線切割閉合器離斷直腸后端端吻合。術(shù)前影像評估為T4或淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移者行同步新輔助放化療(放療總劑量50Gy)，8～10周后行手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 單吻合器法 全身麻醉成功后取頭低腳高截石位，于臍上緣置入10mm Trocar，分別右下腹置入12mm Trocar做主操作孔，左右上腹、左下腹5mm Trocar做輔助操作孔。采用右側(cè)中間入路，沿乙狀結(jié)腸右側(cè)白線縱行切開后腹膜，游離Toldt’s間隙至降結(jié)腸旁溝外側(cè)，腸系膜下動(dòng)脈根部Hemolock閉合離斷。游離直腸后壁及兩側(cè)壁，直至腫瘤下方2cm。對于超低位直腸癌，經(jīng)括約肌間溝分離至齒狀線上方。腸系膜下動(dòng)脈根部水平離斷腸系膜下靜脈，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，腫瘤近側(cè)約10cm處用直線切割閉合器離斷腸管。直腸遠(yuǎn)端裸化腸管，緊貼腫瘤下緣以紗線條結(jié)扎腸管，肛門充分灌洗后，腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)約1cm處用超聲刀橫斷腸壁，切開腸壁前用紗條保護(hù)腸管，切開后以碘伏紗條充分消毒腸腔避免污染，取切緣組織送快速冰凍病理，若為陽性則改行Miles手術(shù)。

會(huì)陰組醫(yī)生充分?jǐn)U肛至4指，經(jīng)肛門插入帶齒Kock鉗，再經(jīng)右下腹主操作Trocar內(nèi)置入長約25cm 標(biāo)本保護(hù)套，自肛門拖出保護(hù)建立無菌通道。經(jīng)肛門置入吻合器釘砧后，將標(biāo)本置入保護(hù)套一并拖出。倒刺線做荷包縫合封閉直腸殘端，近端剪開乙狀結(jié)腸閉合緣，置入抵釘座，并以血管夾及圈套器固定、收緊，經(jīng)肛門置入管型吻合器吻合，見圖1。經(jīng)腸腔充氣實(shí)驗(yàn)證實(shí)吻合良好，將右下腹主操作孔延長至2cm，行末端回腸預(yù)防性雙腔造口，盆底放置雙套管。

1.1.2 雙吻合器法 游離直腸至盆底，腫瘤下方2cm 用直線切割閉合器離斷，下腹部切開長約5cm切口，腫瘤近端10cm離斷腸管，置入吻合器釘砧，經(jīng)肛門置入管型吻合器吻合，同法行充氣實(shí)驗(yàn)及末端回腸造口。

圖1 超低位直腸癌經(jīng)直腸取標(biāo)本前切除術(shù)單吻合器法重建Fig.1 Rectal reconstruction of transanal specimen extraction 3D-laparoscopic resection in extra-low rectal cancer using single stapling methodA： 腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)扎；B： 切開腸腔并消毒；C： 經(jīng)肛門置入吻合器釘跕；D： 拖出標(biāo)本；E： 縫合直腸殘端；F： 近段腸腔置入釘跕；G： 穿出釘砧；H： 端端吻合

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有手術(shù)病例的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、初次造口排氣時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)、腫瘤下切緣長度、吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月肛門Wexner失禁評分以及1年無病生存率。其中，造口袋初次充盈時(shí)間記為初次造口排氣時(shí)間，隨訪采用電話聯(lián)系或門診復(fù)診方式，術(shù)后隨訪時(shí)間為3～21個(gè)月。肛門、肛門Wexner失禁評分包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，總分≤10分表明術(shù)后肛門功能較好，總分>10分表明術(shù)后肛門功能欠佳[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、術(shù)前合并癥、腹部手術(shù)史、腫瘤位置以及TNM分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比

2.2 兩組患者的手術(shù)學(xué)比較

單吻合器組和雙吻合器組的手術(shù)時(shí)間、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者初次造口排氣時(shí)間單吻合器組短于雙吻合器組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)后住院時(shí)間單吻合器組短于雙吻合器組(P<0.01)，兩組吻合口瘺發(fā)生率差異有顯著性(P<0.05)，兩組肛門Wexner失禁評分顯示肛門功能良好率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的腫瘤學(xué)比較

單吻合器組和雙吻合器組標(biāo)本下切緣長度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，腫瘤最長徑，術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，1年DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后的手術(shù)學(xué)比較

表3 兩組術(shù)后的腫瘤學(xué)比較

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的直腸癌采用腹腔鏡手術(shù)。大量的數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可以減少創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)并且不影響術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效。隨著對微創(chuàng)理念的進(jìn)一步深入，經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近年來取得迅猛發(fā)展，具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、不增加并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。

超低位直腸癌保肛手術(shù)的關(guān)鍵步驟是直腸殘端的處理以及吻合重建的方式。目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)大多數(shù)采取雙吻合器法進(jìn)行吻合，即腹腔內(nèi)以直線切割閉合器離斷直腸遠(yuǎn)端、近端放置釘砧、最后經(jīng)肛門以管型吻合器吻合。雙吻合器具有許多優(yōu)點(diǎn)： 易于操作、直腸遠(yuǎn)端閉合無污染、直腸殘端無皺褶和重疊，此外兩端腸腔口徑不一致時(shí)也易于吻合。大量研究表明，雙吻合器吻合安全有效，并顯著降低吻合口瘺發(fā)生率[5-6]。Akiyoshi等[7]回顧性分析363例行腹腔鏡前切除術(shù)雙吻合器法吻合的患者資料，其中吻合口瘺發(fā)生率僅為3.6%(13/363)，多因素方差分析表明腫瘤位置及是否放置引流是吻合瘺發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。然而雙吻合器法在臨床應(yīng)用中也有一定的局限性： 對于距離齒狀線2～3cm的腫瘤或者瘤體較大者，因盆腔空間狹小，難以伸入直線切割閉合器至盆底，或者勉強(qiáng)離斷后難以保證下切緣安全距離，部分患者不得不改行Miles手術(shù)。傳統(tǒng)的單吻合器法也存在不足之處，即2D視野下在狹小的盆底間隙很難滿意縫合直腸殘端，由此導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率增加。

近年來，國內(nèi)外對腫瘤下切緣的概念也有了新的認(rèn)識。Targarona等[8]認(rèn)為直腸癌僅有向上引流的淋巴結(jié)阻塞時(shí)才下向擴(kuò)散，并且約94%的患者向遠(yuǎn)端擴(kuò)散<2cm。Bujko等[9]對17個(gè)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明切緣<1cm組的復(fù)發(fā)率僅比切緣>1cm組高出1%。Nelson等[10]、鄭民華[11]認(rèn)為在嚴(yán)格遵守TME操作、保持直腸系膜完整的情況下，齒狀線上1cm的T1-T2直腸癌和齒狀線上2cm的T3-T4患者進(jìn)行保肛手術(shù)是安全的。以上文獻(xiàn)表明，對于腫瘤較小的超低位直腸癌的下切緣距離指標(biāo)可以更加放寬。因此，結(jié)合3D腹腔鏡以及NOSES手術(shù)的優(yōu)勢，本研究對超低位直腸癌以及瘤體巨大者實(shí)施了單吻合器法經(jīng)直腸取標(biāo)本手術(shù)。該法具有以下優(yōu)點(diǎn)： 首先，在直視下離斷直腸，能更加精準(zhǔn)的把握下切緣；其次，3D腹腔鏡下直腸殘端更容易縫合，吻合更方便，并可有效去除雙吻合器法導(dǎo)致的“貓耳征”，從而減少吻合口瘺的發(fā)生。再次，標(biāo)本經(jīng)直腸取出，沒有了腹部輔助切口，術(shù)后疼痛感更輕、腸道功能恢復(fù)更快。所有病例均行預(yù)防性造口，即使少數(shù)患者出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)過腹腔沖洗等保守治療均能治愈，且不影響再次還納手術(shù)。本研究表明，與傳統(tǒng)雙吻合器法手術(shù)相比，單吻合器法經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可以促進(jìn)患者恢復(fù)、減少吻合口瘺發(fā)生率并具有更長的下切緣長度，而兩組在淋巴結(jié)檢出數(shù)、肛門功能評分以及1年無病生存率等方面無顯著差異，這表明單吻合器法經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是安全可行的。

本研究為回顧性研究，沒有更長期的隨訪數(shù)據(jù)，也缺乏對術(shù)后肛門功能的深入對比研究，有一定局限性。但單吻合器法經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可作為低位直腸癌保肛的一種選擇術(shù)式。