武翔，鄭晶晶，范紅娜，張鐵錚

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

氣道管理是麻醉工作中救治生命的核心技術(shù)，氣管插管則是氣道管理最基本的方法。喉鏡技術(shù)無疑是氣管插管最常用的技術(shù)。伴隨可視化技術(shù)的發(fā)展，目前可視喉鏡應(yīng)用愈來愈普及。理論上可視喉鏡應(yīng)具有更好的有效性及安全性，尤其對于低年資醫(yī)生，即臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足5年的醫(yī)生而言。然而，目前有關(guān)直接喉鏡與可視喉鏡的臨床研究結(jié)論并不一致[1-2]，甚至于國內(nèi)外相關(guān)指南的意見也不一致?；诖?，本研究通過單中心隨機(jī)對照臨床研究，對比分析低年資醫(yī)生應(yīng)用可視喉鏡與直接喉鏡行氣管插管的有效性及安全性，旨在為可視喉鏡的臨床應(yīng)用及普及提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2018年2月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院擇期手術(shù)擬行全身麻醉（以下簡稱全麻）氣管插管患者（倫理委員會(huì)批號：K2017-30），分為非困難氣道組和疑似困難氣道組各120 例。非困難氣道組入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅲ級，年齡18 ～69 歲，排除有明顯困難氣道指征者、頸椎不穩(wěn)定患者、體重指數(shù)（BMI）＞35 kg/m2患者。疑似困難氣道組納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅲ級，年齡18 ～69 歲，具有可預(yù)測困難插管危險(xiǎn)因素2 項(xiàng)以上者：有困難氣道病史，BMI＞35 kg/m2；Mallampati 分級Ⅲ、Ⅳ級；張口度＜3 cm；甲頦距離＜6.5 cm；上頜后縮等。兩組患者均需排除：婚育期及妊娠試驗(yàn)陽性患者；藥物過敏或不能耐受全麻用藥誘導(dǎo)劑量者；重要臟器疾?。痪芙^參加試驗(yàn)者。兩組患者根據(jù)所應(yīng)用喉鏡不同，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 個(gè)亞組：直接喉鏡組（D 組）和可視喉鏡組（V 組）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和有創(chuàng)血壓（IBP），建立外周靜脈通路，半開放面罩吸氧。術(shù)前10 min 泵注鹽酸右美托咪定（恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號170926BP）1 ml/（kg·h）充分鎮(zhèn)靜，并配合鹽酸利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號：31801122）咽喉部表面麻醉，由氣道專家行C ～L 分級評估，剔除C ～L 分級Ⅳ級的患者。C ～L分級Ⅰ、Ⅱ級的患者選擇快速序貫誘導(dǎo)，C ～L 分級Ⅲ級的患者選擇保留自主呼吸的序貫誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥劑量按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算：丙泊酚1 ～2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，批號SA160907），舒芬太尼0.4 ～0.6 μg/kg（人福醫(yī)藥股份有限公司，批號1170501），羅庫溴銨0.5 mg/kg（仙琚制藥股份有限公司，批號170605）。術(shù)中采用丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)靜注，間斷吸入七氟烷維持麻醉。

1.2.2 插管方法氣管插管由低年資醫(yī)生在氣道專家的指導(dǎo)下完成。根據(jù)事先準(zhǔn)備的封袋選擇氣管插管工具。氣管導(dǎo)管表面均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，待肌松滿意后持喉鏡沿右側(cè)口角置入，確定氣管插管進(jìn)入聲門，退出喉鏡并連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。以雙肺聽診及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波形確認(rèn)插管成功。每位患者3 次插管嘗試失敗即由氣道專家改用纖支鏡插管。若期間出現(xiàn)SpO2下降至90%，立即停止插管行人工面罩輔助通氣。

1.2.3 觀察指標(biāo)術(shù)前訪視記錄患者一般情況及基礎(chǔ)氣道情況。記錄患者靜臥后10 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）、插管后2 min（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2，插管過程中記錄患者插管時(shí)間（從喉鏡置入口腔開始到插管成功或放棄原定計(jì)劃改用纖支鏡氣管插管為止，單次插管時(shí)間不超過60s）、插管次數(shù)及C ～L 分級，術(shù)后3d 隨訪患者是否有與插管有關(guān)的并發(fā)癥，包括出血、血腫、聲音嘶啞、咽喉部疼痛、牙齒脫落等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用K-S 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組及納入情況

非困難氣道組120 例，插管失敗0 例，失訪8 例，納入研究例數(shù)分別為直接喉鏡組57 例，可視喉鏡組55 例。120 例疑似困難氣道組患者，C ～L 分級Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級患者例數(shù)分別為36、53 和27，剔除C ～L分級Ⅳ級患者4 例，插管失敗4 例，失訪3 例，納入研究例數(shù)分別為直接喉鏡組53 例，可視喉鏡組56 例。

2.2 一般情況

患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 氣道情況

術(shù)前基礎(chǔ)氣道情況評估，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 非困難氣道組氣管插管情況

非困難氣道組的D 組和V 組的一次性插管成功率、插管時(shí)間和C ～L 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 一般情況比較

2.5 疑似困難氣道組氣管插管情況

疑似困難氣道組D 組和V 組一次性插管成功率、插管時(shí)間和C ～L 分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.952，P=0.003；t=19.738，P=0.000；χ2=4.209，P=0.040）。見表4。

不同可預(yù)測困難插管因素中，除張口度＜3cm 的患者使用不同喉鏡插管，其一次性插管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外；其他困難氣管插管因素患者的可視喉鏡一次性插管成功率高于直接喉鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 術(shù)前氣道情況比較

表3 非困難氣道組氣管插管情況比較

表4 疑似困難氣道組氣管插管情況比較

2.6 血流動(dòng)力學(xué)變化

非困難氣道組：D 組與V 組不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 無差異（F=2.837，P=0.079），HR、SpO2有差異（F=7.285 和27.552，P=0.003 和0.000）；②兩組MAP、HR、SpO2無差異（F=1.538、2.726和6.733，P=0.250、0.137 和0.320）。③兩組的MAP、HR、SpO2變化趨勢無差異（F=0.146、0.523 和1.549，P=0.888、0.630 和0.228）。見表6。

疑似困難氣道組：兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、SpO2無差異（F=3.035 和1.627，P=0.120 和0.218），HR 有差異（F=22.025，P=0.000）②兩組MAP 無差異（F=1.650，P=0.235），HR、SpO2有差異（F=19.037 和105.366，P=0.002 和0.000）。③兩組MAP、HR、SpO2變化趨勢無差異（F=0.740、1.550 和1.376，P=0.620、0.223 和0.278）。見表6。

2.7 術(shù)后并發(fā)癥比較

非困難氣道組D 組和V 組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為36.8%與34.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.427，P=0.232）。疑似困難氣道組D 組和V 組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為67.9%與30.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.383，P=0.000）。見表7。

表5 疑似困難氣道組不同困難氣管插管因素一次性插管成功率比較 %

表6 血流動(dòng)力學(xué)變化 （±s）

表6 血流動(dòng)力學(xué)變化 （±s）

組別 nT0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP/mmHg非困難氣道組 D 組 57 87.3±5.7 84.5±6.1 86.3±4.9 90.0±5.3 88.4±4.9 87.6±5.2 87.7±5.6 V 組 55 87.9±6.1 85.7±5.5 88.3±5.3 93.4±4.7 90.4±6.1 89.1±6.3 88.7±5.3疑似困難氣道組 D 組 53 88.7±6.1 84.9±7.2 86.2±6.8 90.6±6.9 93.8±5.9 92.8±8.0 93.5±7.4 V 組 56 88.2±6.7 85.0±7.0 85.8±5.9 87.4±7.3 89.5±6.4 88.6±7.2 87.2±6.8

續(xù)表6

表7 術(shù)后并發(fā)癥的比較 例

3 討論

氣道管理是臨床麻醉工作中的一項(xiàng)重要技術(shù)，麻醉中因氣道管理問題而導(dǎo)致的死亡占30%以上[3]，與呼吸管理不善相關(guān)的嚴(yán)重腦損傷或死亡占85%以上[4]。既往研究表明，臨床工作中困難氣道的總體發(fā)生率約為6%～10%[5]，喉鏡暴露困難發(fā)生率1.5%～13.0%[1]，插管困難發(fā)生率為1.3%～3.8%[5]。表明氣管插管安全有效地實(shí)施、成功建立氣道具有重要的臨床意義。

19 世紀(jì)以來，直接喉鏡一直是氣管插管不可或缺的工具[6]，但也有著不可忽視的缺點(diǎn)，如視野不清晰，操作人員技術(shù)要求高等。與之相比，可視喉鏡具有優(yōu)化聲門視圖、不要求口、咽、喉三軸重合、降低C-L分級等特點(diǎn)[7-8]。因此，理論上可視喉鏡與直視喉鏡相比應(yīng)該更加安全有效。然而，有關(guān)可視喉鏡的推薦應(yīng)用，各個(gè)研究結(jié)論不一[9-10]。有限的薈萃分析至今亦無相對一致的結(jié)論[1-2]。目前，2013 ASA 困難氣道管理指南未將可視喉鏡作為氣管插管的首選技術(shù)，而是建議在常規(guī)直接喉鏡嘗試失敗后再選擇可視喉鏡。2015 DAS成人未預(yù)料的困難氣道管理指南和2017 CSA 困難氣道管理指南則建議直接喉鏡或可視喉鏡均可作為氣管插管的首選工具。其原因與臨床證據(jù)不足直接相關(guān)。

臨床工作中，低年資醫(yī)生是完成氣管插管操作的重要群體。既往研究發(fā)現(xiàn)，低年資醫(yī)生使用可視喉鏡行氣管插管的一次性插管成功率高于直接喉鏡[11]。本次研究表明，相比直接喉鏡，低年資醫(yī)生使用可視喉鏡為非困難氣道患者行氣管插管，各終點(diǎn)指標(biāo)均無差異，但不劣于直接喉鏡。疑似困難氣道患者使用可視喉鏡行氣管插管，一次性插管成功率高于直接喉鏡，插管時(shí)間減少，患者C ～L 分級Ⅰ、Ⅱ級者占總患者人數(shù)86%。對比直接喉鏡組，可視喉鏡有效性提高。但對張口度過小的患者而言，可視喉鏡置入口腔較直接喉鏡困難，插管時(shí)間延長，一次插管成功率并不優(yōu)于直接喉鏡。此原因可能與鏡片設(shè)計(jì)相關(guān)。

兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化無差異，但可視喉鏡對心率影響更小。疑似困難氣道組可視喉鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于直接喉鏡。其可能原因是可視喉鏡前端呈90°彎曲，且距尖端3 cm 處設(shè)置有攝像頭，無需大力向上提拉會(huì)咽部便可看清咽喉結(jié)構(gòu)，清楚暴露聲門[12]，更由于其外接顯示器，有利于氣道專家指導(dǎo)教學(xué)，減少直視下組織損傷、刺激更小[6]，提示可視喉鏡的安全性更佳。

疑似困難氣道患者擇期氣管插管中，低年資醫(yī)生使用可視喉鏡的有效性和安全性均優(yōu)于直視喉鏡?？梢暫礴R可作為疑似困難氣道患者氣管插管更理想的 工具。