康宇翔 趙謙任志鵬

（天津市天津醫(yī)院骨科，天津300211）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂是常見的運(yùn)動損傷[1]，由于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，療效可靠，所以關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)是治療前交叉韌帶斷裂的主要方法，也一直是運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，對股骨隧道技術(shù)及固定方式研究較多，對脛骨隧道技術(shù)及固定方式研究卻較少，而全內(nèi)隧道技術(shù)（全內(nèi)技術(shù)）是近年來的新技術(shù)之一[2]。本研究回顧性分析我院2014年1月至2016年10月收治的前交叉韌帶斷裂的患者45例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析我院2014年1月至2016年10月收治的45例前交叉韌帶斷裂的患者資料，其中男32例，女13例，年齡18～33歲，平均(24.2±3.3)歲，運(yùn)用傳統(tǒng)技術(shù)重建前交叉韌帶（傳統(tǒng)組）23例，全內(nèi)技術(shù)重建前交叉韌帶（全內(nèi)組）22例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、傷側(cè)構(gòu)成及手術(shù)距受傷時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），兩組有可比性。

表1 兩組手術(shù)前一般資料比較（x±s，n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：膝前交叉韌帶斷裂并接受取同側(cè)腘繩肌腱重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有半月板縫合術(shù)患者；②有后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶重建手術(shù)患者；③有膝內(nèi)外翻畸形患者；④合并軟骨損傷患者。

1.3 治療方法

傳統(tǒng)組：取同側(cè)半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，強(qiáng)生2號線分別編織肌腱兩端各2 cm，用點(diǎn)對點(diǎn)瞄準(zhǔn)器（施樂輝）定位脛骨止點(diǎn)，經(jīng)脛骨定位股骨外髁內(nèi)側(cè)面足印區(qū)，用Endobutton接骨板（施樂輝）固定股骨側(cè)，屈曲30°位拉緊移植物，后推應(yīng)力下脛骨隧道擰入擠壓釘（強(qiáng)生）固定，門型釘（Arthrex）固定脛骨骨道外肌腱。

全內(nèi)組：取同側(cè)半腱肌肌腱，4折后固定于Tightrope鎖扣帶袢接骨板（Arthrex），強(qiáng)生2號線吻合斷端并于兩端1 cm處編織肌腱（圖1），選擇翻轉(zhuǎn)后打出隧道的直徑和編織后肌腱直徑相同的鉆頭（Arthrex），以定位鉤（Arthrex）定位脛骨止點(diǎn)，先用3.5 mm的翻轉(zhuǎn)鉆順行打通骨隧道，翻轉(zhuǎn)鉆頭后反向鉆回，以制作與移植物直徑相同的粗隧道，至少保留5 mm骨皮質(zhì)；以相同的方法制作股骨隧道，將2根牽引線分別經(jīng)脛骨和股骨隧道從前內(nèi)側(cè)切口引出，連接移植物后將移植物先后引至股骨隧道、脛骨隧道，屈曲30°脛骨后推應(yīng)力下同時(shí)收緊脛骨側(cè)和股骨側(cè)Tightrope鎖扣，剪去多余牽引線（圖2）。

術(shù)后兩組患者患肢均支具固定，術(shù)后1周出院，定期門診復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后第2天，開始大腿肌肉等長練習(xí)，術(shù)后第3天開始直腿抬高練習(xí)，并在支具保護(hù)下逐步負(fù)重，術(shù)后4周可完全負(fù)重；術(shù)后第2周開始膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，每周增加30°，術(shù)后6周達(dá)120°以上（或接近正常）；術(shù)后第4個(gè)月恢復(fù)日常生活，術(shù)后第7個(gè)月恢復(fù)體育運(yùn)動。

圖1全內(nèi)組編織好的移植物圖

圖2左膝全內(nèi)技術(shù)重建前交叉韌帶簡明示意圖[3]

1.4 觀察指標(biāo)

評估并記錄每位患者術(shù)后第1天、第3天、第7天、術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年的VAS評分，記錄每位患者手術(shù)時(shí)長、末次隨訪時(shí)患膝的國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee,IKDC）評分及Lysholm評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0及SAS 9.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量資料方差分析；計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，多值有序資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)長比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～18個(gè)月，平均（15.4±1.3）個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2 兩組IKDC評分比較

兩組中各有1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能為C級，其中傳統(tǒng)組是患者移植物采取部位明顯麻木、疼痛，于術(shù)后1年余取出門型釘后，疼痛癥狀明顯減輕，而麻木癥狀未見明顯改善；全內(nèi)組是患者術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)伸直受限8°，經(jīng)康復(fù)治療后，仍未明顯好轉(zhuǎn)，兩組總體評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表2兩組手術(shù)時(shí)長和隨訪Lysholm評分比較（x±s）

表3兩組隨訪IKDC評分比較（n）

2.3 兩組Lysholm評分比較

所有患者的功能評分均在90分以上，兩組平均分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.4 兩組VAS評分比較

全內(nèi)組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d、術(shù)后2周及1個(gè)月的評分小于傳統(tǒng)組（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查時(shí)所有患者均無疼痛感（表4）。

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較（x±s，分）

2.5 兩組并發(fā)癥情況

兩組隨訪期間均無韌帶再斷裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖3、4。

3 討論

ACL斷裂是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下重建ACL已是最佳的治療方案，但隨著生活質(zhì)量的提高，患者對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求也越來越高。有研究［4］表明，膝關(guān)節(jié)腘繩肌腱的缺如，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)旋力量減弱5%～10%。另有研究［5］表明，保留股薄肌對術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，尤其是對于參與膝關(guān)節(jié)屈曲超過70°運(yùn)動的患者。本研究中全內(nèi)技術(shù)重建ACL，只取半腱肌肌腱作為移植物，減少了術(shù)后患膝屈曲內(nèi)旋力量的丟失，有利于術(shù)后康復(fù)。

本研究中，傳統(tǒng)組有1例患者術(shù)后移植物采取部位明顯疼痛、麻木，分析可能有兩個(gè)原因：①取腱過程中損傷隱神經(jīng)髕下支，導(dǎo)致小腿近端內(nèi)側(cè)面明顯麻木；②門型釘壓迫刺激骨膜，導(dǎo)致疼痛。羅浩等［6］在尸體標(biāo)本解剖中發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)髕下支與鵝足腱上緣距離很近，走形基本平行，取腱過程中很容易造成損傷。此患者于術(shù)后1年余取出門型釘后，術(shù)區(qū)疼痛明顯緩解。全內(nèi)組有1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限8°，此患者于傷后19 d接受前交叉韌帶重建手術(shù)，分析其原因可能為手術(shù)距受傷時(shí)間太近，導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)纖維化。Daniel等［7］研究表明，傷后早期進(jìn)行ACL重建術(shù)，會增加膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，其機(jī)制可能與手術(shù)時(shí)機(jī)對患者術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化的影響有關(guān)。朱洪江等[8]研究發(fā)現(xiàn)，晚期重建ACL比早期重建手術(shù)更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，能取得更好的膝關(guān)節(jié)活動度。本研究中，全內(nèi)組術(shù)后疼痛VAS評分低于傳統(tǒng)組，分析原因如下：①全內(nèi)組脛骨隧道骨皮質(zhì)處直徑為3.5 mm，而傳統(tǒng)組為7 mm或8 mm，且全內(nèi)組不用門型釘固定，這樣就減少骨皮質(zhì)的破壞及對骨膜的刺激；②全內(nèi)組只取半腱肌作為移植物，對周圍軟組織損傷較?。涣硗?，股骨隧道是定位鉤經(jīng)前外側(cè)入口定位足印區(qū)獨(dú)立鉆取，患膝不必過度屈曲，而且符合解剖重建的理念[1,9]，這樣可以有效避免膝關(guān)節(jié)活動時(shí)由于非解剖重建的移植物撞擊髁間窩或后交叉韌帶導(dǎo)致的疼痛［10］。Benea等［10］也認(rèn)為，術(shù)后短期內(nèi)移植物切取部位疼痛明顯，只取一條肌腱，可減輕術(shù)后疼痛。隨訪中發(fā)現(xiàn)全內(nèi)組及傳統(tǒng)組的膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lubowitz等［11］前瞻性隨機(jī)對照研究也得出同樣的結(jié)論。全內(nèi)組脛骨的骨隧道是由內(nèi)向外鉆取，有效保留了脛骨近端骨皮質(zhì)，可避免爆裂骨折；并且隧道是外細(xì)內(nèi)粗，與外界相通的隧道很小，關(guān)節(jié)液不會滲漏，減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)［12］。全內(nèi)組脛骨和股骨側(cè)均運(yùn)用TightRope鎖扣帶袢接骨板懸吊固定，不僅可充分利用腱骨界面，促進(jìn)腱骨愈合，而且能有效避免擠壓釘對移植物的切割作用[13]。與Endobutton接骨板比較，TightRope鎖扣帶袢接骨板有可調(diào)節(jié)的鎖緊式線環(huán)[9]，所以，在制作骨隧道時(shí)，不需要預(yù)留翻袢距離［14］，既減少了骨量丟失，移植物又可以緊貼骨隧道底部，可有效的避免懸吊固定的“蹦極效應(yīng)”［15,16］。

圖3患者，男，21歲，傳統(tǒng)方法重建前交叉韌帶

圖4患者，男，23歲，全內(nèi)隧道技術(shù)重建前交叉韌帶

綜上所述，全內(nèi)技術(shù)重建前交叉韌帶療效與傳統(tǒng)技術(shù)相當(dāng)，但其術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)技術(shù)輕，是一種值得推廣的技術(shù)。另外，全內(nèi)技術(shù)對脛骨近端骨皮質(zhì)破壞小，而且只用一條腘繩肌，這在同時(shí)行前交叉韌帶重建和脛骨高位截骨矯形術(shù)、膝關(guān)節(jié)多韌帶重建術(shù)以及前交叉韌帶重建術(shù)后再斷裂翻修手術(shù)中，很有價(jià)值。近來有研究[2]表明，全內(nèi)技術(shù)重建ACL可能有潛在的相對較高的韌帶失效率，由于本研究病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間尚短，并未發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象，將在下一步的工作中延長患者術(shù)后隨訪時(shí)間，增加病例數(shù)量，進(jìn)行深入研究。