楊陽(yáng) 王升儒 林莞鋒 仉建國(guó)

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病合并脊柱側(cè)凸可分為兩種類型：非營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸和營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸。前者的臨床特點(diǎn)與特發(fā)性脊柱側(cè)凸類似，治療方式也可參照特發(fā)性脊柱側(cè)凸的相關(guān)治療原則進(jìn)行。后者則常伴有椎體及/或肋骨形態(tài)的改變，側(cè)凸累及的脊柱節(jié)段較短，但畸形程度嚴(yán)重，進(jìn)展迅速。此類脊柱側(cè)凸畸形的手術(shù)治療對(duì)脊柱外科醫(yī)師而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

1 臨床資料

患者，男，14歲，因“發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)咖啡斑14年，后背不平伴疼痛1年余”入院?，F(xiàn)病史：患者出生時(shí)家屬即發(fā)現(xiàn)其全身多發(fā)咖啡斑，不伴異常毛發(fā)生長(zhǎng)，未予診治。患者身高、智力發(fā)育較同齡人無(wú)差異。1年前家屬發(fā)現(xiàn)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)后背不平，右側(cè)較左側(cè)高。同時(shí)患者久坐學(xué)習(xí)、長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)背部疼痛，VAS 3～4分，自訴活動(dòng)后可部分緩解，為求進(jìn)一步治療就診于我院門(mén)診?；颊吒赣H亦有全身多發(fā)咖啡斑，伴有皮下腫物，無(wú)明顯背部不平；患者弟弟出生后亦發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)咖啡斑，無(wú)其他伴隨癥狀。兩人均未行相關(guān)診治。

入院查體：全身散在多發(fā)牛奶咖啡斑（＞6處，直徑＞5 mm），背部及右大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)巨大褐色斑片，無(wú)毛發(fā)增粗、增多，皮下可觸及腫物，質(zhì)韌。脊柱活動(dòng)度可。胸段脊柱呈右側(cè)側(cè)凸畸形，形成剃刀背高約1.0 cm。雙肩大致等高，雙側(cè)髂嵴等高。四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)明顯屈曲攣縮畸形。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。

影像學(xué)檢查：全脊柱X線正位片提示脊柱呈“S”形，為短而銳的畸形。下胸段脊柱以T10椎體為頂點(diǎn)凸向左側(cè)，Cobb角約56°（T9-L1）；中胸段脊柱以T7椎體為頂點(diǎn)凸向右側(cè)，Cobb角約64°（T5-T9）。部分椎體呈楔形變，以T7椎體為著。部分肋骨呈現(xiàn)為“鉛筆征”（圖1A）。側(cè)位片提示胸段輕度后凸畸形（圖1B）。反向Bending位X線片提示近端側(cè)凸柔韌性較遠(yuǎn)端側(cè)凸柔韌性差（15.6%vs33.9%，圖1C、D）。全脊柱CT三維重建示脊柱呈“S”形側(cè)凸，伴有頂椎椎體楔形變、旋轉(zhuǎn)（圖2A、B）。軸位片提示椎管變寬，頂椎區(qū)椎弓根發(fā)育不良，同時(shí)伴有凸側(cè)肋骨侵入椎管內(nèi)，但未壓迫硬膜囊（圖2C、D）。全脊柱MRI提示椎管內(nèi)未見(jiàn)明顯占位（圖3A～C）。在T7椎體左側(cè)椎旁軟組織增厚，信號(hào)不均，以脂肪信號(hào)為主，內(nèi)可見(jiàn)條索狀等T1、等T2信號(hào)（圖3D、E）。

入院主要診斷：I型神經(jīng)纖維瘤病伴營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)后凸。

手術(shù)方式采用一期單純后路側(cè)后凸矯形、內(nèi)固定（T3-L1）、植骨融合術(shù)。術(shù)中未行椎管減壓及肋骨頭切除術(shù)，亦未切除椎旁軟組織腫物。手術(shù)過(guò)程順利，出血約300 ml，未輸異體血。術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)信號(hào)正常，術(shù)后患者四肢活動(dòng)良好。術(shù)后3 d順利拔除引流管，佩戴支具下地活動(dòng)，復(fù)查術(shù)后全脊柱正側(cè)位X線片提示內(nèi)固定位置可，矯形效果良好（64°→29°，56°→25°；圖4A、B）。術(shù)后1周患者順利出院，囑其佩戴支具至少3個(gè)月。術(shù)后30個(gè)月復(fù)查全脊柱正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，冠狀面矯形有少量丟失，整體矯形效果維持良好（64°→29°→35°，56°→25°→34°；圖4C、D）。

圖1全脊柱X線片

2 討論

神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis type,NF）可分為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病和Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病兩種類型。其中，Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F-1）也稱為Von Recklinghausen病或周圍型神經(jīng)纖維瘤病，主要累及骨骼、皮膚和軟組織[1,2]。其中脊柱側(cè)凸是最常見(jiàn)的骨骼畸形表現(xiàn)，發(fā)生率達(dá)10%～60%[3,4]。

2.1 NF-1性脊柱側(cè)凸的診斷

根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，滿足下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者即診斷為NF-1：①全身存在≥6個(gè)皮膚咖啡斑（直徑：成人＞1.5 cm，兒童＞5 mm）；②全身存在≥2個(gè)神經(jīng)纖維瘤或≥1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；③腋窩或腹股溝區(qū)存在雀斑；④存在視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；⑤存在≥2個(gè)Lisch結(jié)節(jié)（虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤）；⑥存在特征性的骨改變，如蝶骨發(fā)育不良，長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)變薄，假關(guān)節(jié)形成等；⑦一級(jí)親屬（如父母、兄弟姐妹或子女）患病。

圖2全脊柱CT及三維重建

圖3全脊柱MRI

圖4術(shù)后及隨訪全脊柱X線片

如果上述患者同時(shí)存在全脊柱X線冠狀位上Cobb角＞10°，即可診斷為NF-1性脊柱側(cè)凸。NF-1性脊柱側(cè)凸又分為營(yíng)養(yǎng)不良型和非營(yíng)養(yǎng)不良型兩種類型。NF-1非營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸的臨床特點(diǎn)與特發(fā)性脊柱側(cè)凸類似，但需注意的是，部分非營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸可逐漸進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸，這種現(xiàn)象被稱為“調(diào)變現(xiàn)象”，其中存在肋骨鉛筆樣改變是導(dǎo)致側(cè)凸進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。因此對(duì)于非營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸的患者，術(shù)后也需加強(qiáng)隨訪。

NF-1營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸主要有以下特征[7,8]：①肋骨鉛筆樣改變；②椎體旋轉(zhuǎn)超過(guò)III度；③椎體后緣扇形切跡；④椎體前緣扇形切跡；⑤椎體側(cè)方扇形切跡；⑥冠狀面或矢狀面的椎體楔形變；⑦橫突梭形改變；⑧椎弓根間距增大；⑨椎間孔擴(kuò)大。此類患者的側(cè)凸常表現(xiàn)為進(jìn)展快速，對(duì)支具等保守治療無(wú)效，多數(shù)需要早期進(jìn)行手術(shù)治療[9,10]

2.2 NF-1性脊柱側(cè)凸畸形手術(shù)方式的選擇

對(duì)于已接近骨骼成熟、側(cè)彎度數(shù)＞45°的NF-1性脊柱側(cè)凸患者，可行后路脊柱融合手術(shù)[11,12]。有文獻(xiàn)報(bào)道NF-1患者接受單純后路手術(shù)后植骨不融合、假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高，因此對(duì)于畸形嚴(yán)重的此類患者，許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用前后路聯(lián)合手術(shù)[9,11-13]。

對(duì)于早發(fā)性NF-1性脊柱側(cè)凸患者的治療方案目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為幾乎所有的此類患者均應(yīng)早期手術(shù)融合以防止其畸形的加重[11,14]。對(duì)于側(cè)凸角度較大、存在頸部后凸的患者應(yīng)考慮行前后路融合[4,15]。但過(guò)早的脊柱融合手術(shù)會(huì)不可避免的影響脊柱，特別是胸段脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育，進(jìn)而可能影響肺臟的發(fā)育和肺功能。隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定器械的發(fā)展，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)師開(kāi)始采用非融合技術(shù)治療早發(fā)性NF-1性脊柱側(cè)凸，并取得了良好的療效，在維持矯形的同時(shí)，保留大部分脊柱的生長(zhǎng)潛力，同時(shí)可以矯正胸廓畸形并促進(jìn)胸廓發(fā)育。和其它類型的脊柱側(cè)凸患者類似，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥最為常見(jiàn)，但其總體并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯增高[16-18]。

2.3 NF-1性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中內(nèi)固定的選擇

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的發(fā)展，椎弓根螺釘系統(tǒng)在矯形手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。NF-1營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸常存在椎體楔形變、椎弓根間距增寬、椎管內(nèi)徑擴(kuò)大、椎板變薄變細(xì)或局部缺損、椎弓根變短或變細(xì)等異常改變[7,8]，為內(nèi)固定物的置入造成了很大困難。因此脊柱外科醫(yī)師需在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，特別是通過(guò)全脊柱CT和三維重建評(píng)估椎體形態(tài)、椎弓根發(fā)育情況、直徑、旋轉(zhuǎn)以及椎管大小等。通過(guò)全脊柱MRI評(píng)估硬膜囊情況、椎管內(nèi)有無(wú)占位、椎旁有無(wú)神經(jīng)纖維瘤組織等。同時(shí)可以通過(guò)選用較小直徑的椎弓根螺釘、使用導(dǎo)航系統(tǒng)輔助置釘?shù)榷喾N方法提高置釘成功率，降低因螺釘誤置導(dǎo)致神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外術(shù)前應(yīng)做好充分預(yù)案，若術(shù)中置釘困難或無(wú)法置釘，可直接選用椎板鉤、橫突鉤進(jìn)行錨釘點(diǎn)的固定。

2.4 如何處理突入椎管內(nèi)的肋骨頭？

NF-1營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸常伴有肋骨鉛筆樣改變，同時(shí)存在頂椎旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重、肋椎關(guān)節(jié)半脫位、椎間孔擴(kuò)大等因素，導(dǎo)致凸側(cè)變形、脫位的肋骨頭通過(guò)椎間孔突入到椎管內(nèi)，從而引發(fā)疼痛、神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓。因此，對(duì)于NF-1性脊柱側(cè)凸患者，特別是術(shù)前已經(jīng)伴有明確神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)詳細(xì)評(píng)估其脊髓或神經(jīng)受壓情況?？梢酝ㄟ^(guò)CT、MRI或CTM等多種手段進(jìn)行評(píng)估，以詳細(xì)了解硬膜囊/脊髓的位置、肋骨頭突入椎管的距離和硬膜囊受壓的程度等。文獻(xiàn)報(bào)道中肋骨頭均經(jīng)由頂椎附近凸側(cè)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，而在頂椎區(qū)域，硬膜囊和脊髓多向側(cè)凸的凹側(cè)移位[20]，所以大多數(shù)患者雖然在影像學(xué)上可以看到肋骨頭突入椎管內(nèi)，但并無(wú)神經(jīng)損害的相關(guān)癥狀和表現(xiàn)。

對(duì)于手術(shù)中是否需要預(yù)防性切除突入椎管內(nèi)的肋骨頭，學(xué)術(shù)界目前尚無(wú)定論。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于所有伴有肋骨頭突入椎管內(nèi)的患者，均應(yīng)行肋骨頭切除術(shù)，以降低矯形過(guò)程中脊髓中間化時(shí)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥[21-23]。部分學(xué)者則認(rèn)為不需要對(duì)所有患者做預(yù)防性的肋骨頭切除術(shù)[20,24,25]。他們認(rèn)為進(jìn)行胸椎管內(nèi)手術(shù)操作（椎管減壓、切除肋骨頭等）不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，還會(huì)增加出血以及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；其次，在脊柱矯形的過(guò)程中，雖然脊髓會(huì)向中線產(chǎn)生部分位移，理論上會(huì)增加脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但在此過(guò)程中，頂椎也會(huì)相應(yīng)地向凹側(cè)移位，使得之前處于脫位狀態(tài)的肋椎關(guān)節(jié)產(chǎn)生“被動(dòng)復(fù)位”，增加了肋骨頭和硬膜囊的距離，反而降低了矯形過(guò)程中肋骨頭壓迫硬膜囊/脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在神經(jīng)刺激癥狀或脊髓壓迫的患者，在施行矯形手術(shù)的過(guò)程中，需同時(shí)進(jìn)行椎管減壓、肋骨頭切除，以達(dá)到充分減壓，接觸壓迫，挽救神經(jīng)功能的目的[20-24]。

2.5 如何處理椎旁的神經(jīng)纖維瘤組織？

NF-1患者中伴發(fā)椎旁神經(jīng)纖維瘤的比例從1.5%到39%不等[26-28]，其中大部分椎旁腫瘤位于側(cè)凸頂椎區(qū)域的凹側(cè)，導(dǎo)致椎體產(chǎn)生嚴(yán)重形變[28,29]。有文獻(xiàn)[28]認(rèn)為神經(jīng)纖維瘤組織對(duì)椎體的侵蝕、浸潤(rùn)是導(dǎo)致脊柱畸形產(chǎn)生和發(fā)展的重要原因[30]。椎旁腫瘤起源于神經(jīng)根或椎管外的神經(jīng)節(jié)，可以向椎管內(nèi)生長(zhǎng)，并可通過(guò)椎間孔向兩側(cè)生長(zhǎng)，形成啞鈴形，造成相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大、椎弓根吸收或椎弓根間距增大、椎體后壓跡等改變?；颊呖沙霈F(xiàn)肢體麻木和疼痛、肌肉萎縮及腱反射減弱等表現(xiàn)[31]。

術(shù)前應(yīng)進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查（如脊柱X線、CT、MRI等）及詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，明確是否存在椎旁/椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤，評(píng)估脊髓/神經(jīng)系統(tǒng)的功能。目前對(duì)于在脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中是否要切除椎旁腫瘤尚無(wú)定論。椎旁神經(jīng)纖維瘤組織的存在會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中出血量的增加[29]。此外，啞鈴形神經(jīng)纖維瘤、高度扭曲變形的解剖結(jié)構(gòu)（如椎板和椎弓根變?。⒚黠@下降的骨骼質(zhì)量（如骨密度）及局部可能存在的血管異常（如動(dòng)靜脈瘺和叢狀靜脈增生）等因素的存在，會(huì)大大增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，如果患者明確存在椎管內(nèi)占位、脊髓/神經(jīng)功能

受損，則需在術(shù)中行腫瘤切除、椎管減壓，解除腫瘤對(duì)脊髓/神經(jīng)的壓迫。若無(wú)椎管內(nèi)占位或脊髓/神經(jīng)受壓表現(xiàn)，則不常規(guī)切除椎旁腫瘤。也有學(xué)者[29]認(rèn)為對(duì)于此類合并椎旁腫瘤的NF-1性脊柱側(cè)凸患者，均應(yīng)行前后路聯(lián)合入路腫瘤切除，同時(shí)應(yīng)用人工骨、異體骨或取正常肋骨進(jìn)行充分地植骨，以最大限度地矯正畸形，降低并發(fā)癥發(fā)生率[31]。

2.6 長(zhǎng)期密切隨訪觀察矯形維持情況及植骨融合情況

由于腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)侵蝕椎體、骨密度及骨強(qiáng)度下降、營(yíng)養(yǎng)及血供差等多種因素的存在，NF-1脊柱側(cè)凸患者矯形術(shù)后容易出現(xiàn)植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成（文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率在7.5%～38.0%[12,32]），進(jìn)而導(dǎo)致矯形丟失、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。前后路聯(lián)合手術(shù)可降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率，但會(huì)增加前路手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥[14,32]。通過(guò)增加椎弓根螺釘密度、進(jìn)行充分地植骨融合、術(shù)后堅(jiān)持佩戴支具等措施可適當(dāng)減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)需對(duì)此類患者進(jìn)行長(zhǎng)期密切的隨訪觀察[13,14,33]。綜上所述，NF-1營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸的治療十分具有挑戰(zhàn)性。脊柱外科醫(yī)師需術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估、合理制定手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后密切隨訪，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高此類患者的生活質(zhì)量。