謝 鵬，董 鑫，汪 軍，江廣斌，蔡守國

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 隨州 441300）

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是一種彌漫性腦損傷，由于頭部受到加速旋轉(zhuǎn)外力重創(chuàng)，在剪切力下導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)軸索斷裂、毛細(xì)血管損傷而引起原發(fā)性腦損傷，多見于重度創(chuàng)傷性患者［1-2］。DAI的診斷主要依據(jù) CT和 MRI結(jié)果［3-5］，病理分級(jí)則主要依靠Adams分級(jí)方法。本文采用MRI 3種序列量化DAI病灶分布，并嘗試建立MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估長期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究我院自2016年1月至2018年1月收治的30例DAI患者，均經(jīng)CT和MRI雙重確診。其中男26例，女4例；年齡16～60歲，平均（31.21±4.62）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞15歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Score，GCS）＜9 分或格拉斯哥運(yùn)動(dòng)評(píng)分（Glasgow Motor Score，GMS）＜6 分；軟組織腫塊＜25 cm、意識(shí)清醒；MRI證實(shí)腦動(dòng)脈相關(guān)病灶、無凝血或抗凝治療史。受傷原因：交通損傷18例，運(yùn)動(dòng)傷7例，跌倒4例，攻擊1例。

1.2 治療方法 一線治療，使用間歇性靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛法和連續(xù)靜脈注射異丙酚（1～4 mg·kg-1·h-1），進(jìn)行氣管通氣。所有患者均行顱內(nèi)壓力及腦灌注壓監(jiān)護(hù)，并持續(xù)測量。PaCO230～35 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；30°抬高床頭，中心靜脈壓力為 0～5mmHg。將顱內(nèi)壓力保持＜20mmHg，腦灌注壓保持＞60mmHg。二線治療，持續(xù)戊巴比妥鈉輸注治療和（或）減壓開顱手術(shù)。

1.3 儀器與方法 入院初步行CT檢查，按照Marshall CT進(jìn)行評(píng)分。待病情穩(wěn)定、創(chuàng)傷1周內(nèi)立即行MRI檢查。MRI使用GE Discovery 750 W 3.0 T MRI掃描儀，掃描序列和參數(shù)：T2*GRE序列TR 500 ms，TE 14 ms，翻轉(zhuǎn)角 30°，體素 0.9 mm×0.9 mm×3.0 mm；DWI 序 列 SE-EPI，b 值 1 000 s/mm2，TR 4 700 ms，TE 89 ms，體素 1.2 mm×1.2 mm×5.0 mm；SWI序列 TR 49 ms，TE 40 ms，翻轉(zhuǎn)角 15°，體素 0.9 mm×0.9 mm×1.5 mm。

1.4 病理分級(jí)及一致性評(píng)估 采用Adams病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)序列病灶進(jìn)行分級(jí)。Adams組織病理學(xué)分級(jí)為1～3級(jí)，灰白質(zhì)交界面（Ⅰ級(jí)）、胼胝體（Ⅱ級(jí)）和背外側(cè)、吻側(cè)腦干（Ⅲ級(jí)）。計(jì)算每個(gè)MRI序列顯示的大腦中線兩側(cè)的DAI相關(guān)病灶，計(jì)算與Adams病理分級(jí)一致性。

1.5 預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 根據(jù)擴(kuò)展格拉斯哥結(jié)局量表（extended glasgow outcome scale，GOSE）［6］評(píng)估預(yù)后：死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、嚴(yán)重殘疾、中度殘疾、中等殘疾（恢復(fù)以前的工作但需要一些調(diào)整）、恢復(fù)良好（伴有輕微的身體和智力缺陷）、恢復(fù)良好，對(duì)應(yīng)分別記為 1、2、3、4、5、6、7、8 分，并電話隨訪，評(píng)估治療6個(gè)月后的預(yù)后情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用線性加權(quán)Cohen K分析［7］，連續(xù)變量采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）表示。正態(tài)分布使用 t檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)用于組間比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)用于偏態(tài)分布。以GOSE為因變量，Logistics回歸分析預(yù)后因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本特征及單因素分析（表1） 單因素分析顯示，年齡、入院時(shí)和出院時(shí)GMS評(píng)分與長期不良預(yù)后顯著相關(guān)（均P＜0.05）。

2.2 病灶分布及單因素分析（表2） SWI序列比T2*GRE序列在腦半球、胼胝體、腦干中發(fā)現(xiàn)更多的出血病灶（均P＜0.05）。SWI比DWI發(fā)現(xiàn)更多病灶，包括腦半球、胼胝體、腦干、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、內(nèi)囊（均P＜0.05）。T2*GRE和DWI序列在顯示病灶分布方面，無明顯差異（P＞0.05）。

SWI序列顯示黑質(zhì)和中腦蓋、中腦頂蓋和背側(cè)腦橋出血病灶均與長期不良預(yù)后顯著相關(guān)（均P＜0.05）。

DWI顯示丘腦病灶與長期不良預(yù)后有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。T2*GRE序列示病灶與長期不良預(yù)后均無顯著相關(guān)性（均P＞0.05）。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床因素與長期預(yù)后（GOSE）的相關(guān)性

SWI序列發(fā)現(xiàn)10例雙側(cè)腦干病灶，DWI序列發(fā)現(xiàn)3例，T2*GRE序列發(fā)現(xiàn)2例。SWI序列顯示雙側(cè)腦干出血性病灶與長期不良預(yù)后顯著相關(guān)（P=0.03）。

2.3 DAI的MRI分級(jí)（表3） 30例中21例（70.00%）是Adams 3級(jí)患者。SWI序列比T2*GRE序列識(shí)別更多 DAI 3級(jí)患者（P=0.006）。

2.4 評(píng)判間一致性 DAI分級(jí)，黑質(zhì)和中腦被蓋區(qū)病灶分級(jí)，與Cohen K＞0.8大體一致（均值0.90，0.82～0.91）。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)表明，3種序列量化DAI相關(guān)病灶，具有良好的一致性，平均ICC 0.66（0.62，0.68）。

表2 Logistic分析DAI病灶與長期預(yù)后（GOSE）的關(guān)系

（續(xù)）表2 Logistic分析DAI病灶與長期預(yù)后（GOSE）的關(guān)系

表3 MRI所示病灶分級(jí)

2.5 多變量分析預(yù)后因子 以GOSE為因變量進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示，DWI序列顯示的丘腦病灶及SWI序列顯示的黑質(zhì)和中腦被蓋區(qū)病灶均與長期不良預(yù)后顯著相關(guān)（均P＜0.05）?！?0歲患者的黑質(zhì)和中腦被蓋出血性病灶與長期不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)（P=0.012）。

3 討論

3.1 MRI序列病灶分布 MRI因診斷準(zhǔn)確率高，已成為臨床檢測出血和非出血性DAI病灶的首選方式［8］。DWI可顯示非出血病灶，T2*GRE 和 SWI可顯示出血病灶，但SWI序列能更好地顯示組織間的敏感性差異，因此對(duì)出血病灶的敏感性高于T2*GRE。以往研究［9］證明，SWI比T2*GRE顯示更多的微出血病灶，與本研究結(jié)果一致。但由于脫氧、缺血可能被誤讀為出血性病灶，使得SWI序列比T2*GRE和DWI序列更難鑒別［10］。SWI發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)量多于DWI，但DWI序列中，細(xì)胞水腫增加了信號(hào)強(qiáng)度，T2信號(hào)也增強(qiáng)，兩者可見不同的損傷改變，各有優(yōu)勢［11-12］。

本研究中，患者在受傷后的1周內(nèi)接受MRI檢查，DWI序列出血性病灶似乎在急性期后仍然存在，因此采用DWI序列時(shí)，更要重視檢查時(shí)機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉及胼胝體均有病灶。腦干病灶比例最高且主要在中腦和上腦橋。Moen等［13］研究了128例DAI患者，在0～28 d內(nèi)接受MRI檢查，發(fā)現(xiàn)DWI序列顯示胼胝體病灶是預(yù)后最重要的預(yù)測因子，與本研究結(jié)果不同。然而，其研究包含了不同程度的腦外傷患者，其中31%的患者存在轉(zhuǎn)移性腫塊病灶。另有研究［14-15］表明，基底神經(jīng)節(jié)和內(nèi)囊深部病灶，特別是丘腦病灶可預(yù)測DAI的不良預(yù)后。丘腦病灶也被認(rèn)為是植物生存狀態(tài)的主要特征。此種相關(guān)性可在DWI序列深度幕上病灶中發(fā)現(xiàn)，但調(diào)整了其他預(yù)后因素后，此種相關(guān)性失去了意義。單因素分析顯示，SWI序列中腦頂蓋和背側(cè)腦橋與長期不良預(yù)后相關(guān)。然而，多因素分析發(fā)現(xiàn)僅黑質(zhì)和中腦被蓋病灶具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。多項(xiàng)研究［16-18］發(fā)現(xiàn)，DAI相關(guān)病灶中，腦干病灶最具爭議。淺表腦干病灶可能是受腦干幕緣影響，而深部病灶可能是真正的損傷機(jī)制，因此深部病灶與長期不良預(yù)后存在較強(qiáng)的相關(guān)性。

多因素分析顯示，腦室和頂蓋病灶位于淺表部位，與長期不良預(yù)后無顯著聯(lián)系。與T2*GRE相比，SWI對(duì)出血灶的檢測檢出率更高，因此可對(duì)腦干病灶進(jìn)行更精準(zhǔn)的定位。僅使用T2*GRE，可能漏掉中腦中部區(qū)域的病灶，因此建議行T2*GRE序列掃描后，再補(bǔ)充SWI序列。

3.2 預(yù)后因素分析 多項(xiàng)研究［19-20］顯示老年DAI患者死亡率更高，長期預(yù)后更差。本研究中，患者平均年齡（31.21±4.62）歲，比一般的DAI患者年輕。年齡，無論是作為連續(xù)變量還是作為二分類變量，在調(diào)整其他預(yù)后因素后，仍是長期不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在入院和出院時(shí)，GMS檢測到長期不良預(yù)后與意識(shí)水平下降之間存在關(guān)聯(lián)；但調(diào)整其他因素之后，未發(fā)現(xiàn)GMS的任何獨(dú)立預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

3.3 MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分析 本組DAI患者中，70%的患者腦干病灶符合Adams 3級(jí)。然而，Adams分級(jí)與長期預(yù)后無顯著關(guān)系。本研究基于SWI序列，發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)和中腦被蓋病灶，可作為長期不良預(yù)后指標(biāo)。這些結(jié)果可補(bǔ)充Adams分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，從而建立MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。最近的一項(xiàng)研究［21］成果為MRI分類標(biāo)準(zhǔn)的建立，增加了一種基于病理機(jī)制的方法，包括腦干損傷機(jī)制。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者提出了一種基于Adams分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的DAI的MRI擴(kuò)展分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，腦半球病灶；Ⅱ級(jí)，胼胝體病灶；Ⅲ級(jí)，腦干病灶；Ⅳ級(jí)，黑質(zhì)和中腦被蓋病灶。該擴(kuò)展系統(tǒng)使用簡單，具有顯著的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，SWI序列較T2*GRE和DWI序列更能識(shí)別與DAI相關(guān)的早期病灶。SWI序列顯示的黑質(zhì)和中腦被蓋病灶與長期不良預(yù)后顯著相關(guān)。筆者新提出的擴(kuò)展MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可用于DAI患者的長期預(yù)后評(píng)估。