楊國(guó)仁，盧婷婷

（山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250117）

腎動(dòng)態(tài)顯像是核醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目，靜脈注射99Tcm-DTPA后行SPECT，通過(guò)觀察腎血流灌注相和腎功能動(dòng)態(tài)相可明確腎的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能等，通過(guò)分析高峰時(shí)間、半排時(shí)間及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）等參數(shù)，可準(zhǔn)確定量、定性分析腎功能，同時(shí)根據(jù)腎臟影像勾畫(huà)ROI，得出腎臟的時(shí)間-放射性曲線，即腎圖，對(duì)腎功能的判斷有很大幫助，可為臨床診斷及治療提供早期、確切的診斷數(shù)據(jù)。

1 原理

腎動(dòng)態(tài)顯像原理：靜脈注射能被腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管分泌但不被腎小管重吸收的顯像劑后，利用SPECT快速連續(xù)動(dòng)態(tài)采集包括雙腎和膀胱區(qū)域的放射性影像，可依序觀察到顯像劑灌注腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈后迅速集聚在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，隨后由腎實(shí)質(zhì)逐漸流向腎盞、腎盂，經(jīng)輸尿管到達(dá)膀胱的全過(guò)程；可用于評(píng)價(jià)腎臟的濾過(guò)及排泄功能［1］。

2 適應(yīng)證

腎動(dòng)態(tài)顯像的適應(yīng)證：①雙腎位置、大小、形態(tài)、血供和功能的判斷；②腎血管性高血壓的篩選；③診斷和鑒別診斷尿路梗阻；④腎移植供體的腎功能評(píng)價(jià)，受體移植腎的監(jiān)測(cè)；⑤腎內(nèi)占位性病變良惡性的鑒別診斷；⑥判斷腹部腫瘤和腎臟的關(guān)系。

3 顯像劑

3.199mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）是腎動(dòng)態(tài)最常見(jiàn)的顯像劑，屬腎小球?yàn)V過(guò)型顯像劑，一般劑量為185～370 MBq（5～10 mCi）。

3.299mTc-巰基乙酰基三甘氨酸（99mTc-MAC3）和99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC）均屬腎小管分泌型顯像劑，一般劑量為 296～370 MBq（8～10 mCi）。

3.3131I-鄰碘馬尿酸鈉 （131I-OIH），20%由腎小球?yàn)V過(guò)，80%由腎小管分泌。因131I圖像質(zhì)量差，現(xiàn)已較少用于腎動(dòng)態(tài)顯像，主要用于腎圖檢查。

4 圖像分析

4.1 腎血流灌注顯像

4.1.1 正常影像 “彈丸”靜脈注射顯像劑后以腹主動(dòng)脈顯影開(kāi)始計(jì)時(shí)，2～4 s后雙側(cè)腎動(dòng)脈同時(shí)顯影，隨后腎影出現(xiàn)，輪廓清晰。雙腎影像大小正常，形態(tài)完整、顯像劑分布均勻?qū)ΨQ(chēng)；雙腎血流灌注曲線：峰時(shí)差小于1～2 s、峰值差小于25%（圖1）。

4.1.2 異常影像 雙腎影像延遲出現(xiàn)、顯像劑分布稀疏或缺損、灌注曲線幅度減低，通常由雙腎血流灌注減低或“彈丸”注射質(zhì)量差導(dǎo)致［2］。

4.2 腎功能動(dòng)態(tài)顯像

4.2.1 正常影像 腎血流灌注顯像后，腎影逐漸增濃，2～4 min后腎影最濃，雙腎大小正常，呈蠶豆形，此時(shí)多為腎實(shí)質(zhì)影像，顯像劑分布均勻；后腎實(shí)質(zhì)內(nèi)顯像劑逐漸減退，腎盂、腎盞處顯像劑逐漸增濃，輸尿管可顯影或隱約顯影，膀胱顯影逐漸明顯。顯像結(jié)束時(shí)，腎影基本消退，大部分顯像劑分布于膀胱（圖2）。

4.2.2 異常影像 表現(xiàn)為腎皮質(zhì)攝取減少，攝取高峰減低、延后或消失等，顯像劑分布稀疏、缺損或不均勻，排泄延緩或呈梗阻性表現(xiàn)。

4.3 腎圖分析

4.3.1 正常腎圖 ①血管段（a段，示蹤劑出現(xiàn)段）：主要為腎周血管床（60%）、腎內(nèi)血管床（10%）、早期到達(dá)腎實(shí)質(zhì)（30%）的放射性總和。②分泌段（b段，示蹤劑聚集段）：斜率（高度）反映腎小管上皮細(xì)胞從血液中攝取示蹤劑的速度（數(shù)量）；主要提示腎的有效血漿流量及腎小管功能。③排泄段（c段）：斜率反映示蹤劑隨尿液排出的速度與數(shù)量，提示尿流量及尿路的通暢情況，所以在無(wú)梗阻的情況下，c段也反映腎功能（圖 3）。

4.3.2 異常腎圖 ①持續(xù)上升型：a段正常，b段持續(xù)上升，無(wú)下降c段；提示急性上尿路梗阻，腎功能衰竭（梗阻性腎衰竭或急性腎小管壞死）或繼發(fā)于下尿路梗阻所致的上尿路引流障礙。②高水平延長(zhǎng)線型：a段正常，b、c段融合并呈水平延伸；提示腎功能中重度受損。③拋物線型：a段正?；蛏缘停琤段上升緩慢，b段延長(zhǎng)、c段下降緩慢；提示腎功能中度受損或急性上尿路不全梗阻。④低水平延長(zhǎng)線型：a段降低，b、c段融合并呈水平延伸；提示腎功能?chē)?yán)重受損。⑤低水平遞降型：a段降低，b段不出現(xiàn)，代之以放射性遞降線；提示腎臟無(wú)功能或功能極差。⑥階梯狀下降型：a、b段基本正常，c段呈不規(guī)則或規(guī)則的階梯狀下降；提示尿返流或上尿路痙攣。⑦單側(cè)小腎圖：幅度明顯低于對(duì)側(cè)，但形狀正常；多見(jiàn)于一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或先天性一側(cè)腎發(fā)育不全。

5 臨床應(yīng)用

5.1 評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)功能 腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)功能非常靈敏、簡(jiǎn)便且無(wú)創(chuàng)，明顯優(yōu)于靜脈腎盂造影（IVP），尤其對(duì)嚴(yán)重腎盂積水或其他原因所致的殘余腎功能的評(píng)價(jià)［2-3］。腎臟功能受損程度不同，腎血流灌注和功能動(dòng)態(tài)影像的變化也不同，輕度功能受損可僅表現(xiàn)為腎功能指標(biāo)的異常，而較嚴(yán)重的功能受損則顯示血流灌注降低，腎實(shí)質(zhì)聚集顯像劑減少，高峰降低、延后或消失，甚至整個(gè)腎臟不顯影。特別是腎功能指標(biāo)GFR，不僅可評(píng)價(jià)腎功能損害程度、指導(dǎo)臨床分期治療，還可提示慢性腎衰竭患者的透析治療時(shí)機(jī)及判斷透析患者的殘余腎臟功能。

5.2 診斷與鑒別診斷上尿路梗阻 根據(jù)梗阻部位、程度、時(shí)間及患側(cè)腎功能狀態(tài)的不同，腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)也不同。腎外上尿路梗阻的典型影像：腎盞和（或）腎盂及梗阻部位上段輸尿管影像明顯擴(kuò)張，放射性滯留且消退延緩；時(shí)間-放射性曲線呈持續(xù)性上升型。腎外上尿路機(jī)械性梗阻與非梗阻性尿路擴(kuò)張引起的腎盂、輸尿管積液的常規(guī)核素腎動(dòng)態(tài)顯像、IVP或超聲表現(xiàn)均有重疊，通常較難鑒別。通過(guò)利尿介入試驗(yàn)?zāi)苡行цb別機(jī)械性梗阻與非梗阻性尿路擴(kuò)張，尿流量足夠大時(shí)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%［4］。

5.3 腎血管性高血壓的篩選 腎血管性高血壓是指繼發(fā)于腎動(dòng)脈主干或其主要分支狹窄，腎動(dòng)脈低灌注而引起的高血壓，占全部高血壓的0.5%～3.0%。X線腎動(dòng)脈造影、超聲檢查及常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像均可診斷腎動(dòng)脈狹窄，但對(duì)于合并腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者，上述3種檢查均無(wú)法顯示腎動(dòng)脈狹窄與高血壓之間的關(guān)系，故采用腎動(dòng)態(tài)顯像可進(jìn)行篩選［5］。

5.4 腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)［6］腎動(dòng)態(tài)顯像可檢測(cè)移植腎供者的總腎及分腎功能狀況，在活體供腎術(shù)前評(píng)估中占重要地位。此外，對(duì)移植腎術(shù)后腎功能的評(píng)估也有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。腎動(dòng)脈血栓形成時(shí)移植腎既無(wú)血流灌注像也無(wú)功能像。急性腎小管壞死可見(jiàn)灌注影像明顯濃于功能影像，放射性滯留于腎內(nèi)而不進(jìn)入膀胱。移植腎排異反應(yīng)發(fā)生時(shí)血流灌注差，功能差，膀胱顯影淡。尿路梗阻可見(jiàn)梗阻部位以上放射性濃聚。尿漏可在移植腎周?chē)呐枨粌?nèi)出現(xiàn)放射性濃聚。

5.5 腎內(nèi)占位性病變的鑒別診斷 腎動(dòng)態(tài)功能顯像顯示腎內(nèi)局限性顯像劑分布缺損或稀疏，血流灌注也出現(xiàn)缺損或稀疏，通常表現(xiàn)為良性；若血流灌注出現(xiàn)顯像劑分布正?；蛟龈?，多提示為腎內(nèi)惡性病變。

圖1 99mTc-DTPA腎血流灌注影像及灌注曲線 圖1a “彈丸”靜脈注射顯像劑后腹主動(dòng)脈顯影，2～4 s后雙側(cè)腎動(dòng)脈同時(shí)顯影，隨后腎影出現(xiàn)，輪廓清晰。雙腎影像大小正常，形態(tài)完整、顯像劑分布均勻?qū)ΨQ(chēng) 圖1b 為腹主動(dòng)脈及雙腎血流灌注曲線

圖2 正常功能影像：腎影2～4 min達(dá)高峰，此后腎影逐漸減弱，15～20 min腎影基本消退，膀胱影逐漸增強(qiáng) 圖3 正常腎圖：血管段（a段，示蹤劑出現(xiàn)段），分泌段（b段，示蹤劑聚集段），排泄段（c段）