趙停婷（通訊作者） 胡光欣 訾瑞 段瑜

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 寧夏 銀川 750001）

流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳播疾病，起病急，大多為自限性，但部分患者可累及肺部導(dǎo)致病毒性肺炎及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征、爆發(fā)性病毒性心肌炎等，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡[1]。2019年初我院收治大量由甲型H1N1流感病毒感染導(dǎo)致的病毒性肺炎患者，其中不乏重癥流感甚至致死病例。現(xiàn)報道我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月－2月收治的20例實驗室確診的甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的胸部CT特點，以進(jìn)一步提高對該病的早期識別及診斷水平。

1.資料與方法

收集在2019年1-2月收治于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的經(jīng)咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（所有患者咽拭子標(biāo)本均送至銀川疾病預(yù)防控制中心檢測）的患者20例，其中男性16例，女性4例，年齡26～75歲，平均年齡：56.4歲?；颊咧髟V包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、四肢酸痛、全身乏力等。就診時均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診接受抗生素治療或自行口服抗生素治療，但癥狀無有效緩解，部分患者呈進(jìn)行性加重趨勢。

所有患者就診我院門診或急診，就診當(dāng)天均接受胸部CT檢查及咽拭子標(biāo)本采集。采用飛利浦 Brilliance16排螺旋CT，電壓120KV，120～160mAs，層厚5mm，螺距1.063，寬1600HU,窗位-600HU。

所有胸部CT影像均有兩位臨床經(jīng)驗超過5年的呼吸內(nèi)科醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師閱覽，影像學(xué)描述內(nèi)容包括：病變范圍、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度、治療后影像變化。

2.結(jié)果

分析納入的20例甲型H1N1流感病毒性肺炎病例的胸部CT，總結(jié)病毒性肺炎典型的胸部影像學(xué)特點為，以雙肺多發(fā)斑片滲出性病變?yōu)橹?，且大部分病例呈磨玻璃滲出影，部分表現(xiàn)為實變，其間可見支氣管充氣征。分布以雙肺、下肺及胸膜下為主，部分病變沿支氣管血管束分布?？砂榭v膈淋巴結(jié)腫大。見表1，圖1所有患者均接受口服奧司他韋抗病毒治療，但部分病例在抗病毒治療5天后出現(xiàn)雙肺病灶增多，分布更加廣泛，聽診雙肺啰音數(shù)量及范圍增大。但患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀，精神狀態(tài)及實驗室指標(biāo)并未惡化。2周后復(fù)查胸部CT，可見大部分患者病灶明顯吸收，但病灶部位遺留纖維條索影，吸收緩慢。其中2例患者發(fā)展為重癥流感，出現(xiàn)ARDS、膿毒癥、多臟器功能衰竭，最后死亡。這2例患者其中1例有急性早幼粒細(xì)胞白血病接受化療過程中，另1例患肺癌，均屬于基礎(chǔ)抵抗力低下人群。

表1 20例甲型H1N1流感病毒性肺炎胸部影像學(xué)表現(xiàn)[n(%)]

圖 45歲，男性，主訴“咳嗽、咳痰、氣短伴發(fā)熱1周”。胸部CT提示：雙肺多發(fā)斑片滲出影，大小不等，呈磨玻璃樣改變，沿支氣管血管束分布，部分病灶分布于胸膜下。

3 討論

2009 年甲型H1N1流感首先在墨西哥出現(xiàn)，流感疫情迅速蔓延全球[2]。該病毒人群普遍易感，特別是老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者。甲型H1N1流感病毒性肺炎患者呼吸道癥狀特點與細(xì)菌性肺炎無顯著差異，臨床常誤診為細(xì)菌性肺炎而延誤患者病情，部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥從而發(fā)展成為重癥流感，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，增加醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)我國衛(wèi)生部發(fā)布的《甲型H1N1流感診療方案》，甲型H1N1流感的確診需要進(jìn)行流感病毒核酸檢測、病毒分離或血清特異性抗體檢測。[3]得到實驗室診斷依據(jù)之前，臨床醫(yī)師常需要根據(jù)經(jīng)驗，如發(fā)病誘因、癥狀、體征、胸部影像學(xué)進(jìn)行診斷及及時提高抗病毒治療，以避免延誤病情，特別是需要盡早識別較易發(fā)展為重癥病例人群的甲型H1N1流感病毒感染。其中掌握甲型H1N1流感病毒性肺炎的胸部影像學(xué)特點對診斷有重要意義。通過對收治的20例甲型H1N1患者的影像學(xué)特點分析及治療后肺部影像學(xué)的變化，總結(jié)出甲型H1N1流感病毒性肺炎的胸部影像學(xué)特點。

甲型H1N1流感病毒性肺炎發(fā)病早期胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片滲出影，大小不一，常呈磨玻璃樣改變，以下肺及胸膜下分布為主，病灶常沿支氣管血管束分布，部分病例可見縱膈淋巴結(jié)腫大。在抗流感病毒治療過程中，肺部滲出病灶范圍可增大，滲出病灶增多，持續(xù)抗病毒及抗感染治療后，患者病灶可逐漸吸收。在18例救治成功的患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，在正規(guī)抗病毒、抗感染等綜合治療2周后病灶可有明顯吸收，表現(xiàn)在病灶數(shù)量減少，分布范圍縮小，原有滲出病灶部位遺留纖維條索影。急性期后小劑量糖皮質(zhì)激素可減輕肺部纖維化程度，加快病灶吸收。

在合并慢性基礎(chǔ)疾病患者，如血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病等，甲型H1N1流感病毒感染后易出現(xiàn)重癥流感，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率升高。重癥患者常在積極抗病毒、抗感染等治療后，仍持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸窘迫，嚴(yán)重需要氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為原有部分滲出病灶可部分吸收，但出現(xiàn)新發(fā)病灶，雙肺滲出病灶數(shù)量總體明顯增多，病灶密度增高，范圍增大，提示預(yù)后不佳。

甲型H1N1流感病毒性肺炎肺部病灶雖有特點，但并不特異，仍需與細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎等相鑒別。其診斷需結(jié)合發(fā)病時流行病學(xué)特點，是否為甲型H1N1流感病毒流行時期，是否接觸了流感患者，仔細(xì)詢問患者癥狀，有無畏寒、發(fā)熱，有無咽痛、鼻塞、流涕，有無全身酸痛、乏力，有無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。實驗室檢查有無白細(xì)胞數(shù)量變化。胸部影像學(xué)是否表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片滲出、磨玻璃影，是否分布于胸膜下及沿支氣管血管束分布等特點。故甲型H1N1流感病毒性肺炎的診斷為綜合性診斷，但掌握其胸部影像學(xué)特點，在其癥狀表現(xiàn)尚不典型、確診檢查尚未回報時，可早期識別甲型H1N1流感病毒感染，盡早進(jìn)行抗病毒治療，可以幫助患者贏得治療時機(jī)，以縮短治療周期，減少重癥病例的發(fā)生。