胡光欣（通訊作者） 趙停婷 李奔 齊喜娟 修磊

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院心內(nèi)科 寧夏 銀川 750001）

急性主動脈夾層（Acute aortic dissection，AAD）是心血管內(nèi)科急危重癥，發(fā)病率約5-30/百萬，病死率高，多數(shù)患者以胸痛起病，起病急，病情進展迅速，臨床表現(xiàn)多樣，首診常常容易誤診[1]。尤其與急性冠脈綜合征鑒別有一定難度。既往有研究顯示急性主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征，給予抗栓，甚至溶栓治療可導致病死率增加[2]，因此，二者鑒別十分重要。本文對11例急性主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征的患者進行分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高急性主動脈夾層患者的診治水平。

表1 患者一般臨床資料

表2 患者相關輔助檢查資料

1.資料與方法

分析寧醫(yī)大附屬心腦血管病醫(yī)院2014年12月－2018年12月共11例首診為急性冠脈綜合征的Standford A型主動脈夾層的患者病歷資料，一般資料見表1，輔助檢查資料見表2。

所有患者中平均年齡54歲，其中男性9例，女性2例。7例患者既往有吸煙史，合并高血壓患者9例，1例同時合并2型糖尿病，1例患者病史不詳。9例患者以胸痛為首發(fā)癥狀，2例患者以背痛為首發(fā)癥狀，進展癥狀包括咯血、腹痛、偏癱及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。所有患者中1例可聞及主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，1例患者有雙上肢血壓不對稱。所有主動脈夾層患者確診均通過大血管CT重建明確；或先行冠脈造影提示升主動脈造影劑滯留，后行主動脈CTA明確診斷。

11例患者中9患者初診為急性ST段抬高型心肌梗死，包括6例急性下壁心肌梗死，1例同時合并右室、正后壁心梗，急性前壁心肌梗死1例，“6+2”現(xiàn)象1例，非ST段抬高型心肌梗死1例，高危心絞痛1例。11例患者中10例行心臟彩超檢查，2例合并主動脈瓣反流，2例同時合并胸腔積液，5例患者影像學檢查提示縱膈增寬（包括X線，胸部CT，胸部CTA，冠脈造影透視）。10例患者肌鈣蛋白升高，11例患者D-二聚體全部升高。

5例患者急診行冠脈造影時發(fā)現(xiàn)升主動脈內(nèi)造影劑滯留或隱約可見內(nèi)膜片堵塞冠脈口考慮主動脈夾層，后行主動脈CTA明確診斷。4例患者因住院出現(xiàn)咯血、腹痛、偏癱及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行主動脈CTA明確診斷。2例患者行床旁心臟彩超提示升主動脈假腔或主動脈動脈內(nèi)膜漂浮物進而完善主動脈CTA確診。2例患者由外院給予尿激酶150U溶栓后轉(zhuǎn)我院，均死亡。5例患者轉(zhuǎn)胸外科手術治療。1例患者因高齡保守治療。1例患者轉(zhuǎn)外院治療。

2.討論

隨著我國胸痛中心的不斷普及，胸痛中心接診胸痛患者越來越多，而主動脈夾層作為胸痛中心及心血管疾病的急危重癥疾病之一，病死率極高，臨床誤診率亦較高，未及時治療的患者33% ～72%在 48 h 內(nèi)死亡 。AAD在自然人群中的發(fā)病率約為每年 6/百萬，男性多于女性[3-4]。高血壓病控制不佳是該病的第一危險因素，其余危險因素包括，吸煙，動脈粥樣硬化、動脈瘤、馬凡綜合征、 Loeys-Dietz綜合征，Vascular Ehlers-Danlos綜合征、主動脈瓣二葉瓣畸形、Turner綜合征、梅毒性主動脈炎、巨細胞性動脈炎、大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重主動脈外傷、妊娠末期、介入性操作損傷，吸毒[5]。

主動脈夾層產(chǎn)出癥狀主要由其疾病本身特點決定。當主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入中?；蛑袑幼甜B(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫導致壓力過高進而致內(nèi)膜撕裂，形成假腔，假腔壓迫真腔，導致主動脈血管相關分支供血受阻，引起相應的器官缺血損傷，產(chǎn)生相應的臨床癥狀[5]。夾層累及瓣膜時可導致關閉不全出現(xiàn)舒張期雜音；累及冠狀動脈開口，可導致急性心肌梗死（右冠脈發(fā)生率多于左冠脈，與其解剖位置及血管應力有關）；累及無名動脈、左頸總動脈時或左鎖骨下動脈可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；累及腸系膜動脈、腎動脈時可表現(xiàn)為腹痛，便血，尿血；累及髂外動脈、股動脈可出現(xiàn)肢體無力等[6]。本文11例患者均以胸痛或背痛起病，5例患者癥狀進展，出現(xiàn)腹痛、咯血、便血、偏癱及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

由于主動脈夾層和急性冠脈綜合征治療存在矛盾，且盲目給予抗栓，尤其溶栓甚至可增加主動脈夾層病死率[2]。本次2例外院溶栓患者轉(zhuǎn)我院行急診冠脈造影診斷夾層后均死亡，故初診鑒別兩種疾病十分重要。結(jié)合既往文獻資料及臨床經(jīng)驗，總結(jié)其鑒別要到如下：（1）病史：夾層疼痛特點多為撕裂樣劇烈疼痛，突發(fā)，開始發(fā)病時既達高峰。可伴有進展癥狀，如腹痛、腰痛、咯血、便血、血尿、偏癱、麻木及其他神經(jīng)系統(tǒng)障礙等應高度警惕。若產(chǎn)生壓迫縱膈器官可伴隨吞咽困難，上腔靜脈壓迫癥狀，聲音嘶啞等；（2）查體：夾層患者多合并有嚴重高血壓，少數(shù)患者可因假腔明顯壓迫真腔產(chǎn)生休克癥狀。累及主動脈瓣膜可出現(xiàn)主動脈瓣關不不全雜音，破入心包可出現(xiàn)心包填塞體征；累及四肢動脈可出現(xiàn)脈搏減弱，四肢血壓不對稱；累及腎動脈和腹主動脈可聞及雜音。累及無名動脈或左頸總動脈可合并有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌力減退，病理征陽性。（3）輔助檢查：有研究顯示主動脈夾層患者D-二聚體可明顯升高，多大于0.5μg/ml[7-8]。心肌酶譜：心肌酶譜肌鈣蛋白可升高，但不符合心梗后心肌酶學演變，無達峰曲線。心電圖：有心肌缺血樣改變，但缺乏心肌梗死后動態(tài)演變[9]。心臟彩超：對A型主動脈夾層具有重要意義，可出現(xiàn)升主動脈增寬，雙腔征，撕裂的內(nèi)膜片，假腔內(nèi)血栓，假腔內(nèi)無血流信號，新發(fā)主動脈瓣膜返流，心包積液等?？v膈增寬：夾層患者晚上X線，胸部CT，冠脈造影透視可見縱膈增寬。冠脈造影：ST段抬高型心肌梗死時冠脈造影正常時需警惕夾層。升主動脈造影劑滯留，造影劑回噴后隱約可見內(nèi)膜片等情況均需懷疑主動脈夾層[9-10],最終確診需完善主動脈血管造影或主動脈大血管CTA檢查明確診斷[11]。

一項研究顯示，在急性Standford A型夾層中6%-19%的患者累及冠脈[12-13]，尸檢檢出率為7%[14]。主動脈夾層合并心肌梗死有兩種情況：（1）主動脈夾層合并有自身冠脈病變導致的急性心肌梗死；（2）急性心肌梗死由主動脈夾層誘發(fā)，一般多見于DeBAKEY I或者Ⅱ型夾層（Standford Type A）主動脈夾層誘發(fā)心肌梗死的機制包括內(nèi)膜撕裂累及冠狀動脈開口；內(nèi)膜壓迫冠狀動脈；撕裂的內(nèi)膜漂浮物阻塞冠狀動脈；夾層致冠脈痙攣[15]。因此，對于臨床上高度可疑主動脈夾層的“心梗”患者，需要結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，仔細甄別，減少漏診、誤診。

3.結(jié)論

對臨床首診為急性冠脈綜合征患者，若不能輕易排除主動脈夾層，需仔細詢問胸痛特點，觀察有無進展癥狀，分析心電圖和相關輔助檢查，強調(diào)床旁彩超對診斷A型主動脈夾層的重要性，減低誤診發(fā)生。