黃惠嬪，王艷菊，柯瑞莉，張向榮

作者單位:(518000)中國廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院眼科

0 引言

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)指眼部無明顯相關(guān)原發(fā)病而自行發(fā)生的黃斑裂孔，其好發(fā)于中老年女性群體，發(fā)病率占全部黃斑裂孔的80%［1］。臨床治療IMH以封閉裂孔，提高視力為主要目的。玻璃體腔藥物注射、玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)或移植術(shù)、玻璃體切割聯(lián)合不同介質(zhì)充填術(shù)等均是治療IMH的常用手術(shù)方式，其中以玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)效果更理想。研究指出，約50%黃斑裂孔閉合指數(shù)(MHCI)＜0.7的IMH患者會出現(xiàn)黃斑裂孔閉合不良［2］。對于MHCI＜0.7患者行玻璃體切割術(shù)時，可選擇擴大內(nèi)界膜剝離和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離，但臨床上缺乏上述兩種手術(shù)方法療效的比較，故本研究選取88例IMH患者進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性研究。選取2014－05/2017－05我院收治的IMH患者88例88眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合IMH診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;(2)均為單眼發(fā)病;(3)黃斑裂孔Gass分期Ⅱ～Ⅳ期;(4)MHCI＜0.7;(5)術(shù)前眼內(nèi)壓(IOP)10～21mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其它眼部疾病，如視網(wǎng)膜脫離、玻璃體病變、視神經(jīng)萎縮、玻璃體積血、年齡相關(guān)性黃斑病變、眼部外傷及青光眼等;(2)重要臟器功能不全者;(3)既往有眼部手術(shù)史;(4)惡性腫瘤、血液疾病患者;(5)對內(nèi)界膜染料亮藍(lán)過敏者。按照隨機數(shù)字表法進行分組，A組患者44例44眼，其中男13例，女31例，年齡51～74(平均 62.57±3.14)歲，裂孔直徑 210～640(平均426.72±17.38)μm，左眼24例，右眼20例;B組患者44例44眼，其中男 15例，女 29例，年齡 51～76(平均62.62±3.16)歲，裂孔直徑 210～680(平均 431.67±19.72)μm，左眼22例，右眼22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者及家屬均對手術(shù)知情同意，并簽署《手術(shù)知情同意書》。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液滴患眼，1～2滴/次，3次/d，若患者對左氧氟沙星滴眼液過敏則使用妥布霉素滴眼液滴患眼，1～2滴/次，3次/d，連續(xù)治療3d。術(shù)前30min采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，并用50mL慶大霉素生理鹽水沖洗雙眼結(jié)膜囊，肌肉注射2KU白眉蛇毒血凝酶。

1.2.2 手術(shù)方法 由具備豐富玻璃體切割術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師采用Alcon Constellation 23G超聲晶狀體摘除和玻璃體切割一體機完成手術(shù)。首先以20g/L利多卡因3mL實施眼部局部麻醉，使用開瞼器打開上、下眼瞼，并用稀釋慶大霉素的生理鹽水沖洗患眼結(jié)膜囊和角膜。患眼首先接受小切口白內(nèi)障超聲乳化和人工晶狀體植入術(shù)，建立標(biāo)準(zhǔn)三通道，在顳上、顳下、鼻上方距離角鞏膜緣4mm位置采用23G套管針分別做一30°斜形鞏膜穿刺口，將23G灌注管頭插入套管，并維持灌注壓為25mmHg，經(jīng)睫狀體平坦部實施三通道玻璃體切割術(shù)(切割速率5000r/min，真空負(fù)壓400mmHg)。依次切除中軸部—后極部—基底部部分玻璃體，并誘導(dǎo)后極部玻璃體皮質(zhì)脫離，于黃斑裂孔處滴0.25g/L亮藍(lán)0.1～0.2mL，30s后吸出。A組患者行擴大內(nèi)界膜剝離術(shù)，剝離范圍為擴大至黃斑區(qū)上下血管弓以外2～3個視盤直徑范圍，B組患者行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離術(shù)，剝離范圍在顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)，即以黃斑為中心剝離2～3個視盤直徑范圍，剝離后使用玻璃體切割頭吸除撕除內(nèi)界膜實施氣液交換，并將鞏膜穿刺口縫合，在玻璃體腔中填充體積分?jǐn)?shù)為14%的惰性氣體C3F8。術(shù)畢，患者保持面部向下體位2wk。術(shù)后所有患者均接受局部及全身抗感染治療，并同時給予營養(yǎng)神經(jīng)和改善微循環(huán)治療。

表1 兩組患者黃斑裂孔閉合情況 眼(%)

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA情況(珋x±s，LogMAR)

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)黃斑裂孔閉合情況:分別于術(shù)后1、6mo采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查患眼黃斑裂孔邊緣消失情況并評估黃斑裂孔閉合情況，掃描長度4mm，深度2mm，像素 512×128，線性掃描。評估標(biāo)準(zhǔn)［4］:完全閉合:黃斑中心凹處視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)光帶連續(xù)性恢復(fù)，且RPE無暴露;暴露性閉合:黃斑裂孔邊緣平貼于RPE層，但在黃斑中心區(qū)域凹陷處可見RPE暴露;未閉合:黃斑裂孔未貼在RPE層或翹起，神經(jīng)上皮層可見水腫癥狀，黃斑中心凹陷處可見RPE暴露。黃斑裂孔閉合率=(完全閉合眼數(shù)+暴露性閉合眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。(2)視力情況:在光線充足的條件下，采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測患者術(shù)前和術(shù)后1、6mo最佳矯正視力(BCVA)，結(jié)果換算成最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力。(3)中心視野:采用Octopus101型視野計對黃斑區(qū)中心30°視野變化進行檢測，記錄術(shù)前、術(shù)后6mo患眼中心暗點、旁中心暗點、兩者皆有的情況。(4)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況:術(shù)后隨訪6mo，觀察兩組患者眼壓升高、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況及黃斑裂孔復(fù)發(fā)情況。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以珋x±s表示，手術(shù)前后BCVA比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，各組的時間差異比較采用LSD－t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑裂孔閉合情況 術(shù)后6mo，A組患者黃斑裂孔閉合率為91%(40/44)，與 B組(33/44，75%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.938，P=0.047)，見表 1。兩組患者手術(shù)前后OCT檢查典型圖片見圖1、2。

2.2 視力情況 手術(shù)前后，兩組患者BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=7.529，P時間＜ 0.001;F組間=8.756，P組間=0.005;F組間×?xí)r間=7.779，P組間×?xí)r間＜ 0.001)。術(shù) 前、術(shù)后1mo，兩組患者BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，但術(shù)后6mo兩組患者BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。術(shù)后1mo，兩組患者BCVA與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.016、1.993，P=0.115、0.074)，但術(shù)后 6mo，兩組患者BCVA均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.927、10.918，均 P＜0.05)，見表 2。

圖1 A組某患者手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果 A:術(shù)前，可見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層全層缺失;B:術(shù)后1mo，可見黃斑裂孔呈U型閉合，黃斑中心凹厚度較薄;C:術(shù)后6mo，可見黃斑裂孔呈W型閉合，黃斑區(qū)中心凹厚度大致正常。

圖2 B組某患者手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果 A:術(shù)前，可見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層全層缺失;B:術(shù)后1mo，可見黃斑裂孔呈V型閉合;C:術(shù)后6mo，可見黃斑裂孔呈W型閉合，黃斑區(qū)中心凹厚度大致正常。

表3 兩組患者中心視野情況眼(%)

2.3 中心視野情況 術(shù)前，兩組患者患眼中心暗點、旁中心暗點、兩者皆有占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、6mo，A組患者患眼中心暗點占比均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者旁中心暗點及兩者皆有占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪6mo，A組患者出現(xiàn)眼壓升高3眼、眼內(nèi)炎2眼，B組患者出現(xiàn)眼壓升高3眼、眼內(nèi)炎1眼，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率(11%vs 9%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.500)，且均無黃斑裂孔復(fù)發(fā)。

3 討論

IMH指眼自發(fā)形成，黃斑部視網(wǎng)膜由內(nèi)界膜至光感受器細(xì)胞層出現(xiàn)組織缺損的眼科疾病，患者伴視物變形、晶狀體核硬化、晶狀體混濁等癥狀，嚴(yán)重影響視力。IMH發(fā)病機制尚不完全清楚，其形成是中心凹部玻璃體皮質(zhì)收縮產(chǎn)生向前和切線方向的牽引力作用的結(jié)果。臨床治療IMH以切除黃斑前部牽引的玻璃體皮質(zhì)層及黃斑前膜，促使裂孔閉合，恢復(fù)視力為原則［5－6］。

研究指出，病理狀態(tài)下，IMH可誘導(dǎo)黃斑前膜形成，影響裂孔閉合或造成裂孔擴大［7］。臨床公認(rèn)的治療IMH的方法為玻璃體切割術(shù)，隨著國內(nèi)醫(yī)療水平及手術(shù)技術(shù)的提高，可在玻璃體切割術(shù)基礎(chǔ)上行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)，以此提高裂孔閉合率，更好地恢復(fù)視力。玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離可徹底去除內(nèi)界膜上收縮性組織，松解裂孔切線方向牽引力，促使裂孔閉合，還可清除色素細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生支架，防止視網(wǎng)膜前膜產(chǎn)生，并預(yù)防其復(fù)發(fā);行內(nèi)界膜剝離后，剝離損傷可刺激Müller細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞增生，有助于裂孔愈合［8－9］。有研究表明，裂孔基底徑、裂孔最小徑、病程是影響裂孔閉合的主要因素，裂孔分期、裂孔直徑、病程是影響視力預(yù)后的主要因素［10］。由于大部分IMH患者視網(wǎng)膜邊緣不清，難以分辨，難以確定剝離范圍，故本研究對兩種內(nèi)界膜剝離方法的臨床療效進行觀察對比。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離是以黃斑為中心，顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)，環(huán)形撕除2～3PD內(nèi)界膜，而擴大內(nèi)界膜剝離指達黃斑區(qū)上下血管弓直徑2～3PD范圍。通過對比玻璃體切割術(shù)中擴大內(nèi)界膜剝離方式和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離方式在MHCI＜0.7的IMH中應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，A組患者裂孔閉合率(91%)明顯高于B組(75%)，提示擴大內(nèi)界膜剝離術(shù)能取得較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離更理想的裂孔閉合率。分析原因可能是由于擴大內(nèi)界膜剝離可最大程度解除玻璃體和內(nèi)界膜對黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層切線牽引作用，而標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離對內(nèi)界膜撕除范圍小，無法徹底緩解黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層垂直牽引作用，術(shù)后裂孔閉合失敗風(fēng)險相對更高。研究發(fā)現(xiàn)，裂孔閉合、術(shù)后BCVA與術(shù)前裂孔最小直徑和裂孔基底直徑關(guān)系密切，且術(shù)后BCVA與術(shù)前裂孔最小直徑和裂孔基底直徑、裂孔平均寬度、高度呈負(fù)相關(guān)，提示裂孔垂直及水平經(jīng)線牽拉越重，患者視力預(yù)后越差［11］。由此可以推測，BCVA是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6mo，兩組患者BCVA均較術(shù)前明顯改善，且A組明顯優(yōu)于B組。提示兩種內(nèi)界膜剝離方法均可解除玻璃體和內(nèi)界膜對黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層牽引作用，促使黃斑裂孔在解剖結(jié)構(gòu)上得到恢復(fù)，改善患者視力，相較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離，擴大內(nèi)界膜剝離術(shù)后患者視力改善更明顯。

研究認(rèn)為，患眼是否出現(xiàn)中心暗點及旁中心暗點與IMH解剖閉合程度關(guān)系密切，IMH解剖閉合程度與暗點消失率呈正相關(guān)，黃斑裂孔封閉愈合，視力提高越明顯［12－13］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 6mo，兩組患者中心暗點眼數(shù)占比均較術(shù)前明顯減少，且A組明顯低于B組，提示無論采用何種內(nèi)界膜剝離方法均能一定程度提高IMH解剖閉合程度，但擴大內(nèi)界膜剝離術(shù)效果更突出。但也有報道認(rèn)為，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)療效雖被臨床肯定，但術(shù)后并發(fā)癥多樣，如眼壓升高、裂孔復(fù)發(fā)、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等［14］。保障手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后眼壓上升可能與術(shù)后炎癥有關(guān)，在炎癥因子刺激下引起眼前節(jié)反應(yīng)過重，導(dǎo)致房角阻塞或惰性氣體膨脹，造成房角部分關(guān)閉，房水引流受阻，眼壓升高［15］。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測眼壓，必要時實施玻璃體腔穿刺放氣術(shù)降眼壓。眼內(nèi)炎和裂孔復(fù)發(fā)也是玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率較B組高，但無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種內(nèi)界膜剝離方式在安全性方面，并無明顯差異。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)中擴大內(nèi)界膜剝離術(shù)治療MHCI＜0.7的IMH效果理想，該術(shù)式能取得較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝離術(shù)更高的裂孔閉合率，且能促進患者視網(wǎng)膜功能恢復(fù)。