孟路陽(yáng) 陳世偉 田坤 周歡棟 俞雷來(lái)

泡沫硬化劑注射療法對(duì)下肢靜脈曲張的治療已在臨床中成熟應(yīng)用，對(duì)靜脈曲張性潰瘍也有較好的療效。對(duì)于下肢深靜脈血栓后遺癥患者的潰瘍是否有效，臨床尚不明確。本研究旨在了解泡沫硬化劑對(duì)此類(lèi)患者治療的安全性及療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年2月至2017年10月期間在本院及合作醫(yī)院就診的通過(guò)多普勒超聲證實(shí)為下肢深靜脈后遺癥合并靜脈性潰瘍（CEAP分級(jí)C6期）患者為觀察對(duì)象。共納入28例患者（28條肢體），其中男17例（17條肢體），女11例（11條肢體）；年齡45～78歲，平均56.2歲。病程2～20年，平均6.2年。潰瘍主要位于小腿足靴區(qū)，15條肢體潰瘍直徑＜3cm，13條肢體直徑3～5cm。經(jīng)多普勒超聲證實(shí)潰瘍下及周?chē)星鷱堨o脈，每條患肢均存在1～3支穿通靜脈病變。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢深靜脈血栓后遺癥伴潰瘍；（2）對(duì)硬化劑無(wú)過(guò)敏，無(wú)哮喘、肺氣腫、先心病等不能接受硬化劑治療的疾??；（3）非急性深靜脈血栓形成期；（4）潰瘍區(qū)無(wú)嚴(yán)重的感染或無(wú)嚴(yán)重的全身感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)硬化劑過(guò)敏；（2）下肢動(dòng)脈疾?。ˋBI＜0.9或者＞1.3）；（3）下肢動(dòng)靜脈瘺；（4）先天性房間隔或室間隔缺損：（5）年老體弱、長(zhǎng)期臥床；（6）嚴(yán)重心肺疾?。唬?）妊娠；（8）無(wú)法耐受彈力襪治療。

1.2 儀器 超聲儀器采用SONOSITE（美國(guó)索諾聲）索諾聲M-turbo便攜式超聲儀，探頭為HFL38線陣探頭，頻率為 6～10MHz。

1.3 藥物 德國(guó)產(chǎn)的安素喜（聚多卡醇Polidocanol injection）是目前國(guó)際上廣泛公認(rèn)的理想硬化劑之一，在國(guó)外已有30+年的治療史，國(guó)內(nèi)供應(yīng)有1%或3%兩種濃度劑型（曲張靜脈直徑＜7mm時(shí)選擇濃度為l%，曲張靜脈直徑＞7mm則選擇3%）。泡沫硬化劑的配制采用Tessari法（三通法），將硬化劑和空氣按1∶4混合，然后將泡沫硬化劑和空氣在三通閥連接的兩個(gè)注射器之間反復(fù)對(duì)沖7～10次，直至形成微小均勻的泡沫。

1.4 治療方法 治療前行血常規(guī)、生化、心電圖、心臟超聲檢查、下肢靜脈彩超及靜脈血管造影等相關(guān)的檢查。在超聲引導(dǎo)下將配制好的泡沫硬化劑注射至潰瘍下及周?chē)那鷱堨o脈內(nèi)，注射劑量依據(jù)彩超下觀察到曲張靜脈收縮、充滿(mǎn)泡沫硬化劑為宜（一般每點(diǎn)注射2～4ml，注射總劑量≤30ml），注射范圍為潰瘍周?chē)?5cm。處理穿通靜脈病變時(shí)，先用超聲探測(cè)與穿通靜脈相連的淺靜脈，超聲引導(dǎo)下于穿通靜脈旁穿刺該淺靜脈，向其內(nèi)注入泡沫硬化劑，探頭放置于穿通靜脈處監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)硬化劑進(jìn)入穿通靜脈使其痙攣即停止注射。潰瘍處換藥包扎，注射完畢后給予下肢彈力繃帶加壓或穿彈力襪，立即活動(dòng)下肢，低分子肝素皮下注射防止深靜脈血栓形成。如果潰瘍面的壞死組織較多時(shí)，先行清創(chuàng)，然后再行注射治療。如果硬化治療區(qū)存在感染時(shí)，先給予換藥抗炎治療，待炎癥消退后再給予泡沫硬化劑治療。注射后第3天進(jìn)行第1次換藥處理，以后進(jìn)行換藥1次/3d，并加壓包扎。術(shù)后配合使用抗生素及靜脈活性藥物，以及潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)換藥。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查超聲觀察靜脈閉合情況，對(duì)殘余未閉合再通者可補(bǔ)充注射泡沫硬化劑。

2 結(jié)果

2.1 隨訪中需再次泡沫硬化劑注射患者肢體情況 本組28例患者泡沫硬化劑注射操作均獲得成功。平均每條肢體注射22.5ml泡沫硬化劑（聚多卡醇∶空氣=1∶4）。術(shù)后平均隨訪10個(gè)月（1～12個(gè)月），術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)需再次注射治療的肢體情況。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后1例患者（3.5%）局部出現(xiàn)紅腫疼痛表現(xiàn)，診斷為淺靜脈血栓，經(jīng)喜遼妥涂抹1周后癥狀消失。1例患者硬化劑注射點(diǎn)出現(xiàn)紅腫，后皮膚破潰，經(jīng)換藥治療后1周愈合。隨訪中未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成以及肺動(dòng)脈栓塞、休克、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

2.3 隨訪 術(shù)后3個(gè)月所有肢體潰瘍愈合，15條肢體的潰瘍?cè)?個(gè)月內(nèi)愈合，11條肢體潰瘍?cè)?個(gè)月內(nèi)愈合，2條肢體3個(gè)月時(shí)潰瘍面愈合。在10個(gè)月隨訪期內(nèi)，未見(jiàn)潰瘍復(fù)發(fā)病例。見(jiàn)圖1、2。

圖1 術(shù)中注射泡沫硬化劑

圖2 術(shù)后3周復(fù)診潰瘍愈合情況

3 討論

下肢深靜脈血栓后遺癥常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚色素沉著/脂質(zhì)硬化/潰瘍，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)可的病因主要有以下幾個(gè)方面：靜脈高壓和靜脈反流；小腿交通靜脈功能不全；小腿肌泵功能不全；其他因素等。血栓后遺癥所致的下肢靜脈性潰瘍易反復(fù)發(fā)作，治療較為困難。壓力治療是目前臨床常用的治療手段，研究證實(shí)長(zhǎng)期使用合適壓力的彈力繃帶或彈力襪，可以給患者帶來(lái)較大的益處［1-2］。加壓治療的作用也已試驗(yàn)證實(shí)并被大家所接受，使用彈力繃帶已成為下肢靜脈性潰瘍治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。但復(fù)發(fā)率并未明顯降低，而且老年患者常因伴有動(dòng)脈性疾病，所以使用的壓力要依據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整［4］，嚴(yán)重者不適合使用。外科治療方法為淺靜脈抽剝，通過(guò)去除曲張的淺靜脈，解除潰瘍周?chē)黟鰷挽o脈高壓，顯著的縮短了潰瘍的愈合時(shí)間，提高了治愈率，降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，其療效確切［5-6］。在長(zhǎng)期的研究中發(fā)現(xiàn)，將淺靜脈切除后潰瘍的復(fù)發(fā)率仍較高［7］。且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)切口有感染、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。有的患者需多次手術(shù)治療；而手術(shù)治療需要承擔(dān)手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后需要長(zhǎng)期住院，影響患者的工作和生活，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而泡沫硬化劑治療簡(jiǎn)單方便，可重復(fù)性好，所以適合反復(fù)發(fā)作的潰瘍，并且效果良好，安全性高，風(fēng)險(xiǎn)小，負(fù)擔(dān)輕。

C6期患者因小腿皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，曲張靜脈難以肉眼辨認(rèn)，準(zhǔn)確的超聲定位可以幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，能有效減少穿刺失敗，避免組織損傷。超聲監(jiān)測(cè)下，泡沫硬化劑劑量以泡沫填充完管腔、泡沫到達(dá)隱股交界、泡沫進(jìn)入穿通靜脈為限，這比非超聲監(jiān)測(cè)下泡沫硬化劑注射用量更精確和安全。超聲在隨訪中可以幫助準(zhǔn)確判斷有無(wú)靜脈殘留及再通，本組研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月有5條肢體出現(xiàn)靜脈殘留未閉合，予以再次注射泡沫硬化劑治療，在術(shù)后第2個(gè)月和第3個(gè)月共發(fā)現(xiàn)5條肢體出現(xiàn)穿通支未完全閉合或再通，需再次處理。處理后超聲檢查隨訪未見(jiàn)再通及殘留。

一直以來(lái)，對(duì)于血栓后遺癥患者能否進(jìn)行注射泡沫硬化劑治療存在爭(zhēng)議，主要擔(dān)心引起下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞。除了在注射過(guò)程中超聲監(jiān)測(cè)，采用小劑量、多點(diǎn)注射可減少進(jìn)入深靜脈的藥量，且主要是給予潰瘍周?chē)撵o脈注射泡沫硬化劑，并無(wú)大面積注射泡沫硬化劑，劑量相對(duì)較少。在治療結(jié)束后立即給予患者彈力繃帶加壓或穿彈力襪，并要求患者立即活動(dòng)下肢，所有患者中無(wú)急性深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。Slim 等［8］采用泡沫硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍，也未出現(xiàn)肺栓塞、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。許多的臨床實(shí)踐也證實(shí)注射泡沫硬化劑是安全的治療方法，嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)率較低［9］。在泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張的隨機(jī)試驗(yàn)中，其注射的劑量遠(yuǎn)大于本資料應(yīng)用的劑量，而深靜脈血栓的發(fā)生率也較低，證明泡沫硬化劑治療較少引起深靜脈血栓的形成［10］，采用泡沫硬化劑治療深靜脈血栓后遺癥導(dǎo)致的潰瘍也是安全的。但存在著一些不足之處，樣本量偏小，隨訪時(shí)間短，其長(zhǎng)期效果有待于進(jìn)一步的研究觀察。