譚曉萍 方 菁 肖傳浩 廖愛梅 龔雪蕾

昆明醫(yī)科大學(xué)健康研究所(650500)

2015年9月，聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展峰會通過了全球可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(SDGs)，中國為實(shí)現(xiàn)SDGs制定了《中國落實(shí)2030年可持續(xù)發(fā)展議程國別方案》(以下簡稱《國別方案》)，SDGs和《國別方案》中目標(biāo)3.7和目標(biāo)5.6均涉及確保普及計劃生育服務(wù)以及相關(guān)信息的獲取和教育，將生殖健康納入國家戰(zhàn)略，根據(jù)幾個重要國際會議的文件要求，確保獲取生殖健康的權(quán)利。特別是《國別方案》中提到針對青少年、育齡婦女和流動人群等提供性健康、性道德、性安全的宣傳教育和干預(yù)，確保這些特殊人群生殖健康服務(wù)的可及性和可利用性。人工流產(chǎn)水平和避孕現(xiàn)用率是反映生殖健康服務(wù)水平的重要指標(biāo)，本文將分析我國人工流產(chǎn)和避孕現(xiàn)狀，為實(shí)現(xiàn)SDGs和《國別方案》中生殖健康目標(biāo)提供建議。

1 資料和方法

人工流產(chǎn)數(shù)(2005—2017年)、活產(chǎn)數(shù)(2005—2017年)和已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率(2010—2017年)均來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006—2012年》、《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013—2017年》和《2018中國衛(wèi)生和健康統(tǒng)計年鑒》；平均育齡婦女?dāng)?shù)來自《中國統(tǒng)計年鑒2006—2018年》；使用這些數(shù)據(jù)計算出我國育齡婦女的人工流產(chǎn)率和人工流產(chǎn)活產(chǎn)比。

2 結(jié)果

2.1 育齡婦女人工流產(chǎn)率

據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒報道，2005—2017年中國每年人工流產(chǎn)平均784.59萬例，其中在2008、2014—2017年間均高達(dá)每年900萬例，2005—2008年人工流產(chǎn)率呈上升趨勢，2009—2013年維持在較低水平，2014—2016年再次上升，到2016年達(dá)到最高點(diǎn)(28.13‰)，到2017年略微下降[1-13]。見表1。需注意該數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計私人醫(yī)院或診所實(shí)施的人工流產(chǎn)手術(shù)數(shù)和個人在藥店自行購買藥品藥物流產(chǎn)的數(shù)量，所以實(shí)際人工流產(chǎn)數(shù)據(jù)高于公布數(shù)據(jù)。原國家衛(wèi)計委科學(xué)技術(shù)研究所研究員吳尚純在介紹中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀時指出，中國每年有1300萬次人工流產(chǎn)[14]，比衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒上公布的數(shù)據(jù)約多350萬～700萬次。

表1 全國2005—2017年人工流產(chǎn)率[1-13]

*人工流產(chǎn)率=人工流產(chǎn)數(shù)/平均育齡婦女?dāng)?shù)×1000

2.2 人工流產(chǎn)活產(chǎn)比

按同一數(shù)據(jù)來源計算的人工流產(chǎn)活產(chǎn)比顯示：2005—2017年全國人工流產(chǎn)活產(chǎn)比為0.41～0.69，2005—2008年均在0.6以上，2009—2013年降到0.46以下，2014—2015年又上升到0.6以上，到2016降到0.52，2017年略微上升，2005—2017年的平均人工流產(chǎn)活產(chǎn)比為0.55，其變化趨勢基本與人工流產(chǎn)率一致[1-13]。見表2。

表2 全國2005—2017年人工流產(chǎn)活產(chǎn)比[1-13]

*人工流產(chǎn)活產(chǎn)比=人工流產(chǎn)數(shù)/活產(chǎn)數(shù)

2.3 已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率

衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中報道的全國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率是從2009年開始，2009—2017年，全國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率均在80%以上，最高的是2010年的89.1%，從2011年開始避孕現(xiàn)用率呈逐漸下降趨勢，2015—2017年下降的速度最快[10-13]。見表3。

表3 全國2009—2017年已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率[10-13]

2.4 未婚人群人工流產(chǎn)和避孕情況

前面報告的全國人工流產(chǎn)率、人工流產(chǎn)活產(chǎn)比中包含未婚人群的相應(yīng)數(shù)據(jù)，但無法與已婚人群的數(shù)據(jù)區(qū)分開來。隨著人們性觀念和性行為的變化，未婚人群包括青少年人群對生殖健康服務(wù)也有需要。為了實(shí)現(xiàn)SDGs生殖健康目標(biāo)，有必要對這一群體的人工流產(chǎn)狀況和避孕狀況進(jìn)行研究。但因缺乏全國未婚人群人工流產(chǎn)和避孕的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通過查閱過去對這類人群所做的研究的相關(guān)數(shù)據(jù)間接反映其流產(chǎn)和避孕的情況。2015年，一項(xiàng)對在全國東、中、西部地區(qū)的130余所高校的17 966名大學(xué)生的性與生殖健康調(diào)查報告顯示[15]，有20.3%表示曾發(fā)生過性行為，其中11%曾有過或者使對方妊娠，10.1%有過人工流產(chǎn)經(jīng)歷。2012—2017年，一項(xiàng)歐盟資助的研究項(xiàng)目在中國30個省、區(qū)、市(除西藏地區(qū))抽樣調(diào)查了298家醫(yī)院共79 174名人工流產(chǎn)婦女[16]，年齡為(28.7±6.2)歲，1/3為未婚。另外各地區(qū)的若干小樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)生人工流產(chǎn)的未婚女性中重復(fù)人工流產(chǎn)(人工流產(chǎn)≥2次)所占比例為38%～50%[17-19]。

未婚人群中發(fā)生性行為時使用避孕措施的情況不容樂觀。一項(xiàng)對全國15～24歲的22 288名未婚青少年的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青少年整體缺乏全面的生殖健康知識，22.4%的青少年有過性經(jīng)歷，首次和最近一次性行為中，未采取任何避孕措施的比例分別為51.2%和21.4%[20]。若干對到醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求人工流產(chǎn)的未婚女性的研究顯示，人工流產(chǎn)原因中有52%～59%是避孕失敗，另有30%～48%是由于未采取避孕措施[21-23]。由此可見，未婚而有性行為的人群采用避孕措施比例低。

3 討論

3.1 我國人工流產(chǎn)率偏高的原因

2005—2017年，中國人工流產(chǎn)率處于較高水平，并且從2013—2016年呈上升趨勢，可能與育齡婦女接受的計劃生育服務(wù)質(zhì)量不高，以及未婚人群的避孕需求未得到滿足有關(guān)。國家針對育齡夫妻實(shí)行避孕節(jié)育知情選擇，避孕節(jié)育質(zhì)量很大程度依賴于使用者正確選擇和使用避孕措施以及服務(wù)提供者的建議、指導(dǎo)能力，“未知情選擇”和“部分知情選擇”造成避孕失敗的比例高，從而導(dǎo)致人工流產(chǎn)增多[24]。也可能與已婚育齡婦女使用長效避孕措施比例下降有關(guān)：我國已婚育齡婦女使用長效避孕措施的構(gòu)成比從2010年的89.76%下降到2016年的82.66%，避孕套的使用構(gòu)成比由11.29%上升到16.10%[25]，由于使用短效避孕措施已婚育齡婦女不能堅持和正確使用，使得非意愿妊娠增加。

此外，由于中國現(xiàn)有的免費(fèi)計劃生育服務(wù)目標(biāo)人群是已婚育齡婦女，向未婚婦女提供免費(fèi)計劃生育服務(wù)還存在盲區(qū)[16]，未婚人群獲得服務(wù)的可及性差。而隨著人們對婚前性行為態(tài)度的寬容，未婚人群包括青少年人群發(fā)生婚前性行為的比例不斷增加，但這部分人群接受性教育不足[26]，性與生殖健康知識匱乏，缺少解決各種相關(guān)問題的能力；未婚性活躍人群對性與生殖健康知識和計劃生育服務(wù)需求得不到滿足，當(dāng)發(fā)生意外妊娠迫于生活壓力和社會輿論，大部分選擇人工流產(chǎn)作為補(bǔ)救措施，導(dǎo)致人工流產(chǎn)中未婚人群所占比例較大。

3.2 我國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率下降的原因

從全球來看，2008—2015年報告15～49歲婦女使用一種現(xiàn)代避孕方法的比例稍有升高或原地踏步，在非洲從23.6%上升至28.5%，在亞洲從60.9%略升至61.8%，在拉丁美洲和加勒比地區(qū)穩(wěn)定在66.7%[27]，中國2009—2017年已婚育齡婦女平均避孕現(xiàn)用率為86.46%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非洲水平，在亞洲屬于較高水平。近年來我國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率呈下降趨勢，且2015年以來下降速度最快，可能與我國的生育政策變化有關(guān)，導(dǎo)致已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率的下降。生育政策的放寬也導(dǎo)致使用長效避孕措施的比例下降。例如，取出節(jié)育器的例數(shù)由2013年的2 792 446例增加到2016年的4 728 595例[12]，增加了0.7倍。而有研究顯示，2013年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革將衛(wèi)生和人口計劃生育部門合并，存在計劃生育服務(wù)職能趨于弱化[28]，隨著兩孩生育政策的實(shí)施，計劃生育服務(wù)的提供進(jìn)一步被削弱[29]，導(dǎo)致已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率不斷下降。

3.3 實(shí)現(xiàn)SDGs和《國別方案》的生殖健康目標(biāo)關(guān)鍵

SDGs指出，到2030年確保普及性健康和生殖健康保健服務(wù)，包括計劃生育、信息獲取和教育；確保普遍享有性和生殖健康以及生殖權(quán)利。《國別方案》也相應(yīng)提出，為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供避孕節(jié)育等信息，為育齡人群提供避孕藥具等服務(wù)，開展針對青少年、育齡婦女等重點(diǎn)群體的性健康相關(guān)教育；提高婦女生殖健康服務(wù)水平，保障婦女享有計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

人工流產(chǎn)指標(biāo)和避孕現(xiàn)用率是衡量育齡婦女獲得性與生殖健康服務(wù)的指標(biāo)之一，人工流產(chǎn)指標(biāo)處于較高水平且近年呈上升趨勢，未婚但性活躍的人群對生殖健康知識和避孕節(jié)育服務(wù)的需求得不到滿足，青少年缺乏全面的性教育等現(xiàn)狀與SDGs目標(biāo)和《國別方案》所提出的“確保普及性和生殖健康保健服務(wù)”和“開展針對青少年、育齡婦女等重點(diǎn)群體的性健康、性道德、性安全宣傳、教育和干預(yù)”的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。因此，在我國實(shí)現(xiàn)生殖健康目標(biāo)的關(guān)鍵是向有需求的人群提供優(yōu)質(zhì)計劃生育服務(wù)，向青少年人群開展全面的性教育。

4 建議

4.1 在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中加強(qiáng)避孕節(jié)育服務(wù)提供

計劃生育服務(wù)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)可以向有需求的廣大育齡人群提供免費(fèi)的避孕節(jié)育服務(wù)。2017年8月原國家衛(wèi)計委將人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從50元提高至55元，增加的費(fèi)用部分用于統(tǒng)籌安排免費(fèi)提供避孕藥具[30]，這為加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的避孕節(jié)育服務(wù)提供了一定的經(jīng)費(fèi)保障。

4.2 未婚人群享有同等生殖健康服務(wù)，對青少年開展全面性教育

未婚人群特別是青少年由于隱私、經(jīng)濟(jì)和時間等原因往往不會自主到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求生殖健康服務(wù)，她們的生殖保健需求未得到滿足。衛(wèi)生部門應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，向未婚人群提供與已婚人群同等的生殖健康服務(wù)，滿足其避孕需求。同時，應(yīng)該開展針對青少年的包括性別平等和權(quán)益內(nèi)容的全面性教育，全面的性教育能產(chǎn)生一系列與性相關(guān)的積極作用，如避孕藥具的使用、結(jié)婚年齡、出生數(shù)量和衛(wèi)生服務(wù)的使用[31]，以使青少年人群能有效、積極地應(yīng)對與性相關(guān)的事項(xiàng)，減少非意愿妊娠和其他不良后果，減少人工流產(chǎn)率。

4.3 提高避孕節(jié)育服務(wù)質(zhì)量，降低人工流產(chǎn)率

為了進(jìn)一步降低人工流產(chǎn)率，應(yīng)提高避孕服務(wù)的質(zhì)量，提高避孕措施有效率。計劃生育和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合并后，避孕節(jié)育服務(wù)由衛(wèi)生部門提供。衛(wèi)生部門應(yīng)該采取措施堅持向有避孕需求的育齡人群提供避孕節(jié)育服務(wù)并不斷提高服務(wù)質(zhì)量。避孕節(jié)育服務(wù)提供者需要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)能力，積極參與醫(yī)院、社區(qū)、學(xué)校等多部門協(xié)助的健康教育宣傳，向有避孕需求的育齡人群宣傳并提供正確的避孕方法，推薦和提供適合服務(wù)對象個體的高效避孕藥具，降低人工流產(chǎn)率。

4.4 落實(shí)人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范，減少人工流產(chǎn)重復(fù)率

2018年8月國家衛(wèi)健委頒布了《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范(2018版)》[32]。提供人工流產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該認(rèn)真落實(shí)這一規(guī)范。充分利用避孕失敗或未避孕到醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求服務(wù)以及接受人工流產(chǎn)術(shù)后，宣傳人工流產(chǎn)后避孕知識、避孕方法和人工流產(chǎn)危害等知識，即時落實(shí)避孕措施，減少人工流產(chǎn)重復(fù)率。同時，繼續(xù)積極推動流產(chǎn)后關(guān)愛項(xiàng)目的開展，確保普及性和生殖健康保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)SDGs和《國別方案》中的生殖健康目標(biāo)，提高婦女生殖健康水平。