丁淑娟 朱曉紅

摘要：公眾對多樣化創(chuàng)新醫(yī)療技術需求日益增強，推動“病有所醫(yī)”向“病有良醫(yī)”直接關乎公眾獲得感和幸福感。分析創(chuàng)新醫(yī)療器械的使用兼具促進經(jīng)濟與社會發(fā)展的雙重屬性，提出發(fā)展型福利視角對醫(yī)保政策促進創(chuàng)新醫(yī)療器械可及性的啟示，為平衡戰(zhàn)略新興性醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和高質(zhì)量健康保障提供新思路。

關鍵詞：創(chuàng)新醫(yī)療器械;可及性;發(fā)展型社會福利;價值共識

一、 引言

創(chuàng)新醫(yī)療器械是醫(yī)療服務的組成部分，對保障人民群眾身體健康發(fā)揮著不可忽視的重要作用。在黨和政府大力實施創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略的指導下，我國民族創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)得到長足發(fā)展，為保障和提高健康水平提供有力支撐。我國已進入中國特色社會主義新時代，社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，人民群眾對創(chuàng)新醫(yī)療器械具有多樣化的客觀需求。醫(yī)療器械政策具有經(jīng)濟政策與社會政策的雙重屬性：既關乎醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，又關乎人民群眾對創(chuàng)新醫(yī)療服務的可及性和健康獲得感。發(fā)展型社會政策理論強調(diào)整合經(jīng)濟政策與社會政策目標功能，協(xié)調(diào)經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展。伴隨本世紀初，發(fā)展型社會政策理念被逐漸引入我國并應用到社會保障、反貧困和住房等領域。學界大力倡導重塑我國的社會政策體系，重視構建發(fā)展型的社會福利，還有學者認為它是“實現(xiàn)科學發(fā)展觀的一個操作化模式”。目前在事關實現(xiàn)全民小康目標的衛(wèi)生領域，從發(fā)展型社會福利理念進行探討的研究有涉及，但還不夠充分。發(fā)展型福利視角對制定和完善我國創(chuàng)新醫(yī)療器械相關的衛(wèi)生政策具有重要啟示。

二、 促進創(chuàng)新醫(yī)療器械可及性的政策目標：融合經(jīng)濟與社會發(fā)展

1. 創(chuàng)新醫(yī)療器械的經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展雙重屬性。

一是，經(jīng)濟新常態(tài)下創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)對國民經(jīng)濟具有重要意義。創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)作為我國“十三五”時期重點扶持的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)之一，在當前世界經(jīng)濟增長放緩和國內(nèi)經(jīng)濟新常態(tài)的背景下，肩負著發(fā)展實體經(jīng)濟、提升行業(yè)科技創(chuàng)新能力、促進就業(yè)等多重使命。

“十二五”期間，我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)平均增速在15%左右，高于同期國民經(jīng)濟平均增速。2016年我國醫(yī)療器械總產(chǎn)值為3 425億元。預計到2020年，中國醫(yī)療器械的年銷售總額將超過7 000億元，未來10年中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展年均增幅將繼續(xù)保持在10%以上。發(fā)達國家健康產(chǎn)業(yè)占GDP比例為8%～15%，我國只達到2%。2014年，全球醫(yī)療器械和醫(yī)藥的消費比例約為0.7∶1，發(fā)達國家為1.02∶1。目前，我國醫(yī)療器械和醫(yī)藥的消費比例還遠低于國際水平。《“十三五”國家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》指出，積極開發(fā)和推廣應用新型、高性能醫(yī)療器械。地方政府也紛紛培育發(fā)展醫(yī)療器械戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。

二是，創(chuàng)新醫(yī)療器械是醫(yī)療服務的基本要素和健康保障的重要基礎。醫(yī)療技術的創(chuàng)新有利于將需求轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實。醫(yī)療技術進步對患者和醫(yī)務人員具有明顯的價值：使得以前的疑難雜癥或者絕癥得以緩解或治愈，有利于提升患者的生命質(zhì)量，帶來更好的就醫(yī)體驗，給患者帶來信心等;有利于提升醫(yī)療服務效率，也給醫(yī)務人員帶來更好的工作體驗。我國日益嚴峻的疾病譜亟需醫(yī)療技術進步應對。我國癌癥發(fā)病率與世界水平接近但死亡率高于世界水平，成為一個必須高度重視的公共衛(wèi)生問題乃至社會問題。根據(jù)我國第三次居民死因抽樣調(diào)查，惡性腫瘤成為我國城鄉(xiāng)居民第二位的死亡原因，占死亡總數(shù)的22.32%。惡性腫瘤死亡率屬于世界較高水平，而且呈持續(xù)的增長趨勢，比20世紀90年代初期增加了22.5%。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的較新全國癌癥數(shù)據(jù)顯示，居民最常見的4種癌癥分別為肺癌、胃癌、肝癌和食管癌，這些癌癥占了全國癌癥病例的57%。醫(yī)療器械治病費用是醫(yī)療費用增長中速度最快的。每年全國因腫瘤造成的醫(yī)療費用為數(shù)百億元，是全國衛(wèi)生總費用上漲和居民醫(yī)療費用負擔沉重的重要因素?；谖覈緡椋纳苿?chuàng)新醫(yī)療器械尤其是針對慢性病防控和腫瘤治療的創(chuàng)新產(chǎn)品的可及性，將給患者、社會和國家?guī)砭薮蟮呐R床和經(jīng)濟收益。

三是，高端醫(yī)療器械供給被外資主導的困境。創(chuàng)新醫(yī)療器械是一個國家科技創(chuàng)新和全民健康保障能力的重要標志，發(fā)揮保障國民健康的戰(zhàn)略支撐作用。改革開放以來，我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)得到了長足發(fā)展，生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量顯著增加，產(chǎn)品質(zhì)量不斷提升，為保障我國居民生命健康做出了不可磨滅的重要貢獻。我國醫(yī)療機構中高端醫(yī)療器械的供給使用仍然面臨難以充分滿足國內(nèi)患者需求，主要依賴外資企業(yè)產(chǎn)品的困境。我國民族醫(yī)療器械企業(yè)雖然數(shù)以萬計，但總體上以小型企業(yè)居多。諸如MRI、PET-CT等高端創(chuàng)新醫(yī)療器械，幾乎被西門子、通用電氣、飛利浦三家跨國企業(yè)壟斷。近些年來，我國創(chuàng)新醫(yī)療器械的注冊審評審批政策環(huán)境明顯優(yōu)化，“創(chuàng)新醫(yī)療設備應用示范工程”也大力地推動了國產(chǎn)醫(yī)療器械在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的推廣使用。應當承認，醫(yī)療機構內(nèi)國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械保障不足的狀況并未根本扭轉(zhuǎn)，是公眾醫(yī)療費用負擔較重的主要緣由?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，未來15年將推進醫(yī)療器械國產(chǎn)化。優(yōu)化國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械的市場準入政策環(huán)境，將有利于扭轉(zhuǎn)國民健康保障過多依賴外資醫(yī)療器械供給的局面。

2. 促進創(chuàng)新醫(yī)療器械可及性的困境分析。

一是公眾對創(chuàng)新醫(yī)療技術需求增強與社會醫(yī)療保險支付能力有限性的客觀矛盾。既有研究指出，醫(yī)療技術進步和創(chuàng)新是醫(yī)療費用持續(xù)增長的最主要因素。近十年，我國政府高度重視加大衛(wèi)生投入，全國衛(wèi)生總費用持續(xù)保持大約10%～15%的速度增長?；踞t(yī)療保險能否將創(chuàng)新醫(yī)療器械服務納入需要考慮國家經(jīng)濟基礎和醫(yī)療保險資金的可持續(xù)承受能力。任何一個國家和政府都不可能將所有的醫(yī)療技術或者項目都納入保障范圍。應該承認，我國人均GDP還相對落后。促進創(chuàng)新醫(yī)療技術的服務可及性還需要考慮經(jīng)濟負擔可及性，否則容易引發(fā)超出公眾和社會醫(yī)療保險基金承受能力的風險。例如，近些年不少地方政府招商熱衷質(zhì)子治療類似的高端醫(yī)療項目同時，應當謹慎系統(tǒng)決策。

二是社會醫(yī)療保險對創(chuàng)新醫(yī)療技術利用的控費效果欠佳。因我國衛(wèi)生制度體系設計，供給方（醫(yī)療機構及醫(yī)務人員）、需求方（患者及參保人）和中介（醫(yī)保）三者相互勾連和互動。實踐警示，醫(yī)?？刭M的有效性不足，這和醫(yī)療服務及市場固有失靈（嚴重的信息不對稱等）以及我國醫(yī)療衛(wèi)生體制等結(jié)構性因素都有關系（例如財政補助不充分、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的經(jīng)辦動力和能力的雙重不足等）。首先，從供給方來看，我國醫(yī)療機構之間容易展開醫(yī)療設備配置方面的“醫(yī)武競賽”，相對忽視價格和服務質(zhì)量內(nèi)涵競爭，引發(fā)較為嚴重的供給誘導需求，帶來一些沒必要的檢查。其次，從需求方來看，患者出于對創(chuàng)新醫(yī)療設備配置顯示的醫(yī)療機構聲譽信號的信任，加之醫(yī)保報銷大部分費用，容易過度利用醫(yī)療服務，加劇醫(yī)療費用攀升。最后，醫(yī)保方作為勾連供給方和需求方的中介，現(xiàn)實控費效果并不十分理想。近些年，政府部門通過設置基金安全紅線、付費方式改革、指標管理、違約處罰、監(jiān)察、審計和協(xié)商談判等政策工具手段，控制醫(yī)療費用的過快增長，可謂“殫精竭慮”。然而，我國醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)保資金不可持續(xù)甚至“穿底”風險仍然存在。如無強有力的社會醫(yī)療保險控費工具支撐，高值創(chuàng)新醫(yī)療器械要惠及普通民眾還有障礙。

三、 優(yōu)化促進創(chuàng)新醫(yī)療器械可及性政策環(huán)境的啟示

黨和政府高度重視提高我國醫(yī)藥科技創(chuàng)新能力，發(fā)展創(chuàng)新醫(yī)療器械等戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)，這給相關的銜接性衛(wèi)生政策帶來新命題。發(fā)展型社會福利理論認為社會政策設計可以在維護社會公平和平等的基礎上，同時促進經(jīng)濟發(fā)展，主張對社會風險采取積極態(tài)度和社會福利主體多元化，對促進我國創(chuàng)新醫(yī)療器械可及性具有重要啟示。首要地，促進創(chuàng)新醫(yī)療器械可及性需要政府部門及其決策者更新衛(wèi)生福利理念，達成價值共識，而不能僅僅將醫(yī)療保險視為一種費用消極的、消耗型活動，應轉(zhuǎn)變對疾病風險抵御和健康福利性投入的觀念，用積極的眼光看待創(chuàng)新醫(yī)療技術的作用以及政府部門的角色（具體如表1）。

1. 創(chuàng)新衛(wèi)生福利理念，凝聚政策價值共識。凝聚創(chuàng)新醫(yī)療技術融合經(jīng)濟社會發(fā)展目標的價值共識。公共管理活動和公共政策的價值目標往往都不容易是清晰、唯一的，往往容易存在交叉、多重甚至沖突、矛盾的價值目標。并非所有的價值維度，都能在政府部門、醫(yī)藥企業(yè)、研究機構和公眾之間達成共識。創(chuàng)新醫(yī)療器械的使用涉及醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療保險、醫(yī)療機構和患者多方利益主體，不同的主體具有不同的價值觀或者目標：醫(yī)療保險機構將醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展和患者參保人的健康質(zhì)量視為基礎性目標;醫(yī)藥企業(yè)追求合理的投資回報和可持續(xù)性創(chuàng)新的動力;醫(yī)療機構希冀在為患者提供高質(zhì)量、可及的醫(yī)療服務同時體現(xiàn)自身的勞動價值獲得合理回報;患者希望能夠及時獲得針對疾病的改善治療服務。凝聚創(chuàng)新醫(yī)療器械相關衛(wèi)生政策融合創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)的經(jīng)濟發(fā)展與健康保障的社會發(fā)展的雙重目標，才能使得不同價值維度合理地平衡。我國進入特色社會主義新時代，人民健康保障需求正從“病有所醫(yī)”走向“病有良醫(yī)”，這離不開醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的支撐，更不能把14億國人的健康保障交給外資醫(yī)藥產(chǎn)業(yè);醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新離不開使用環(huán)節(jié)政策尤其是醫(yī)療保險的銜接，尤其要平衡“創(chuàng)新醫(yī)療技術可及需求”和“醫(yī)療費用過快增長”難題。

凝聚創(chuàng)新醫(yī)療技術服務健康管理和公平優(yōu)先的價值共識。傳統(tǒng)福利思想對疾病風險的管理多采取事后補救模式，也就是在疾病治療后通過經(jīng)濟補償方式分散風險。發(fā)展型社會福利理念倡導積極的福利，認為應該重視事前預防的抵御風險原則和機制。個人在享受健康權利的同時，也要積極承擔健康保障義務，應該充分發(fā)揮自身潛能，履行自身責任以改善自身健康境況。全社會應該凝聚創(chuàng)新醫(yī)療技術服務健康管理和衛(wèi)生公平優(yōu)先的價值共識。社會醫(yī)療保險支付更多地為健康管理和疾病預防、更多為公平性、兜底性的健康保障價值及服務“買單”。推進創(chuàng)新型、智慧型醫(yī)療技術產(chǎn)品在基層疾病預防和健康管理中的應用（例如智慧家庭醫(yī)生管理便攜式設備），以干預、積極型醫(yī)療保障助推精準扶貧。鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療器械”創(chuàng)新為農(nóng)民提供便捷、公平、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，助力破解醫(yī)療衛(wèi)生資源分布嚴重不公平的難題。

2. 界定政府職責邊界，創(chuàng)新醫(yī)保社會治理機制。

第一，傳統(tǒng)的自上而下公共行政模式難以適應經(jīng)濟社會發(fā)展需要。發(fā)展型社會政策理論啟示，社會福利供給主體應該多元化。基于創(chuàng)新醫(yī)療器械醫(yī)療服務的不同公共產(chǎn)品特性，合理界定政府的供給職責。層出不窮、多樣化的創(chuàng)新醫(yī)療器械在公眾健康保障中，究竟是公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品抑或是混合公共產(chǎn)品，需要進行具體區(qū)分和區(qū)別對待，政府在其中的供給、生產(chǎn)、監(jiān)管責任與方式也存在差異。厘清“基本醫(yī)療”“非基本醫(yī)療”“特需醫(yī)療”的范疇。基于醫(yī)保價值支付的創(chuàng)新醫(yī)療器械使用可及需要從政治過程和技術角度確定哪些是公共產(chǎn)品，哪些是私人產(chǎn)品，增強醫(yī)保決策合法性和科學性。

第二，探索創(chuàng)新醫(yī)療技術應用的社會治理協(xié)商機制，增強公共決策的合法性。在經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型，多方利益主體博弈的社會，包括創(chuàng)新醫(yī)療器械在內(nèi)的各項社會保障制度及社會政策，是社會治理的重要領域，要適應社會治理的要求并發(fā)揮更有效的作用。我國社會醫(yī)療保險管理經(jīng)辦機構業(yè)已表現(xiàn)出控費的乏力。一些地方政府的重大醫(yī)療保險定價政策改革創(chuàng)新過程中就暴露出公眾參與不完善，存在重大決策風險的問題。只有承認政策制定和調(diào)整過程中的利益價值取向的客觀差異性，建立合理的公開溝通、交流協(xié)商機制，才能讓各種價值利益取向得到一定平衡，保持結(jié)果和執(zhí)行的合法性。具體到創(chuàng)新尤其是高值醫(yī)療器械的談判準入，談判的前提是雙方地位的平等，談判達成的共識要通過協(xié)議的形式確認，協(xié)議的內(nèi)容涉及談判標的的履行以及雙方的權利義務關系。準入談判機制談判運用的資金是醫(yī)療保險基金，屬于社會保險基金的組成部分。關于社會保險基金是否完全按照財政資金管理有不同認識。無論如何，社會保險基金是由參保人繳費而形成的基金，在性質(zhì)上有別于政府財政資金，其治理應體現(xiàn)“社會性”。

第三，明確社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的定位與銜接。我國中高收入群體對相對高值的創(chuàng)新醫(yī)療技術的需求潛力巨大?；谖覈┌Y疾病的嚴峻形勢和社會醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)實壓力，發(fā)展完善商業(yè)醫(yī)療保險為主體的高端醫(yī)療器械治療費用（例如當前很熱的質(zhì)子治療等）保障機制。政府應積極引導和鼓勵商業(yè)保險公司創(chuàng)新醫(yī)療技術相關健康保障產(chǎn)品和商業(yè)模式，重塑商業(yè)健康保險與公眾的情感和信任關系。

第四，強化社會公眾自我健康管理責任。社會發(fā)展模式強調(diào)個人在健康中的職責。目前我國醫(yī)療機構醫(yī)療收入中，三項社會醫(yī)療保險資金支付了60%～70%，體現(xiàn)了醫(yī)保基金對健康保障的重要作用，但是健康保障不應完全依賴政府和社會，個人也應積極承擔健康的自我管理責任。如果把所有疾病的所有治療支付都納入醫(yī)保范圍，這不僅是不現(xiàn)實的，而且與共建共享、責任共擔理念相背離，不利于社會公眾積極開展自我健康管理。

3. 普及衛(wèi)生技術評估，創(chuàng)新政策工具借鑒。堅持創(chuàng)新醫(yī)療技術民主決策和科學決策協(xié)調(diào)統(tǒng)一的基本路徑。決策過程即政治過程。何種創(chuàng)新醫(yī)療器械技術能否、應當進入決策議程是政治系統(tǒng)各主體博弈、協(xié)商的政治過程，體現(xiàn)政策的政治性，即什么樣的政策議題和價值取向被優(yōu)先考慮。能否進入議程是一方面，進入議程后（例如醫(yī)保目錄準入談判）的創(chuàng)新醫(yī)療器械被選擇抑或被否決體現(xiàn)的是另一方面，更加體現(xiàn)決策的科學性和技術性。衛(wèi)生技術評估已成為國外（英國NICE、澳大利亞PBS等）對一項醫(yī)療服務技術進行政策議題設置與方案選擇的科學性依據(jù)，重視“花得更好”（而非“花得更多”）的基本價值取向，值得深入學習借鑒。

探索權威、獨立、標準的創(chuàng)新醫(yī)療器械技術評估機制，助力提供循證的決策依據(jù)。一項醫(yī)療服務或者技術是否應該納入政策決定至少要考慮其本身的價值和性價比、對社會家庭及醫(yī)保資金財務系統(tǒng)的影響、對衛(wèi)生系統(tǒng)的影響。先選取常見病、多發(fā)病的創(chuàng)新醫(yī)療器械作為試點，待應用成熟逐漸成熟再推廣。在決策程序合法合理的前提下，借鑒經(jīng)濟學“差別定價”理念，論證和探索創(chuàng)新醫(yī)療器械使用中不同收入群體的差異化醫(yī)保報銷（例如不同的報銷起付線和報銷比例）政策創(chuàng)新。

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基金項目：東莞市2018年哲學社會科學規(guī)劃立項課題（項目號：2018JY11）;東莞理工學院科研啟動專項經(jīng)費項目（項目號：GC300502-55）。

作者簡介：丁淑娟（1985-），女，漢族，江西省撫州市人，中山大學政治與公共事務管理學院管理學博士，東莞理工學院法律與社會工作學院（知識產(chǎn)權學院）講師，研究方向為醫(yī)藥衛(wèi)生政策、公共政策理論;朱曉紅（1973-），女，漢族，新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣人，中山大學政治與公共事務管理學院管理學博士，東莞理工學院法律與社會工作學院（知識產(chǎn)權學院）副院長、副教授，研究方向為公共服務與地方治理。

收稿日期：2019-04-21。