孫瀟璨

摘 要：醫(yī)保管理在國(guó)家醫(yī)保局成立后的新格局下，以及醫(yī)改系列舉措深入推進(jìn)的新環(huán)境下，面臨著新的定位與目標(biāo)。醫(yī)保管理其實(shí)質(zhì)是經(jīng)濟(jì)管理，應(yīng)講求經(jīng)濟(jì)效益，即患者、醫(yī)院和醫(yī)保的三方利益平衡與合作共贏。從醫(yī)保談判角色的主動(dòng)轉(zhuǎn)變、醫(yī)保付費(fèi)方式的策略性改變、推動(dòng)供給側(cè)改革等戰(zhàn)略性謀劃，都能夠體現(xiàn)出國(guó)家醫(yī)保局的經(jīng)濟(jì)關(guān)注。因此，在諸如醫(yī)療保障范圍、個(gè)賬劃撥比例、總額控制水平、報(bào)銷比例、價(jià)格談判、利益機(jī)制設(shè)計(jì)等具體的醫(yī)保實(shí)踐中，應(yīng)同樣遵循和體現(xiàn)“投入產(chǎn)出效益”的經(jīng)濟(jì)認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理;經(jīng)濟(jì)效益;合作博弈

中圖分類號(hào)：F24 ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2019）17-0070-02

一、醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)定位

醫(yī)保不僅只承擔(dān)支付結(jié)算功能，更重要的在于醫(yī)保是一個(gè)經(jīng)濟(jì)部門，醫(yī)保工作其實(shí)質(zhì)是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)工作。保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)屬性決定了其必然要關(guān)注投入產(chǎn)出比以及經(jīng)濟(jì)杠桿對(duì)資源的配置效率。在確定保費(fèi)收繳和賠付規(guī)則的過(guò)程中，醫(yī)保要關(guān)注如何花最少的錢，保最多的人，并且盡可能保得好，不僅要對(duì)花錢的數(shù)量負(fù)責(zé)，還要對(duì)花錢的質(zhì)量、效率和效用負(fù)責(zé)。醫(yī)保要算這筆經(jīng)濟(jì)賬，要談效益，但此處的效益不是經(jīng)濟(jì)盈利，而是患者滿意、醫(yī)院發(fā)展，基金安全只是最低要求。這一事項(xiàng)涉及患者、醫(yī)保、政府、醫(yī)院和藥企等多方利益，考慮如何在費(fèi)用支付和監(jiān)管過(guò)程中讓患者受益，同時(shí)通過(guò)外部制約推動(dòng)醫(yī)院、藥企乃至整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展，是醫(yī)保更為關(guān)注的。只有供給方質(zhì)量提升，人民群眾才能得到更多實(shí)惠;只有各方合作共贏，醫(yī)保制度才可持續(xù)。

二、醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的經(jīng)濟(jì)內(nèi)涵

國(guó)家醫(yī)保局的成立以及依據(jù)各項(xiàng)職責(zé)推進(jìn)的醫(yī)改舉措，充分體現(xiàn)了醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)關(guān)注。

（一）成為談判主動(dòng)方——從被動(dòng)買單者到有價(jià)值的戰(zhàn)略購(gòu)買者

曾經(jīng)，發(fā)改委管藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，定價(jià)的部門不付錢，對(duì)醫(yī)保基金是否夠用、是否可持續(xù)不負(fù)責(zé);曾經(jīng)，由于對(duì)患者健康出險(xiǎn)進(jìn)行精確定損賠付存在技術(shù)困難，醫(yī)保多年來(lái)淪為第三方被動(dòng)買單者，患者消費(fèi)多少醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保就償付多少錢，對(duì)消費(fèi)的什么、該不該消費(fèi)、消費(fèi)的數(shù)量和質(zhì)量不清楚，對(duì)醫(yī)患雙方的買賣行為缺乏約束?，F(xiàn)在的醫(yī)保，集醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)、藥品招標(biāo)采購(gòu)權(quán)、醫(yī)保費(fèi)用支付權(quán)、基金監(jiān)督管理權(quán)于一身，醫(yī)療服務(wù)值多少錢、該給醫(yī)院多少錢、該怎么給錢，都由醫(yī)保說(shuō)了算（目前醫(yī)保具備給出綜合解決方案的能力和方法）。醫(yī)保局職能的有機(jī)整合，使醫(yī)保具備了成為精準(zhǔn)施策、精確償付的“超級(jí)買方”的基礎(chǔ)，通過(guò)定價(jià)和付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變掌握了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)談判的主動(dòng)權(quán)，成為代表廣大參保人員向醫(yī)療供給方購(gòu)買優(yōu)質(zhì)服務(wù)的戰(zhàn)略購(gòu)買者。

（二）改變支付方式——從單項(xiàng)目付費(fèi)到精細(xì)化打包

按項(xiàng)目付費(fèi)一度造成嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療。為此，醫(yī)保采用了“打包付費(fèi)”的思想，建立總額控制制度，對(duì)醫(yī)院提供的所有醫(yī)療服務(wù)按年度總額打包付費(fèi)。這套辦法的控費(fèi)成效顯著，但弊端是造成醫(yī)院推諉病人、降低質(zhì)量或減少服務(wù)。與此同時(shí)，DRGs、單病種、按人頭等多元多層次打包付費(fèi)方式也在復(fù)合進(jìn)行。這些付費(fèi)策略一方面利用經(jīng)濟(jì)杠桿促使醫(yī)院根據(jù)自身能力水平主動(dòng)協(xié)作分級(jí)、提前服務(wù)（健康預(yù)付），另一方面也迫使醫(yī)院在精細(xì)化控費(fèi)方式下規(guī)范服務(wù)，不至于挑肥揀瘦、避重就輕，也不能投機(jī)取巧，“形式上”控費(fèi)。醫(yī)?？刭M(fèi)控的不是醫(yī)?；鹕僦Я硕嗌馘X，而是更加注重付費(fèi)的質(zhì)量，通過(guò)控費(fèi)這一經(jīng)濟(jì)策略引導(dǎo)和制約醫(yī)院行為，促使醫(yī)院形成內(nèi)生控費(fèi)機(jī)制，良性發(fā)展。

（三）推動(dòng)供方市場(chǎng)化改革——從無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)到合作博弈

在醫(yī)院、患者、醫(yī)保和政府的三方四角關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息壟斷地位，保險(xiǎn)方和政府方很難成為平等協(xié)商、有效談判的市場(chǎng)主體。但人民群眾的就醫(yī)需求是剛性的，供需關(guān)系的不平衡不對(duì)稱使市場(chǎng)作用在醫(yī)療資源配置領(lǐng)域失靈。國(guó)家醫(yī)保局的成立，將醫(yī)改進(jìn)一步深入推向醫(yī)療供給側(cè)改革，打破公立醫(yī)院壟斷格局，建立分級(jí)診療機(jī)制，引入第三方社會(huì)力量辦醫(yī)、醫(yī)保差異化支付政策，允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，深化醫(yī)聯(lián)體模式，無(wú)一不是在通過(guò)加大供方的市場(chǎng)化程度，引入競(jìng)爭(zhēng)和多元供給機(jī)制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高資源配置效率，同時(shí)引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)定位、分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)，引導(dǎo)供方自發(fā)尋找需求、自動(dòng)形成盈虧平衡態(tài)勢(shì)和產(chǎn)業(yè)間資源自發(fā)流動(dòng)，使整個(gè)供方市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)程中提供更加科學(xué)合理、優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量服務(wù)，從而促成各方信息對(duì)稱、平等協(xié)商、合作博弈、多方共贏的局面。

（四）全民醫(yī)?！诟邔哟紊闲纬梢?guī)模經(jīng)濟(jì)

從1998年建立醫(yī)保制度以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保已經(jīng)發(fā)展了20余年，歷經(jīng)了公費(fèi)報(bào)銷、單位報(bào)銷和按人群分類保險(xiǎn)（新農(nóng)合、居民、職工）。目前的醫(yī)保處于市級(jí)統(tǒng)籌，參保人員由于類別不同、地區(qū)不同，享受的待遇存在差異。去年，新農(nóng)合和居保兩險(xiǎn)合一，之后醫(yī)療與生育再次兩險(xiǎn)合一，未來(lái)還有可能進(jìn)一步與工傷合并，成為一個(gè)統(tǒng)一的險(xiǎn)種——國(guó)民健康保險(xiǎn)，在更高統(tǒng)籌層次、更廣人群范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)、整合資源、提高基金的統(tǒng)籌共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，降低保險(xiǎn)的邊際運(yùn)行成本，體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平、便捷和可及。國(guó)家醫(yī)保制度體制在演進(jìn)迭代中，不斷統(tǒng)一制度標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高全民保險(xiǎn)的效率與公平，在國(guó)家層面上形成保險(xiǎn)的規(guī)模效應(yīng)和基金的全域統(tǒng)籌調(diào)劑能力。

三、醫(yī)保實(shí)踐行為的經(jīng)濟(jì)思考

國(guó)家醫(yī)改在不斷深化迭代，在醫(yī)保管理的具體實(shí)施中，我們也應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持這樣的“經(jīng)濟(jì)認(rèn)識(shí)”，即關(guān)注基金的使用效率，合理的保障范圍、賬戶劃撥、費(fèi)用水平乃至利益分割，才能保證醫(yī)保效益產(chǎn)出始終圍繞患者、醫(yī)院等各方共贏來(lái)進(jìn)行。

（一）保障范圍不是越大越好

基本醫(yī)保?；?，大病保險(xiǎn)保重疾，其他特色健康險(xiǎn)由單位或商保進(jìn)行補(bǔ)充，貧困群體由醫(yī)療救助兜底?；踞t(yī)保不是大包大攬保得越多越好，而是應(yīng)當(dāng)合理用于統(tǒng)籌共濟(jì)最有基本醫(yī)療需求的人群?；踞t(yī)保的基金也僅能盡量將基本需求保得更好，不可能遍地開(kāi)花。只有功能明確、層次清晰、選擇多樣的醫(yī)療保障體系才能在統(tǒng)籌范圍內(nèi)最大限度地提高資金使用效率，針對(duì)不同的目標(biāo)需求實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障。一味擴(kuò)大基本目錄范圍、擴(kuò)大資金使用范圍并不是高效的做法。

（二）個(gè)賬劃入不宜過(guò)多

事實(shí)上全國(guó)近1/3的醫(yī)保基金結(jié)余來(lái)自個(gè)人賬戶，很多地區(qū)統(tǒng)籌基金大額赤字，個(gè)人賬戶大額結(jié)余。個(gè)賬的錢更多時(shí)候是死錢，過(guò)多的個(gè)賬劃入不能充分發(fā)揮分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用，降低了基金使用效率和統(tǒng)籌共濟(jì)能力，更多該保的人、該保得更好的地方，就沒(méi)有足夠的統(tǒng)籌資源去做。個(gè)賬多數(shù)時(shí)候是為方便門診和藥店購(gòu)藥而存在的，個(gè)賬劃入額不宜過(guò)高，處在相對(duì)合理的水平即可，同時(shí)提高門診統(tǒng)籌的保障水平，使合理的就醫(yī)需求得到更精確充分的保障。

（三）醫(yī)?？傊С霾皇窃缴僭胶?/p>

近幾年國(guó)家為醫(yī)保控費(fèi)出臺(tái)的相關(guān)文件多達(dá)數(shù)十個(gè)，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理、醫(yī)院薪酬制度改革、醫(yī)保智能審核監(jiān)管等等，無(wú)一不直指控費(fèi)。目前多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)占總收入的70%以上，醫(yī)保支付總費(fèi)用控制得越低越好嗎？否。從制度可持續(xù)的角度講，合理控費(fèi)是必需的，但很多實(shí)行了醫(yī)保付費(fèi)總額控制的地區(qū)甚至出現(xiàn)了過(guò)度節(jié)約導(dǎo)致連必要的醫(yī)療服務(wù)和開(kāi)支都節(jié)省的情形，患者不滿意，醫(yī)生也不滿意。該控的才控，找準(zhǔn)虛高支出，控到合理水平，給予醫(yī)院二次議價(jià)的空間（結(jié)余真正留用醫(yī)院，可用于醫(yī)務(wù)人員收入分配、調(diào)動(dòng)積極性），才是各方都接受和自愿合作的做法。

（四）報(bào)銷比例需考慮一定水平的共擔(dān)

共付模式是為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)，使基金受控。如果沒(méi)有一定比例的個(gè)人繳費(fèi)和個(gè)人自付，醫(yī)療需求、醫(yī)保基金及醫(yī)療資源的使用將沒(méi)有節(jié)制，無(wú)論患者還是醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)乃至醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈上的所有環(huán)節(jié)，都失去了合理控費(fèi)的動(dòng)力。從提高全社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出效率和保證全民醫(yī)保水平的角度，一定比例的繳費(fèi)和自付是必需的?；颊吆歪t(yī)院要有分擔(dān)，醫(yī)院和醫(yī)保要有分擔(dān)，才對(duì)消費(fèi)行為有經(jīng)濟(jì)制約。報(bào)銷比例不是越高越有效，35%左右的患者自費(fèi)率是合適的。當(dāng)然，我們還有醫(yī)療救助對(duì)貧困患者托底。

（五）價(jià)格談判誰(shuí)說(shuō)了算？

專業(yè)人士說(shuō)了算。目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判更多時(shí)候缺乏依據(jù)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和總額指標(biāo)制定尚未做到科學(xué)精準(zhǔn)。打一針到底值多少錢，不應(yīng)該是管醫(yī)保的人說(shuō)了算，而是第三方專家說(shuō)了算、大數(shù)據(jù)說(shuō)了算、國(guó)際同行標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)了算。醫(yī)療行業(yè)十分專業(yè)，醫(yī)保部門不可能既做經(jīng)濟(jì)測(cè)算又懂醫(yī)療技術(shù)，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，基于專家團(tuán)隊(duì)和DRGs等大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，來(lái)與醫(yī)院和藥企平等協(xié)商付費(fèi)水平，才能讓各方都接受。只有高質(zhì)量的服務(wù)和合理的服務(wù)費(fèi)用才是有效的服務(wù)體系，既砍掉虛高的部分，又給予合理的成本補(bǔ)償，第三方專家組能夠兼顧供需雙方的合理利益。

（六）利益機(jī)制設(shè)計(jì)要以患者為中心

醫(yī)保支付方式改革是最直接體現(xiàn)醫(yī)保效益目標(biāo)的行為。隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的不斷提升，醫(yī)保付費(fèi)總額控制由單個(gè)醫(yī)院擴(kuò)大到區(qū)域，但醫(yī)保的關(guān)注點(diǎn)始終還是醫(yī)院的總體收入結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)利益權(quán)衡后提供的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)單個(gè)患者而言，獲得的實(shí)際保障效果是有差別的。醫(yī)保重塑利益機(jī)制，要向每個(gè)個(gè)體的健康關(guān)注轉(zhuǎn)變，從控制醫(yī)院醫(yī)保收入擴(kuò)展為患者醫(yī)療支出。醫(yī)保資金的使用效率應(yīng)表征為區(qū)域內(nèi)患者整體健康投入產(chǎn)出比，即區(qū)域內(nèi)的人少生病、能治好、少花錢。利用效益目標(biāo)導(dǎo)向調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，自發(fā)提供預(yù)防、治療、康復(fù)全鏈服務(wù)并在服務(wù)鏈上進(jìn)行資源的有效配置。

結(jié)語(yǔ)

當(dāng)醫(yī)療遇上經(jīng)濟(jì)學(xué)，一切就開(kāi)始變得有趣。但無(wú)論如何博弈，所有參與部門和利益相關(guān)方的終極目標(biāo)都應(yīng)只有一個(gè)，就是患者健康。中國(guó)的醫(yī)保政策制定者們，已經(jīng)越來(lái)越注重購(gòu)買服務(wù)的價(jià)值和含金量，以及如何讓各方都有獲得感，連WHO都說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)改為全世界醫(yī)改做出了偉大貢獻(xiàn)。在這條路上，各地改革都還有很長(zhǎng)的路要走，尤其是在具體實(shí)踐中，我們需要堅(jiān)持醫(yī)保的高效率與高效益運(yùn)行。

[責(zé)任編輯 興 華]